膳食營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查問(wèn)卷

膳食營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查問(wèn)卷姓名：________

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第一部分：飲食習(xí)慣調(diào)查一、你是否吃早餐？1.天天吃2.有時(shí)吃3.很少吃4.從來(lái)不吃二、您的早餐通常在哪里吃？1.家里2.單位3.路邊小攤4.基本不吃三、您早餐通常吃什么？1.粥、面餅、包子、奶、雞蛋2.餅干、面包、含乳飲料3.方便面、速食品4.油炸類四、您吃午餐的主要方式是？1.回家吃2.單位食堂或餐館點(diǎn)菜3.帶飯4.快餐五、您吃晚餐的方式是？1.回家吃2.餐館吃3.快餐4.只吃水果、蔬菜六、您有吃夜宵的習(xí)慣嗎？1.基本不吃2.很少吃3.有時(shí)吃4.天天吃七、您喜歡吃哪些零食？1.堅(jiān)果類2.餅干、點(diǎn)心類3.肉干、魚(yú)干4.果脯類、膨化食品等八、您每天在什么時(shí)候吃零食？1.在兩餐之間2.不限時(shí)3.就餐時(shí)4.看電視時(shí)吃九、您的飲食口味傾向于？1.清淡2.偏甜3.偏咸4.偏油膩十、您的主食結(jié)構(gòu)是？1.大米白面為主，少量粗糧薯類2.大米白面、粗糧、薯類三者基本等量3.粗糧、薯類為主，少量大米白面4.只吃大米白面，基本不吃粗糧、薯類十一、您平均每天主食能吃多少？（一個(gè)饅頭約合2兩，一碗米飯約合2兩）1.5-8兩2.8-10兩3.2-4兩4.2兩以下十二、您吃粗糧食品（玉米、小米、高粱、燕麥、蕎麥）的次數(shù)？1.天天吃2.每周三次以上3.每周兩次以下4.基本不吃十三、您每天的粗糧攝入量是多少？1.1-2兩2.2-4兩3.1兩以下4.從來(lái)不吃十四、您吃豆制品（豆?jié){、豆腐、豆芽、豆干、素什錦等）的情況？1.天天吃2.每周三次以上3.每周兩次以下4.基本不吃十五、您每天豆類制品的平均攝入量是？1.每天保證30-50克2.每天10-20克3.每天10克以下4.不吃十六、您奶類及奶制品（鮮奶、純奶、酸奶、含乳飲料、奶粉、奶酪）的攝入情況是？1.天天吃2.每周三次以上3.每周兩次以下4.基本不喝十七、您每天奶類及奶制品的攝入量是？1.每天保證300克2.每天100-200克3.每天100克以下4.不吃十八、您經(jīng)常吃雞蛋嗎？1.天天吃2.每周3次以上3.每周2次以下4.基本不吃十九、您常吃雞蛋的哪部分？1.整蛋吃2.去蛋黃、只吃蛋白3.去蛋白、只吃蛋黃4.基本不吃二十、您經(jīng)常吃動(dòng)物性食物（豬肉、牛肉、羊肉）嗎？1.天天吃2.每周三次以上3.每周兩次以下4.基本不吃二十一、您是素食主義者嗎？1.不是，每天都吃些瘦肉和魚(yú)類2.不是，但每天都有相應(yīng)的蛋奶的攝入3.不是，喜歡吃肉，尤其肥肉4.是，完全素食二十二、您吃動(dòng)物肝臟（肝、腎、胃、腸）的情況？1.基本不吃2.每月3次以下3.每周3次以上4.基本上天天吃二十三、您吃肥肉或葷油的情況？1.基本不吃2.每周三次以下3.每周三次以上4.天天吃二十四、您吃魚(yú)、蝦、蟹等水產(chǎn)品的情況？1.天天吃2.每周三次以上3.每周三次以下4.基本不吃二十五、您常吃深海中的魚(yú)類（如金槍魚(yú)、黃花魚(yú)等）嗎？1.經(jīng)常吃，每周4-5次2.每周2-3次3.很少吃4.不吃二十六、您每天新鮮蔬菜的食用量是多少？1.300克以上2.200-300克3.100-200克4.100克以下二十七、您喜歡吃黃、紅、紫等深色的蔬菜嗎？如胡蘿卜、辣椒、西紅柿等。1.經(jīng)常吃2.每周2-3次3.很少吃4.不吃二十八、您每天新鮮水果的食用量是多少？1.200克2.100-200克3.100克以下4.不吃二十九、您每天吃水果的時(shí)間？1.兩餐之間2.餐后即吃3.餐前吃4.很少吃或不吃三十、您每天喝水量大約是多少？1.1000-1500毫升2.500-1000毫升3.1500毫升以上4.500毫升以下三十一、您的長(zhǎng)期飲用水是哪一種？1.礦泉水2.自來(lái)水（白開(kāi)水）3.茶水4.純凈水三十二、您飲用水的的習(xí)慣是？1.在早上剛起床，空腹的情況下就飲用一杯溫開(kāi)水，而且上下午都均勻飲水。2.沒(méi)有早上剛起床就飲水的習(xí)慣，但上下午都飲水。3.飲水沒(méi)有規(guī)律。4.只有感到口渴的時(shí)候，才飲水。三十三、您常喝的飲料是哪一種？1.純果汁2.無(wú)碳酸含糖飲料3.咖啡4.碳酸飲料三十四、你有喝湯或者喝粥的習(xí)慣嗎？1.餐餐都喝2.