第十四章 急性疼痛課件

第十四章急性疼痛《急診醫(yī)學(xué)》第十四章急性疼痛

第一節(jié)急性頭痛

第十四章急性疼痛

第十四章急性疼痛主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

蛛網(wǎng)膜下腔出血2

高血壓危象3第十四章急性疼痛

一、概述概述診斷與鑒別診斷常見病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則常見頭痛處理

臨床特點

治療第十四章急性疼痛頭痛的常見病因

第十四章急性疼痛頭痛的常見病因

第十四章急性疼痛發(fā)病機(jī)制牽引性頭痛

血管性頭痛

緊張性頭痛

神經(jīng)炎性頭痛

腦膜刺激性頭痛

頭痛牽涉性頭痛

第十四章急性疼痛臨床表現(xiàn)—癥狀

起病方式

誘發(fā)和緩解因素

伴隨癥狀

程度與性質(zhì)出現(xiàn)與持續(xù)時間部位

癥狀

第十四章急性疼痛臨床表現(xiàn)—體征頭痛體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查第十四章急性疼痛CT檢查顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血第十四章急性疼痛診斷與鑒別診斷第十四章急性疼痛診斷與鑒別診斷第十四章急性疼痛治療治療原則對癥處理治療原發(fā)病

常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經(jīng)炎頭痛Text頭痛診治流程圖

第十四章急性疼痛（一）

病因（二）

病理生理機(jī)制（三）

臨床表現(xiàn)（四）

診斷與鑒別診斷二、蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）

治療第十四章急性疼痛病因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥第十四章急性疼痛病理生理機(jī)制出血的部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣

腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30％

病理生理機(jī)制

再出血的發(fā)生率約為11%第十四章急性疼痛主要臨床表現(xiàn)

發(fā)性劇烈頭痛1

嘔吐2

意識障礙3

腦膜刺激征4

血性腦脊液5第十四章急性疼痛診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病特點發(fā)病誘因輔助檢查1）腦脊液檢查2）腦血管造影3）頭顱腦CT4）磁共振成像5）眼底檢查

第十四章急性疼痛絕對臥床休息止血適當(dāng)降低血壓降低顱內(nèi)壓

外科治療腦血管痙攣防治腦積水防治治療搶救流程第十四章急性疼痛繼發(fā)腦出血或腦梗死腦出血

癲癇性頭痛腦膜炎偏頭痛高血壓腦病鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血第十四章急性疼痛（一）病理生理機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷依據(jù)（四）

治療三、高血壓危象第十四章急性疼痛病理生理機(jī)制

高血壓病

小動脈病變

腎損害

微血管內(nèi)凝血妊娠高血壓綜合征病理生理第十四章急性疼痛血壓突然升高升高幅度較大病程進(jìn)展急劇交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮靶器官急性損害臨床表現(xiàn)第十四章急性疼痛概念高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張壓＞130mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥第十四章急性疼痛診斷依據(jù)病史高血壓病史血壓靶器官損害血壓急劇升高心功能不全，高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血第十四章急性疼痛治療

降壓1

保護(hù)心、腦重要器官2

原發(fā)病的治療3

過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程第十四章急性疼痛第二節(jié)急性胸痛第十四章急性疼痛第十四章急性疼痛（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性食道破裂主要教學(xué)內(nèi)容第十四章急性疼痛一、概述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理第十四章急性疼痛胸痛的主要原因1.胸壁疾病。如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤等。2.胸、肺疾病。如肺栓塞、張力性氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等。3.心血管疾病。如急性心肌梗死、主動脈夾層、心臟壓塞、肥厚性心肌病等。4.縱隔疾病。如縱隔炎、縱隔腫瘤。5.食道疾病。如食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌等。第十四章急性疼痛胸痛的鑒別診斷

