多發(fā)傷的早期外科臨床處理

多發(fā)傷的早期外科臨床處理張懷玉主任醫(yī)師教授2024/5/141

在現(xiàn)代社會，隨著工業(yè)、交通、農(nóng)業(yè)機械的發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷的發(fā)生率日漸增多。一些發(fā)達國家?guī)缀趺繒r每刻都有大量的創(chuàng)傷事故發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，美國每年交通事故有2175萬次，1000萬以上的致殘，15萬人死亡。2024/5/142

英國每年創(chuàng)傷高達950萬人次，200萬傷員需要住院治療，2.7-3萬人死亡。近年來我國發(fā)生的車禍顯著增加，據(jù)統(tǒng)計；2009年全國混合車道共發(fā)生交通事故238351起，死亡67759人次。275125受傷，直接經(jīng)濟損失9.1億元，全國萬車死亡率為3.6起。2024/5/143

在美國40歲以下人群中，創(chuàng)傷死亡占第一位，傷后立即死亡的占百分之五十；早期死亡的占百分之三十，后期者占百分之二十，其中百分之八死于感染和多臟器衰竭。

因此，嚴重創(chuàng)傷的救治已成為現(xiàn)代創(chuàng)傷外科中一個十分突出的問題。2024/5/144

多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加，而是一種對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴重且危及生命的一種損傷，多因嚴重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。

及時早期處理即便得當(dāng)，后期亦可發(fā)生心肺功能不全、呼吸窘迫綜合癥、再灌注損傷綜合癥、多器官衰竭綜合癥、重癥感染性休克等嚴重的合并癥。因此，有人將多發(fā)傷稱為外傷癥候群，亦有人建議將多發(fā)傷看作為一個獨立的臨床綜合癥。2024/5/145

多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重的損傷，即使這些損傷單獨存在，也屬于較嚴重者。2024/5/146一、多發(fā)傷的發(fā)生率、

致因及損傷部位2024/5/147

嚴重多發(fā)傷多由于車禍、爆炸傷、高處墜落傷等所致。

根據(jù)美國調(diào)查，在1000次汽車撞傷事故的1678例傷員中，多發(fā)傷占65%。

意大利在發(fā)生一次炸藥爆炸事故中，多發(fā)傷占72%。Scalea報道一組高

空墜落傷，凡從五層高樓墜下的傷員為全

部多發(fā)傷。2024/5/148

解放軍總醫(yī)院在嚴重創(chuàng)傷搶救中，統(tǒng)計嚴重多發(fā)傷占65%，其中66.4%為車禍所致。各部位創(chuàng)傷的發(fā)生率以頭部、四肢最多，其次為胸部。Heberes報告的407例中，四肢傷占90%，頭部傷為72%，胸部傷為53%，腹部傷為29%，骨盆骨折為26%，血管傷為10%，解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計，在3年來1300例的多發(fā)傷中，頭、胸、腹、泌尿系統(tǒng)、骨盆、四肢分別占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。2024/5/149二、多發(fā)傷的臨床特點

（一）對危重多發(fā)傷初步觀察

2024/5/1410

嚴重傷員到達醫(yī)院后，首診醫(yī)生首先應(yīng)注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。這些征象，可以立即提供傷員的全身情況及生命的致命傷及其部位，為應(yīng)該采取那些緊急搶救措施，提供重要依據(jù)。2024/5/1411（二）應(yīng)激反應(yīng)嚴重、傷情變化快、

死亡率高2024/5/1412。

嚴重多發(fā)傷都伴隨著一系列的復(fù)雜全身性應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷的嚴重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時情況的影響。由于互相影響，發(fā)生嚴重的生理紊亂及病理生理變化（見圖）。這些嚴重的紊亂，對于來診的傷員，?？赡茉趲追昼妰?nèi)決定生與死。2024/5/1413

