連續(xù)性血液凈化的管理

連續(xù)性血液凈化的管理

定義血液凈化是指通過體外循環(huán)的方法去除血液中的致病因子，清除體內(nèi)蓄積過多的水分，補充機體需要物質(zhì)的現(xiàn)代治療方法。目的清除過多水分和毒素維持酸堿平衡為用藥和營養(yǎng)創(chuàng)造條件避免MODS的發(fā)生內(nèi)容連續(xù)性血液凈化的基本設備連續(xù)性血液凈化液體的配置和管理連續(xù)性血液凈化的臨床監(jiān)測與護理

現(xiàn)代CBP系統(tǒng)的組成血泵管道連接濾器安全檢測裝置:空氣捕獲器容量控制系統(tǒng)其他監(jiān)控系統(tǒng):TMP等阻力參數(shù)監(jiān)測

血泵的要求泵速精確(有刻度顯示和液晶顯示)泵的耐久性泵管的材料須經(jīng)久耐用(硅膠)動態(tài)的流量監(jiān)測系統(tǒng)的應用

濾器的要求生物相容性好通透性高,超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性

空氣捕獲器

作用:是靜脈壓的測量點防止發(fā)生空氣栓和血栓缺點:易發(fā)生血液循環(huán)回路的凝血血氣界面血液停止區(qū)

容量控制系統(tǒng)的演變早期:每小時測量超濾量,數(shù)滴速，

用廣口瓶收集,定時測量計算,誤差大中期:用秤或輸液泵誤差率3－5％，受系統(tǒng)中的阻力和抽吸作用的影響，不能與血泵實現(xiàn)聯(lián)動后期：1、專用機器有精確的容量控制系統(tǒng)但不能與血泵聯(lián)動

2、自動反饋式容量控制系統(tǒng)以實際出入量為基礎自動調(diào)控血流量及超濾CBP機器的分類與簡介CBP機器最重要的部分為:

容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng)目前的CBP機器分為兩大類:

容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型

容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型早期應用單泵實施CBP治療本院早期應用的Gambro單泵優(yōu)點:裝置簡單,易操作;機動靈活,低消耗;故障率低,易排除.缺點:液體平衡不均勻,精確度低;無靜脈壓、TMP、空氣報警等安全監(jiān)測消耗人力資源.容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型PrismaACCURA優(yōu)點:自動化高;可多種治療模式,可同時前后稀釋;加溫裝置高效.缺點:專用管路,費用高.連續(xù)性血液凈化的基本設備連續(xù)性血液凈化液體的配置和管理連續(xù)性血液凈化的臨床監(jiān)測與護理液體配置中的注意點嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴格校對嚴格無菌操作嚴格識別各種液體,標簽清晰置換液無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異置換液電解質(zhì)原則上接近人體細胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分置換液配方NS3000mlNa143mmol/L5%GS1000mlCl116mmol/L10%氯化鈣10mlCa2.07mmol/L25%硫酸鎂3.2mlMg

1.56mmol/L5%NaHCO3

250ml

HCO3-39.4mmol/l

G

5.9g/L

置換液的輸入前稀釋后稀釋前稀釋(predilution)置換液輸入點在濾器前的動脈管路。優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況：

UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時。可以減少及預防血液濃縮而導致的濾器凝血;

病人紅細胞壓積大于40%;

出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。前稀釋法超濾液置換液后稀釋(postdilution)置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點是UFR有限，可能增加凝血危險。適用于所有無特殊需要的CRRT治療。后稀釋法超濾液置換液液體管理的原則CBP液體管理水平的分級(管理頻度與強度):一級水平:8-24小時為一時間單元(適用于治療變化小,患者血流動力學穩(wěn)定,能耐受暫時性容量波動)二級水平:每小時的液體平衡三級水平:以精確的血液動力學指標隨時指導液體平衡,如:CVP,PAWP,MAP,等液體平衡的目標液體平衡的目標:

指單位時間內(nèi)要求達到的液體平衡計劃;