器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣第十四章急性疼痛病理生理機(jī)制急診處理臨床特點及危險分層二、急性冠脈綜合征第十四章急性疼痛急性冠脈綜合征（ACS）ACS是由于冠狀動脈粥樣斑塊表面纖維帽出現(xiàn)糜爛或破裂后，血小板黏附和聚積在破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進(jìn)而激活了凝血系統(tǒng)。根據(jù)冠狀動脈堵塞程度的不同，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）的一組臨床綜合征。在大多數(shù)成人中，ACS是心臟猝死的主要原因。第十四章急性疼痛急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機(jī)制第十四章急性疼痛臨床特點臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變第十四章急性疼痛相關(guān)冠狀動脈致梗死部位的ECG特征

梗死部位相關(guān)冠狀動脈相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)前壁左冠狀動脈前降支V1～V4前間隔V1、V2前壁+側(cè)壁左冠狀動脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7~V9側(cè)壁左冠狀動脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL第十四章急性疼痛心肌標(biāo)志物變化的特點

心肌標(biāo)志物開始升高時間達(dá)峰值時間持續(xù)時間CK-MB3～12h18～24h36～48h肌鈣蛋白T/I3～12h18～24h10～24d第十四章急性疼痛診斷及危險分層STEMINSTEMIUA

心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)

①胸痛持續(xù)＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌標(biāo)志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測意義更大第十四章急性疼痛心電圖及缺血性胸痛患者危險程度

高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置＜1mm前壁導(dǎo)聯(lián)T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立正常心電圖導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm第十四章急性疼痛可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死的危險性

高危組中危組低危組胸痛＞20分鐘，休息不緩解與缺血有關(guān)的肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段＞1mm肌鈣蛋白T、I胸痛＞20分鐘，已緩解中度可能的冠心病靜息心絞痛＞20分鐘一個危險因素，但非糖尿病年齡＞65歲心絞痛和T波動態(tài)改變病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＜1mm胸痛的頻率、時間程度增加活動耐量降低2周至2個月內(nèi)新發(fā)心絞痛心電圖無改變第十四章急性疼痛急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程第十四章急性疼痛溶栓禁忌證溶栓明確3個月內(nèi)顱內(nèi)出血史活動性出血或有出血因素嚴(yán)重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中第十四章急性疼痛（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點及診斷（三）

急診處理三、主動脈夾層第十四章急性疼痛病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈第十四章急性疼痛主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層第十四章急性疼痛體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA臨床特點及診斷第十四章急性疼痛急救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理第十四章急性疼痛四、自發(fā)性食道破裂（一）

病因（二）

臨床特點及診斷（三）

急診處理第十四章急性疼痛病因

自發(fā)性食道破裂顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)后腹內(nèi)壓驟升

食管病變第十四章急性疼痛急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛第十四章急性疼痛臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥

X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷第十四章急性疼痛第三節(jié)急性腹痛第十四章急性疼痛第十四章急性疼痛（1）

概述（2）

重癥急性腹痛的臨床特點（3）

急性腹痛的分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容第十四章急性疼痛一、概述

（一）發(fā)病機(jī)制

（二）臨床特點

（三）診斷思路

（四）急診處理第十四章急性疼痛發(fā)病機(jī)制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā)病機(jī)制第十四章急性疼痛腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨床特點第十四章急性疼痛診斷思路原發(fā)病變性質(zhì)確定急性腹膜炎鑒別腹痛第十四章急性疼痛急診處理

檢查生命體征1

對癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時剖腹探查4急性腹痛的處理流程第十四章急性疼痛二、重癥急性腹痛的臨床特點臨床特點精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則①積極抗休克②緊急剖腹手術(shù)控制出血

急性腹痛伴失血性休克第十四章急性疼痛二、重癥急性腹痛的臨床特點

臨床特點①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等③白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞

治療原則①靜脈補(bǔ)液②抗生素經(jīng)驗性初始治療③物理降溫④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克第十四章急性疼痛二、重癥急性腹痛的臨床特點繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點治療原則①腹痛②惡心、嘔吐、食欲不振等③腹膜刺激征④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，常可以判斷出病因①動態(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管②補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素③積極處理原發(fā)病灶，及時手術(shù)處理第十四章急性疼痛三、急性腹痛的分類及診治炎癥性腹痛臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛缺血性腹痛損傷性腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