多發(fā)傷的病理生理變化

損傷部位主要病理變化臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥

胸部心循環(huán)功能不全

腹部換氣不足肺ARDSDIC

骨盆肝肝功能不全

四肢出血性休克腎腎功能不全2024/5/1414Faist報告526例多發(fā)傷，到達醫(yī)院2h內(nèi)

死亡93例（18%），幾乎全部伴有嚴重顱腦

外傷。

解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計急診科死亡的嚴重多

發(fā)傷36例，來院1h死亡19例（52.8%），

2h內(nèi)死亡14例（38.9%），3h內(nèi)死亡3例（8.3%）。主要的致死原因是嚴重的顱腦

外傷、胸部外傷。2024/5/1415

有人報告，多發(fā)傷伴有頭部外傷的死亡率分別為77.1%和42%，二者有顯著的差異。受傷部位越多，死亡率越高。有人報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別是49.3%，58.3%，60.4%，及71.4%。胸、頭、腹部多發(fā)傷占84.4%，胸、頭、腹及四肢多發(fā)傷占87%。顱腦外傷合伴休克者死亡率可高達90%。2024/5/1416（三）傷勢重，休克發(fā)生率高2024/5/1417

嚴重多發(fā)傷損傷范圍廣、失血量大，休克發(fā)生率高。Litwin指出，每例嚴重多發(fā)傷，無論低血容量體征明顯與否，都有休克。一般報告休克總發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%。2024/5/1418

解放軍總醫(yī)院報告，嚴重多發(fā)傷的休克發(fā)生率66.7%，其中收縮壓在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。嚴重多發(fā)傷休克的另一特點是低血容量休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞，心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞所致）有時同時存在。在搶救時要注意觀察，并進行分析及心電圖監(jiān)測，確診后早期處理。2024/5/1419（四）嚴重低氧血癥2024/5/1420

嚴重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達90%。尤其是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時，PaO2可低至4.0~5.3kPa(30~40mmHg)嚴重水平。

Sinha報告11例腦外傷伴有其它部位外傷死亡的傷員，生前PaO2均在8.0kPa（60mmHg)以下。2024/5/1421

本院對15例以嚴重顱腦外傷及胸部外傷為主的多發(fā)傷進行早期血氣分析，PaO2均有明顯的下降4.6~6.1kPa（34.5~46mmHg)，臨床特點可分兩型：一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體不明顯，僅有煩燥不安的現(xiàn)象，如不注意低氧血癥，而給予止痛劑，傷員可能發(fā)生呼吸停止。必須提高警惕。2024/5/1422三、多發(fā)傷的急救2024/5/1423

嚴重多發(fā)傷搶救必須迅速、

準(zhǔn)確、有效。其程序和計劃

的內(nèi)容是VIPC！

2024/5/1424（一）V=Vcentilafion

要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。2024/5/1425在處理多發(fā)傷病人時，特別是頭、頸、胸部傷病人時，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先的地位，其處理原則如下：2024/5/14261.顱腦外傷昏迷：及時清除口腔血塊、嘔吐物，痰及分泌物，即刻作氣管內(nèi)插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸機進行機械通氣。2024/5/14272.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷；早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。2024/5/1428（二）I=Infusion

指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。2024/5/1429

多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足，微循環(huán)障礙。當(dāng)病人已出現(xiàn)明顯休克狀態(tài)時，預(yù)計失血量一般在1000~2000ml以上。因此，在搶救嚴重多發(fā)傷病人時，恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。Lucas主張，對多發(fā)傷并休克的病人一律在來診第一個15~30min內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml，以求傷情迅速好轉(zhuǎn)。2024/5/1430

解放軍總醫(yī)院對嚴重多發(fā)傷病人常規(guī)迅速在上肢及頸靜脈多個靜脈建立通道，于第一個30min內(nèi)推注平衡液1000~1500ml，中分子右旋糖酐500ml，如病人血壓仍不回升，再輸入非交叉配合的o型全血400~600ml。2024/5/1431