每天一次3.每周三次以上4.每周兩次以下三十五、您通常喝湯或粥的時(shí)間？1.飯前喝2.邊吃飯邊喝3.很少喝4.飯后喝三十六、您有注意每日食鹽的用量嗎？用量是多少？1.有，3-6克2.有，3克以下3.沒(méi)有，隨口味添加4.有，10克以上三十七、您有注意每日烹調(diào)油的用量嗎？用量是多少？1.有，25-30克2.有，25克以下3.有，30克以上4.沒(méi)有，隨口味添加三十八、您家的常用油是？1.色拉油、調(diào)和油2.不固定3.菜籽油、大豆油等植物油為主4.豬油或牛油等動(dòng)物油為主三十九、您家做菜常用的烹飪方式是？1.涼拌、清蒸2.快炒3.煮、燉、燜4.油炸四十、您有食用腌制或油炸食品的習(xí)慣嗎？1.沒(méi)有，從不吃腌制或油炸食品2.偶爾吃腌制或油炸食品3.經(jīng)常吃腌制或油炸食品4.幾乎天天吃第二部分：行為習(xí)慣調(diào)查一、您是煙民嗎？1.不是，從不抽煙2.是，每天抽煙1包以下3.是，每天抽煙1-2包4.是，每天抽煙2包以上二、您經(jīng)常醉酒嗎？1.基本不喝，喝時(shí)也是少量2.偶爾喝酒，不會(huì)醉酒3.經(jīng)常喝酒，偶爾醉酒4.經(jīng)常喝的酩酊大醉。三、您平均每周參加體育活動(dòng)的時(shí)間為？1.天天參加2.每周3次以上3.每周3次以下4.基本沒(méi)有體育活動(dòng)四、您每天上下班使用的交通工具？1.步行、自行車2.公共交通工具3.不固定4.私家車五、您經(jīng)常處在高度緊張的工作壓力狀態(tài)嗎？1.不處于緊張工作壓力下2.偶爾會(huì)有壓力3.經(jīng)常處于緊張、壓力狀態(tài)4.天天處在高度緊張、壓力狀態(tài)六、您每天工作時(shí)間平均為？1.6-8小時(shí)2.8-12小時(shí)3.6小時(shí)以下4.12小時(shí)以上七、您每天的睡眠時(shí)間為？1.6-8小時(shí)2.8小時(shí)以上3.4-6小時(shí)4.4小時(shí)以下八、您經(jīng)常外出應(yīng)酬嗎？1.偶爾外出應(yīng)酬2.從不外出應(yīng)酬3.經(jīng)常外出應(yīng)酬4.天天外出應(yīng)酬九、您一日三餐按時(shí)進(jìn)餐嗎？1.按時(shí)2.基本按時(shí)3.很難按時(shí)4.不按時(shí)十、您每年做幾次常規(guī)體檢？1.每年兩次2.每年一次3.兩年一次4.基本不做以上每題有四個(gè)答案，選擇1得1分、選擇2得2分、選擇3得3分、選擇4得四分。將第一部分飲食情況與第二部分行為習(xí)慣二項(xiàng)分值相加，根據(jù)最終分值找到對(duì)應(yīng)的飲食習(xí)慣評(píng)估。第一、二項(xiàng)合計(jì)總分?jǐn)?shù)：://.251com.cn得分50-70：A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——黃金級(jí)祝賀你！能達(dá)到這個(gè)級(jí)別的人并不多，說(shuō)明您非常了解如何健康地安排飲食，有良好的飲食健康意識(shí)和生活習(xí)慣，有高水準(zhǔn)的飲食安全與營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)。得分70-100：B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——白銀級(jí)您有一定的飲食安全與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，有較好的健康飲食和行為習(xí)慣。您的健康飲食和行為習(xí)慣還有提升的地方，以便減少一些常見(jiàn)疾病的發(fā)生，使生活達(dá)到有序化。得分100-150分：C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——青銅級(jí)您的飲食和行為習(xí)慣很不合理，已經(jīng)處在亞健康狀態(tài)，如再不及時(shí)調(diào)整自己的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，某些潛在的威脅與疾病會(huì)有機(jī)可乘，所以您需要關(guān)注飲食健康方面的信息，以獲取更多的食品安全與營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)，提高健康意識(shí)，注重改變調(diào)整健康飲食方式和生活習(xí)慣。您的機(jī)體可能已經(jīng)存在一些常見(jiàn)疾病的危險(xiǎn)因素，生活質(zhì)量有所下降。得分150-200