基層醫(yī)療糖尿病病歷模板

PAGEPAGE1基層醫(yī)療糖尿病病歷模板一、病歷首頁1.患者基本信息（1）姓名：__________（2）性別：男/女（3）年齡：____歲（4）出生日期：____年____月____日（5）民族：_______（6）婚姻狀況：已婚/未婚/離異/喪偶（7）職業(yè)：_______（8）工作單位：_______（9）住質：_______（10）聯(lián)系方式：_______（11）就診日期：____年____月____日2.主訴患者因“多飲、多尿、體重減輕”等癥狀就診。3.現(xiàn)病史患者于____年前開始出現(xiàn)多飲、多尿、體重減輕等癥狀，伴乏力、視力模糊。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“糖尿病”，給予口服降糖藥物治療，但癥狀控制不佳。為進一步診治，就診于我院。4.既往史（1）高血壓：有/無（2）冠心?。河?無（3）腦梗塞：有/無（4）慢性阻塞性肺疾?。河?無（5）慢性腎?。河?無（6）慢性肝?。河?無（7）結核?。河?無（8）其他：_______5.個人史（1）吸煙：有/無，____年，____支/天（2）飲酒：有/無，____年，____兩/天（3）藥物過敏史：有/無，_______（4）手術史：有/無，_______6.家族史（1）糖尿病：有/無（2）高血壓：有/無（3）冠心?。河?無（4）腦梗塞：有/無（5）慢性阻塞性肺疾?。河?無（6）慢性腎病：有/無（7）慢性肝?。河?無（8）結核?。河?無（9）其他：_______二、體格檢查1.體溫：____℃2.脈搏：____次/分3.呼吸：____次/分4.血壓：____/____mmHg5.身高：____cm6.體重：____kg7.體質指數(shù)（BMI）：____kg/m28.頭頸部檢查：無異常/異常（具體描述）9.胸部檢查：無異常/異常（具體描述）10.腹部檢查：無異常/異常（具體描述）11.四肢檢查：無異常/異常（具體描述）12.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無異常/異常（具體描述）13.眼底檢查：無異常/異常（具體描述）14.足部檢查：無異常/異常（具體描述）三、輔助檢查1.血糖：空腹血糖：____mmol/L，餐后2小時血糖：____mmol/L2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：____%3.血脂：總膽固醇：____mmol/L，甘油三酯：____mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：____mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：____mmol/L4.腎功能：血清肌酐：____μmol/L，尿素氮：____mmol/L，尿酸：____μmol/L5.肝功能：谷丙轉氨酶：____U/L，谷草轉氨酶：____U/L，總膽紅素：____μmol/L，直接膽紅素：____μmol/L6.尿常規(guī)：尿糖：______，尿蛋白：______7.心電圖：正常/異常（具體描述）8.眼底檢查：正常/異常（具體描述）9.足部檢查：正常/異常（具體描述）四、診斷1.糖尿?。?型/2型2.并發(fā)癥：無/有（具體描述）五、治療方案1.藥物治療：口服降糖藥物/胰島素（具體藥物名稱、劑量、用法）2.飲食治療：控制總熱量，合理搭配膳食，低鹽、低脂、低糖飲食3.運動治療：適當進行有氧運動，如散步、慢跑、游泳等4.健康教育：加強糖尿病知識普及，提高患者自我管理能力5.定期隨訪：監(jiān)測血糖、血壓、血脂等指標，調整治療方案六、轉診建議1.轉診指征：出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足等2.轉診醫(yī)院：具備相應診療能力的二級及以上醫(yī)院3.轉診科室：內分泌科/糖尿病科4.轉診注意事項：攜帶病歷資料，提前預約掛號，告知患者轉診原因及目的七、隨訪記錄1.隨訪日期：在基層醫(yī)療糖尿病病歷模板中，需要重點關注的細節(jié)是治療方案。治療方案直接關系到患者的病情控制和預后，因此在病歷中應當詳細記錄，以便于醫(yī)護人員和患者本人進行有效的疾病管理和治療。治療方案詳細補充和說明1.