如休克體征仍不見好轉(zhuǎn)，在排除心源性休克的基礎(chǔ)上，使用抗休克褲，為進一步搶救贏得時間。在大量快速輸液的基礎(chǔ)上，給予碳酸氫鈉（最初每公斤體重1mmol/L），以糾正代謝性酸中毒，但要避免過量。2024/5/1432(三）P=Pulsation

指對心泵功能的監(jiān)測。2024/5/1433

多發(fā)傷病人的休克除低血容量外，亦要考慮到心源性休克，特別伴有胸部多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動脈氣栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同時存在。在嚴重多發(fā)傷搶救中要監(jiān)測心電圖及血液動力學(xué)的變化，如中心靜脈壓(CVP)和平均的動脈壓(MAP)。2024/5/1434

當(dāng)病人有休克體征，但靜脈怒張，中心靜脈壓升高，血壓又低，則為心源性休克。如果低血容量休克與心源性休克同時存在時，以上癥狀多在補充血容量后才明顯。對心源性休克應(yīng)查明原因，作針對性的治療。2024/5/1435（四）C=Controlbleeding

是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性的出血。2024/5/14361.明顯的外出血止血法：目前仍多用敷料加壓包扎止血法并抬高患肢，較易控制出血。很少采用止血帶止血。對下肢開放性骨折伴有活動性出血，嚴重骨盆骨折伴有盆腔大出血導(dǎo)致休克的病人，急救時最好使用抗休克褲，即能壓迫止血，固定骨折，又可提高血壓，改善病人全身的血液供應(yīng)。2024/5/14372.隱蔽性出血的止血法：此類出血的診斷往往比較困難。最易被首診外科醫(yī)師忽視的隱蔽性出血是骨折傷員，可能有大量血液丟失在軟組織間隙。有人統(tǒng)計，一側(cè)閉合性股骨骨折失血量約800~1200ml.一側(cè)脛骨骨折失血量約350~500ml。這樣的傷員，特別是年輕者，在急診時可以無休克體征，當(dāng)送入手術(shù)室施行骨折開放內(nèi)固定術(shù)或麻醉誘導(dǎo)后，可以發(fā)生血壓直線下降，頻臨休克狀態(tài)。2024/5/1438

因此，在處理多發(fā)性拌有骨折傷員時，務(wù)必想到各骨折區(qū)丟失到軟組織里的血液。如較嚴重的骨盆骨折，可以丟失2000~5000CM血液到骨盆間隙及腹膜后區(qū)。在大量快速輸血輸液的條件下，如傷員出現(xiàn)不能解釋的低血壓，既應(yīng)高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用簡易有較的診斷方法是作胸或腹腔穿刺或B型超聲波檢查，明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血。2024/5/1439(五)輸血問題

1、對危重患者，最容易，發(fā)生的錯誤是輸血量不足、速度不快和不及時。2、在緊急情況下，5分鐘內(nèi)快速輸入血液20Oml

較1小時內(nèi)慢慢輸入50Oml血液更為有效。3、中等程度以上的失血患者，要在5分鐘內(nèi)輸血200ml以上，半小時以內(nèi)輸入800～

100Oml以上的全血，才能較快地恢復(fù)有效血容量。4、為此，要建立2條以上的V通道，加壓輸血或

A輸血才能使血容最迅速恢復(fù)，并保證重要生命器官重新得到充足的血流灌注。2024/5/1440(六)抗休克褲的的應(yīng)用

抗休克褲對骨盆和下肢骨折患者在急診早期階段的應(yīng)用十分有效，它有三方面的作用。

1.加壓包扎止血。

2.對下肢和骨盆骨折起到制動作用。

3.血流再分配。通過抗休克褲的壓力，將雙下肢和下腹部的部分血流擠壓進中、上腹部、胸部、頭頸部，以全身有限的血容量保證腦、心、肺、肝、腎等重要生命器官的血液供應(yīng)。2024/5/1441

