肩手綜合征康復治療進展

肩手綜合征的康復治療提綱1、概述2、發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)及分期4、診斷5、治療6.預防概述肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又稱反射性交感神經性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以患側上肢疼痛、患手腫脹和皮膚改變、肩關節(jié)半脫位及關節(jié)活動范圍受限為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者偏癱肢體的康復。概述常發(fā)生在發(fā)病后1~3個月，發(fā)生率為12.5%~70%，如不及時治療，將導致患者肩、手和指的永久性畸形，最終導致患手運動功能永遠喪失。SHS是腦卒中的第三大并發(fā)癥，僅次于跌倒、精神錯亂，是影響偏癱患者上肢功能恢復的主要原因。概述

SHS僅有20%的病人能夠完全恢復以前的活動。如不予適當治療，將導致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復治療是腦卒中治療過程中的關鍵之一。病因腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機制與病因尚未明確。發(fā)病機制交感神經受刺激學說：認為腦血管病是急劇性病變，刺激了頸交感神經系統(tǒng)，強化了從病變到頸髓的向心性沖動，在脊髓頸段后角內形成病理反射環(huán)路，導致SHS。發(fā)病機制“肩－手泵”受損：腦卒中后繼發(fā)的肩痛可使上肢運動功能顯著減少，造成上肢血液回流機制嚴重受損，引起水腫。水腫在手背部疏松組織表現(xiàn)最為明顯，因此造成運動功能的進一步受限。發(fā)病機制偏癱側肢體反復損傷機制：a.腕關節(jié)異常屈曲；b.對關節(jié)過度牽拉；c.輸液滾針；d.患肢意外損傷注：妨礙靜脈循環(huán)的腕關節(jié)屈曲機制是癱瘓患者出現(xiàn)SHS的最基本原因，目前大部分學者傾向于這種觀點。體位擺放不當輸液滲漏至組織腕關節(jié)異常屈曲肩關節(jié)過度牽拉意外損傷發(fā)病機制潛在其他因素：伴發(fā)關節(jié)退行性變、肩關節(jié)微小損傷、長期不運動造成的廢用性萎縮，造成血管神經反射異常。發(fā)病機制總之，SHS是由多種因素共同作用導致的結果。其中，交感神經系統(tǒng)失調、偏癱后繼發(fā)性損傷可能是肩手綜合征形成的關鍵因素。肩手綜合征臨床表現(xiàn)肩痛手腫活動受限（五）肩手綜合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎縮期Ⅲ期急性期進行性營養(yǎng)不良期臨床表現(xiàn)第Ⅰ期（早期）:由于交感反射性營養(yǎng)不良或反射性神經血管性營養(yǎng)不良導致。臨床表現(xiàn)（I期）第I期（早期）：患者出現(xiàn)肩痛并活動受限，同側手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運動性反應，有時出現(xiàn)肩手自發(fā)痛等癥狀。手指呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個月，治愈或進入Ⅱ期。臨床表現(xiàn)（II期）第Ⅱ期（進行性營養(yǎng)不良期）:是由于長期微循環(huán)障礙導致。臨床表現(xiàn)（II期）主要表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙減輕、腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮。臨床表現(xiàn)（III期）第Ⅲ期（末期或后遺癥期）:表現(xiàn)為手、肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關節(jié)活動受限、攣縮。手部的運動功能基本永久性喪失。診斷目前對腦卒中后SHS

尚無明確的診斷標準，也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗，現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎。需要進行徹底的病史采集、體格檢查和精神評定。診斷目前引用較多的是Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標準:①肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；②手和腕部水腫③手部血管舒縮功能改變④腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)觸痛

※上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHS,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的SHS。

相關輔助檢查：X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經性皮膚反應(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和紅外線遠距離熱成像。治

療

腦卒中后肩-手綜合征治療至今沒有特異的、統(tǒng)一的標準，唯一能達成共識的是早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前主要采用綜合性治療方法，包括各種物理康復治療、口服藥物治療、交感神經阻滯及交感神經切除術、封閉治療、中藥及針刺治療等。肩手綜合征的治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)，早治療（3個月內是最佳治療時期）治

療SHS治療目標：盡快減輕水腫，進而治療疼痛和僵硬。SHS治療提倡采用傳統(tǒng)的三原則:降溫、加壓、抬高，以減輕水腫。即體位擺放、壓迫性向心性纏繞、冷熱水交替、氣壓治療等現(xiàn)代康復治療方法。1、康復訓練良肢位擺放：