可以分為:出超

“0”平衡入超液體平衡的方法三步法第一步:準確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量;第二步:準確記錄單位時間內(nèi)的液體平衡(可以利用ICU護理單每小時甚至更頻繁評估);第三步:準確設置置換液、超濾液的速度,并能夠及時糾正偏差.液體管理的并發(fā)癥液體平衡問題導致低容量或容量負荷過重;液體配制或使用錯誤導致電解質(zhì),酸堿失衡;配制與使用中液體污染導致感染;未加溫的置換液導致患者體溫過低或寒戰(zhàn).液體管理中的監(jiān)測置換液、其他靜滴液體應分別放置并明確標識定時監(jiān)測:電解質(zhì),酸堿平衡,血糖,代謝狀態(tài),抗凝指標連續(xù)性血液凈化的基本設備連續(xù)性血液凈化液體的配置和管理連續(xù)性血液凈化的臨床監(jiān)測與護理CBP機器的監(jiān)測CBP機器的壓力監(jiān)測:動脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機器安全性監(jiān)測:空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測其他:溫度監(jiān)測,漏電保護裝置CBP機器的壓力監(jiān)測

壓力監(jiān)測的方法：1、采用保護罩連接體外循環(huán)回路與機器壓力探測器，將回路的壓力傳導至探測器。2、管路的不同部位設置紐扣式裝置，可嵌入機器上的壓力探測器，紐扣式裝置為膜式結(jié)構(gòu)，順應性好，可很好地傳導壓力，且與管路是完整的連接。CBP機器的壓力監(jiān)測動脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生，通常為負壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關系，血流不足時負壓值增大，正常情況下大于-200mmHg,低于此值時需干預CBP機器的壓力監(jiān)測

濾器前壓（PBF）是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導致壓力大。PBF不僅是壓力指標，還是安全性監(jiān)測指標。各種原因?qū)е翽BF過度升高，易造成循環(huán)管路接頭處崩裂，失血及導致濾器破膜。

CBP機器的壓力監(jiān)測

靜脈壓（PV）血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標，通常為正值。CBP機器的壓力監(jiān)測

超濾液側(cè)壓（PF）又稱廢液壓。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負壓。CBP機器的壓力監(jiān)測

跨膜壓（TMP）為計算值，反映濾器要完成目前設定超濾率所須的壓力，為血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP過大，可能反映濾器凝血，也可能反映設定超濾率過大，超過濾器的性能。濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計算TMP的三要素：TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF

各部分名稱

左視圖

右視圖

顯示屏指示圖設定治療參數(shù)（Programming)

治療主菜單(MAINMENU)

改變肝素注射器容量

MORE菜單

常見報警的處理壓力報警平衡報警氣泡報警溫度報警漏血報警壓力報警檢查壓力傳感器的連接是否松動檢查管路是否有扭結(jié)或堵塞的現(xiàn)象。檢查過濾器的情況，是否已經(jīng)堵塞檢查超濾分數(shù)和超濾比率百分比檢查血流速，是否過高或過低檢查患者出入口管路的位置平衡報警檢查懸掛在稱重計上的袋子檢查管路是否存在有扭結(jié)或堵塞的現(xiàn)象檢查過濾器的情況，是否已經(jīng)堵塞檢查超濾分數(shù)和超濾比率百分比檢查泵的流速

氣泡報警

檢查管路里有沒有氣泡√檢查動脈和濾器√如果有氣泡別讓它進入患者體內(nèi)√打開靜脈夾√從管路中去除空氣√把管路放入靜脈夾√重新開始治療溫度報警檢查除氣壺是否安裝到位是否頻繁的平衡報警-排除平衡報警置換液是否提前加熱溫度過高室溫是否過高漏血報警檢查過濾器是否存在有漏血的情況檢查漏血壺液面未滿檢查漏血壺外表面有劃痕，轉(zhuǎn)動漏血壺患者濾出液顏色過重，有其它臟器問題

CBP的管理

確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變，如屈膝、屈髖扭頸、牽拉管子造成導管折疊、貼壁甚至脫落躁動病人適當鎮(zhèn)靜

CBP的管理

正確的肝素預沖、抗凝技術

先生理鹽水1000ml+肝素5000-20000U預沖，浸泡10-30分鐘，使肝素吸附在濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時3-15U/kg維持。使ACT在180-240秒。（正常ACT為120-150秒）。對有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法或無肝素法。低分子肝素一般6-8小時0.2ml由濾器前注人。

CBP的管理

正規(guī)熟練的操作

CBP的管理

合適的動、靜脈壺液平面有人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)失去功能有20%是與靜脈壺內(nèi)的血—氣接觸界面易形成血栓，且壺內(nèi)有小部分血液停滯有關，建議靜脈壺液面保持2/3水平

CBP的管理

及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆

觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻

濾器纖維顏色有無變深管路內(nèi)有無血液分層靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬液面有無泡沫

跨膜壓