在沒有抗休克褲的情況下，可采用雙下肢從遠端向近端肢體上加壓繃帶的辦法，可起到部分抗休克褲的作用。參閱吳岳富、華積德、抗休克褲搶救嚴重創(chuàng)傷性休克.《實用外科雜志》1989年9期P427。2024/5/1442四、多發(fā)傷的急診處理程序(一)立即做到：1、將患者從擔(dān)架上移至搶救室或診斷室的檢查臺上。2、清理呼吸道、吸氧或氣管插管--以保持呼吸道通暢。3、脫去衣服、止血、包扎、患肢制動。4、同時建立l-3條V通道。輸液、先鹽后糖。5、送血標(biāo)本做血型交叉、配血、同時化驗血生化、血細胞容積的測定。2024/5/1443（二）在5～10分鐘內(nèi)做到：1、有重點的全身體格檢查，同時做到邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官有關(guān)的損傷情況。2、請有關(guān)科室會診。3、在搶救室內(nèi)進行床邊X線、B超和心電圖檢查。4、疑及顱腦損傷，在傷情允許的情況下，在醫(yī)生的護送下進行CT檢查。5、確定有否胸腹臟器的損傷，必要時進行胸、腹部穿刺或腹腔灌洗。6、對危重病人常規(guī)插導(dǎo)尿管、必要時進行肛門指診。2024/5/1444(三)在30分鐘內(nèi)做到：1、輸血。2、明確診斷和確定手術(shù)的先后順序。3、做好術(shù)前準(zhǔn)備，并送手術(shù)室緊急手術(shù)（必要時在搶救室，〈有條件可在急診手術(shù)室內(nèi)〉進行緊急手術(shù))。2024/5/1445五、多發(fā)傷的手術(shù)治療

(一)多發(fā)傷手術(shù)治療特點：多發(fā)傷手術(shù)不同于一般情況下的手術(shù)?；颊邆槲Ｖ?，發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，如失血、中樞N系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些功能紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)，如果及時手術(shù)，可以阻斷惡性循環(huán)，使患者擺脫危重狀態(tài)。處理不當(dāng)，手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，可加重惡性循環(huán)，進而加重病情。所以要嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)癥。及時把握手術(shù)時機，合理按排手術(shù)先后的順序。2024/5/1446(二)多發(fā)傷手術(shù)分類多發(fā)傷手術(shù)一般可以分為三類：1、緊急手術(shù)：該類手術(shù)不能拖延，需立即進行，有的醫(yī)院在急診室的簡易手術(shù)室做了多種手術(shù)。如心臟穿透傷、大血管傷等。手術(shù)越快越好，目的是修補出血部位，制止大出血。這類病人入院時血壓很低，甚至測不到血壓，隨時有生命危險，如果運送到病房手術(shù)室，許多病人將死在運送過程中。2024/5/1447

2、急性手術(shù)：如脾破裂、肝破裂、子宮破裂、硬膜外血腫等病人，不象以上病人那樣緊急，有時稍微可以拖延2～3小時，待病情進一步診斷明確后或血壓恢復(fù)到一定水平，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，到條件好一些的常規(guī)手術(shù)室進行手術(shù)。2024/5/1448

3、擇期手術(shù)：這類手術(shù)的治療目的是為了改善治療效果，如閉合性骨折的內(nèi)固定。手術(shù)可在生命體征完全平穩(wěn)后再進行。2024/5/1449（三）多發(fā)傷手術(shù)時機的選擇多發(fā)傷中擇期手術(shù)時機應(yīng)在病人生命體征完全平穩(wěn)后再進行。但是，病人常有某些臟器功能代償不全，在傷后第4～6天往往是肺炎、血栓形成、腎功能不全等并發(fā)癥出現(xiàn)的高峰時期，因此，擇期手術(shù)最好選在傷后第2～3天進行。2024/5/1450（四）多發(fā)傷的手術(shù)順序手術(shù)順序主要根據(jù)受傷器官的嚴重性和重要性來區(qū)分，一般按上邊所講的緊急、急性和擇期的順序。如果同時都要緊急或急性手術(shù)時，則首先是顱腦手術(shù)。然后按胸、腹和盆腔臟器手術(shù)的先后執(zhí)行。最后是四肢、脊柱手術(shù)。注明，如果有脊柱骨折脊髓受壓并有水腫的情況下，也應(yīng)爭取早期（8～12小時內(nèi)）手術(shù)減壓加內(nèi)固定。2024/5/1451