藥物治療：口服降糖藥物：包括磺脲類、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等。這些藥物的作用機制不同，有的促進胰島素分泌，有的減少肝臟糖原的輸出，有的延緩腸道對糖的吸收。選擇哪種藥物應根據(jù)患者的具體情況（如體重、肝腎功能、是否懷孕等）和醫(yī)生的判斷。需要詳細記錄藥物的名稱、劑量、用藥時間和可能的副作用。胰島素：對于1型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者，胰島素治療是必要的。胰島素的種類繁多，包括速效、短效、中效、長效和預混胰島素等。使用胰島素的患者需要學會自行注射或使用胰島素泵，并嚴格按照醫(yī)囑調整劑量。病歷中應記錄使用的胰島素類型、劑量、注射時間及任何調整的指示。2.飲食治療：控制總熱量：根據(jù)患者的體重、年齡、性別和活動量制定個性化的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡的同時，控制每日攝入的總熱量。合理搭配膳食：確保膳食中包含足夠的蛋白質、脂肪、碳水化合物以及維生素和礦物質。推薦高纖維食物，如全谷物、蔬菜和水果，限制加工食品和高糖食物的攝入。低鹽、低脂、低糖飲食：減少食鹽攝入有助于控制血壓，低脂飲食有助于降低心血管疾病風險，低糖飲食則是直接針對血糖控制。3.運動治療：適當進行有氧運動：如快走、慢跑、游泳、騎自行車等。運動可以改善胰島素敏感性，有助于降低血糖和體重。建議每周至少進行150分鐘的中等強度運動，或75分鐘的高強度運動。避免空腹運動：以防低血糖的發(fā)生，建議患者在飯后進行運動，并隨身攜帶糖果或含糖飲料以備不時之需。4.健康教育：加強糖尿病知識普及：通過講座、手冊、視頻等方式，教育患者了解糖尿病的基本知識，包括病因、癥狀、并發(fā)癥、自我監(jiān)測等。提高患者自我管理能力：指導患者如何進行血糖監(jiān)測、如何正確注射胰島素、如何識別和處理低血糖等緊急情況。5.定期隨訪：監(jiān)測血糖、血壓、血脂等指標：定期檢查血糖水平，以及血壓和血脂等心血管風險因素，以便及時調整治療方案。調整治療方案：根據(jù)患者的血糖控制情況、體重變化、并發(fā)癥風險等因素，適時調整藥物劑量、飲食計劃和運動建議。在病歷中，治療方案的記錄應當詳盡，包括具體的藥物名稱、劑量、用藥時間、飲食計劃的關鍵點、運動建議的類型和頻率、健康教育的內容以及隨訪計劃。這些信息對于患者長期的管理至關重要，也是醫(yī)護人員進行有效治療和干預的基礎。在詳細補充和說明治療方案時，還需要考慮以下幾個方面：并發(fā)癥的預防和治療：預防措施：對于糖尿病患者，預防并發(fā)癥的發(fā)生是治療方案的重要組成部分。這包括定期進行眼科檢查、足部檢查、腎功能和心血管風險評估。治療策略：對于已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等，需要制定針對性的治療計劃。這可能包括藥物治療、手術治療、生活方式調整等。心理支持和教育：心理支持：糖尿病患者可能會因為疾病帶來的長期管理壓力而感到焦慮或抑郁。提供心理咨詢和支持，幫助患者建立積極的心態(tài)，對于提高治療依從性和生活質量至關重要。持續(xù)教育：糖尿病教育不應是一次性的，而應該是持續(xù)和更新的。隨著治療方法和新藥的不斷發(fā)展，患者需要了解最新的治療信息和管理技巧?；颊咦晕夜芾恚貉潜O(jiān)測：教會患者如何使用血糖儀進行自我監(jiān)測，并記錄血糖數(shù)據(jù)。定期回顧這些數(shù)據(jù)，以評估治療效果和調整治療方案。胰島素注射技術：對于使用胰島素的患者，醫(yī)護人員應提供注射技術的培訓，確保患者能夠正確、無菌地進行注射。隨訪和評估：定期隨訪：設立定期的隨訪時間表，以監(jiān)測患者的血糖控制情況、藥物治療效果、并發(fā)癥風險以及生活方式的調整情況。治療效果評估：通過血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等指標的監(jiān)測，評估治療效果，并根據(jù)評估結果調整治療方案。社區(qū)支持和資源利用：社區(qū)資源：利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心、糖尿病協(xié)會等資源，為患者提供更多的支持和服務。同伴支持：鼓勵患者參與糖尿病支持小組，與病友交流經(jīng)驗，相互學習，提高疾病管理能力。緊急情