患側臥位：患側上肢伸直，肩胛帶前伸，避免受壓和后縮，前臂旋后，肘關節(jié)伸直，腕自然背伸，手指伸展，掌心向上。健側臥位：患肩充分前伸，肩關節(jié)前屈約90°，肘、腕、指各關節(jié)伸展，放在支撐物上。仰臥位：患側肩胛骨及上臂下方墊枕，使肩胛骨及肩關節(jié)充分前身，患側上肢輕微外展，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕自然背伸，手指伸展。坐位：患側上肢放于體前的擱板上，或予以枕頭支撐，保持肩胛骨前伸，防止患肢懸垂于體側?！魏误w位都應保證偏癱側腕關節(jié)處于背伸位，避免腕關節(jié)屈曲。1、康復訓練運動療法①被動運動：患側上肢肩、肘、腕、手各關節(jié)的適度活動度訓練。對于已經出現(xiàn)SHS并且關節(jié)活動明顯受限的患者，可進行關節(jié)松動術；肩胛骨被動運動。②主動運動：患者仰臥，上肢保持上舉，能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵作用。1、康復訓練向心性壓迫性纏繞法

通常是用直徑1~2mm的線繩由遠端向近端纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并做一個小環(huán)，然后快速有力地向近端纏繞至手指根部不能纏繞為止，纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。每個手指都纏繞一遍，最后纏手掌。向心性壓迫性纏繞法

2、物理因子療法冰水療法

冰與水按2：1混合后放在容器內,將患者的手浸泡3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，治療師的手一同浸入，以確定浸泡的耐受時間。注：把握好浸泡耐受時間。2、物理因子療法

經皮神經電刺激、光療、超聲波療法、溫熱磁場治療、電反饋治療、氣壓治療以及早期使用矯形器等等，都具有良好的治療效果。3、神經阻滯及手術療法交感神經封閉和切除被認為是目前治療SHS最有效的方法之一。交感神經阻滯方法包括星狀神經節(jié)阻滯和外周交感神經阻滯，常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的療效。經交感神經阻滯等非手術治療效果不佳者可以考慮交感神經切除術，包括藥物性切除（主要方法是用6%碳酸和50%乙醇，促使神經變性，中斷交感神經沖動）和手術切除。4、口服藥物治療①非甾體類抗炎藥物和類固醇激素②鈣通道拮抗劑③興奮性谷氨酸（NMDA）受體拮抗劑和γ-氨基丁酸（GABA）受體興奮劑④其他主要包括α-神經節(jié)阻滯劑、抗驚厥藥物、神經安定藥物、降鈣素等。5、肌內效貼肌內效貼是于20世紀70年代由日本整脊治療師Kenso

Kase博士發(fā)明的。其方法是通過模仿人體皮膚的性能，以達到消腫、鎮(zhèn)痛，強化放松肌肉、矯正關節(jié)動作等作用。6、鏡像療法鏡像神經元(mirrorneuron，MN)是指個體在執(zhí)行某一行為及觀察其他個體執(zhí)行同一行為時都發(fā)送沖動的神經元?；贛N理論的動作觀察，通過鏡像錯覺提供視覺反饋輸入影響人體中的MN系統(tǒng)，重塑病理狀態(tài)下已經形成的腦皮質模式，從而減輕患者的疼痛。7、祖國醫(yī)學（1）中藥

①口服中藥腦卒中后肩手綜合征的主要病機是氣滯津停，痰瘀互結，閉阻脈絡。中藥治療以祛風除濕、補肝益腎、疏經活絡、益氣活血方法為主。7.祖國醫(yī)學②中藥熏洗

中藥熏洗是將藥物直接作用于患部，因為熱能使皮膚腠理疏松，藥物能更加有效通過皮膚黏膜吸收，深入肌表腠理、臟腑，通過藥物和溫熱的雙重作用，達到活血化癖、調和氣血、通脈止痛的療效。并且避免了內服藥物對胃腸的刺激。7、祖國醫(yī)學（2）針刺治療

針刺能疏通經絡，調理氣血，從而減輕患肢水腫和疼痛，是治療肩手綜合征的重要方法之一。臨床常根據(jù)患者病情的需要，在毫針針刺的基礎上，靈活采用溫針、電針、火針、穴位注射等方法進行治療。