假若有開放性損傷時，如果時間不超過8小時，可以先行閉合傷（無菌手術(shù)），再行污染手術(shù)，但是，肝、牌、腎等實質(zhì)臟器的損傷，雖屬閉合性損傷，由于內(nèi)出血隨時都可危及生命，所以也應(yīng)先手術(shù)。如果手術(shù)互不干擾，如顱腦手術(shù)和下肢手術(shù)，則要考慮同時進行。即使是擇期手術(shù)如閉合性骨折，如能爭取在一次麻醉過程中完成幾個不同部位的手術(shù)，反而有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。2024/5/1452

關(guān)于多發(fā)骨折早期內(nèi)固定問題，以往對多發(fā)骨折多采取保守治療，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)在的觀點是，只要病情允許，能在急診階段手術(shù)內(nèi)固定的盡量急診手術(shù)內(nèi)固定。這樣做的好處是：1、患者只受一次打擊，可減少牽引和臥床的并發(fā)癥，減輕傷口的疼痛，降低創(chuàng)傷的反應(yīng)性。2、方便術(shù)后護理。3、早期功能鍛煉，減少畸形愈合或不愈合的發(fā)生。4、住院數(shù)天少、醫(yī)療費用低、功能恢復(fù)快等優(yōu)點。2024/5/1453六、多發(fā)傷容易漏診誤治問題

多發(fā)傷的特點之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽性外傷同時存在，多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，加之大數(shù)傷員不能述說傷情，若首診外科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師缺乏對多發(fā)傷診斷的經(jīng)驗，易發(fā)生漏診。Chan報告387例多發(fā)傷，早期漏診率為12%。2024/5/1454（一）漏診主要原因1、未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查。2、未能正確應(yīng)用X線進行檢查。3、收入?？撇》亢笪茨苓M一步作系統(tǒng)檢查。4、有些醫(yī)生長期從事于?？乒ぷ?，在處理多發(fā)傷時，易于專注其?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。5、有時閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時間內(nèi)可缺乏明顯的癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。2024/5/1455（二）漏診部位

Chan報告的多發(fā)傷中漏診率15%漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后、腹腔的內(nèi)出血，往往使傷員失去搶救的機會，這是當(dāng)前在多發(fā)傷搶救中一個值得注意的實際問題。2024/5/1456七、多發(fā)傷漏診的診斷

一組583例多發(fā)傷病人其中早期漏診43例，占總數(shù)的7.38%，低于國外文獻的報道，漏診的原因主要是病人傷情重，主訴困難，在到達醫(yī)院急診時，生命處在危重關(guān)頭，首診醫(yī)師以住院醫(yī)師為多，水平和專業(yè)知識均有一個提高的過程。為了盡量減少漏診的發(fā)生率，常采用以下幾種方法：2024/5/1457(一)九字母法常用“CRASHPLAN”（撞擊計劃）的方法來幫助記憶搶救次序，即其中每一個字母代表一個臟器或解剖部位。如：

(l)C代表心臟Carclic；（2）R代表呼吸respiratory；

(3)A代表腹部abdomen；

(4)S代表脊柱spine；（5）H代表頭顱head；（6）P代表骨盆pelvic；（7）L代表四肢limb；（8）A代表血管artery；（9）N代表神經(jīng)nerve；記住CRASHPLAN這九個字母，然后根據(jù)這九個字母代表的器官或部