3.JCI-標(biāo)準(zhǔn)下的ICU院內(nèi)感染管理

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ICU張立文JCI標(biāo)準(zhǔn)下的ICU院內(nèi)感染管理JCI標(biāo)準(zhǔn)下的多重耐藥菌管理VAP集束化治療部分措施落實(shí)匯報(bào)提綱醫(yī)院概況

醫(yī)院概況

醫(yī)院發(fā)展歷程

1951年濟(jì)寧紅十字會(huì)醫(yī)院1956年濟(jì)寧市市立醫(yī)院1979年濟(jì)寧市中心醫(yī)院1983年濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院1987年濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

45,000㎡，

床位362張10,000㎡，床位600張54,000㎡，床位1308張66,000㎡，床位3288張1987年1998年2014年2005年醫(yī)院發(fā)展歷程520042014200520112015醫(yī)院發(fā)展歷程

推行臨床路徑樹(shù)立大愛(ài)無(wú)疆理念通過(guò)三甲評(píng)審省區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位JCI認(rèn)證醫(yī)療用房建筑面積26萬(wàn)㎡開(kāi)放床位3041張重癥醫(yī)學(xué)床位254張臨床專(zhuān)業(yè)66個(gè)醫(yī)療、醫(yī)技科室79個(gè)收治病種數(shù)1038種醫(yī)院概況（2015年）門(mén)診人次256萬(wàn)出院病人13.6萬(wàn)急診病人21.6萬(wàn)總手術(shù)量8.6萬(wàn)住院手術(shù)5.6萬(wàn)平均住院日7.9天綜合藥占比27.8%住院藥占比24.9%醫(yī)院概況（2015年）在職員工結(jié)構(gòu)比例圖研究生以上學(xué)歷965人高級(jí)職稱(chēng)458人9人員類(lèi)別人數(shù)（人）No.所占比例%衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)醫(yī)療131722%醫(yī)技3766%護(hù)理211136%行政后勤3696%外包服務(wù)175730%總計(jì)5930-醫(yī)院概況（2015年）國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(1)臨床護(hù)理國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥臨床重點(diǎn)培育項(xiàng)目(1)成人康復(fù)醫(yī)學(xué)省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科(12)心臟外科、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床護(hù)理、急診科、產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、婦科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、耳鼻喉科、病理科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)科建設(shè)護(hù)理學(xué)科建設(shè)國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目臨床護(hù)理省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地急診護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、血液凈化、消毒供應(yīng)中心、腫瘤護(hù)理院級(jí)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地急診護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、血液凈化、消毒供應(yīng)中心、腫瘤護(hù)理、PICC、傷口造口、糖尿病、呼吸治療、內(nèi)鏡、兒科護(hù)理、腦卒中、心血管護(hù)理、骨科護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科簡(jiǎn)介重癥醫(yī)學(xué)科介紹20132007200219991994重癥醫(yī)學(xué)科成為山東省臨床重點(diǎn)專(zhuān)科山東省ICU專(zhuān)科護(hù)士臨床培訓(xùn)基地成功監(jiān)護(hù)治療了魯西南首例原位經(jīng)典肝移植手術(shù)后的病人成功地監(jiān)護(hù)治療了山東省首例心臟移植術(shù)后的病人創(chuàng)建重癥醫(yī)學(xué)科目前為山東省規(guī)模較最大、設(shè)施設(shè)備先進(jìn)的重癥醫(yī)學(xué)科之一目前開(kāi)展ECMOIABP、呼吸治療專(zhuān)職管理營(yíng)養(yǎng)支持專(zhuān)職管理血液灌流、CRRT治療重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展2016200519981994ICU一區(qū)PICUNICU重癥醫(yī)學(xué)科組成重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員配備及結(jié)構(gòu)全院ICU研究生本科專(zhuān)科中專(zhuān)40352961003全院ICU副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士403453187131全院ICU護(hù)理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)全院ICU護(hù)理人員職稱(chēng)結(jié)構(gòu)JCI標(biāo)準(zhǔn)下的MDRO管理

多重耐藥菌(MDRO)問(wèn)題日益嚴(yán)重，已成為醫(yī)院感染最主要的致病菌，是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生難題，所造成的人力和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大，可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，病死率升高[1]。

衛(wèi)生部2011年1月頒發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[2]，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。

JCI標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院要針對(duì)MDRO制定相應(yīng)程序政策，感染預(yù)防和控制活動(dòng)應(yīng)納入醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)和患者安全項(xiàng)目。

一、

背景[1]胡必杰,宗志勇，顧克菊等.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].上海:上海科學(xué)版社,2012:1[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào).預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾巫觯?/p>

兩組患者年齡、性別、疾病種類(lèi)、進(jìn)入ICU時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1、分組對(duì)照組：選取2014年7月份—12月份患者（共184例）按照常規(guī)方法對(duì)多重耐藥菌感染采取預(yù)防與控制措施觀察組：選?。?015年1月份—6月份患者（共216例）按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)下綜合干預(yù)措施對(duì)多重耐藥菌感染采取預(yù)防與控制措施入選標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入ICU時(shí)間＞48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU后對(duì)患者隨診48小時(shí)的患者二、資料與方法

2、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（分析比較兩組監(jiān)測(cè)結(jié)果）

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指標(biāo)單位試驗(yàn)方法

多重耐藥菌檢出率百分比(%)卡方試驗(yàn)多重耐藥菌各項(xiàng)隔離措施執(zhí)行情況百分比(%)卡方試驗(yàn)二、資料與方法院內(nèi)感染控制辦公室醫(yī)院感染管理委員會(huì)科室院感質(zhì)控小組三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施3.1預(yù)防與控制醫(yī)院感染的組織架構(gòu)

JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第5版的感染預(yù)防及控制（PCI）章節(jié)共有11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)98個(gè)要素[3]。以此標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)院成立感染管理委員會(huì)主管全院感染管理。[3]JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations．Jointcommissioninternationalaccreditationstandardsforhospital[M]．5thed．3.2

更新隔離標(biāo)識(shí)使用統(tǒng)一顏色、統(tǒng)一樣式的隔離標(biāo)識(shí)，隔離標(biāo)識(shí)醒目有效：?jiǎn)伍g門(mén)、床頭、病歷夾、腕帶上均有隔離標(biāo)識(shí)。三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施整體布局、流程合理：病區(qū)內(nèi)設(shè)置MDRO信息欄，讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能醒目看見(jiàn)及時(shí)掌握每天MDRO床位分布。加強(qiáng)高頻接觸表面消毒：使用消毒濕巾，清潔-消毒一步到位改進(jìn)潔具，保證清潔消毒效果3.3

完善環(huán)境、儀器設(shè)備消毒措施三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施3.4預(yù)防與控制院感的基礎(chǔ)—加強(qiáng)手衛(wèi)生明確手衛(wèi)生指證及時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)洗手程序完善、可及洗手設(shè)施及設(shè)備多方位監(jiān)管：讓患者來(lái)管你，讓同事來(lái)管你開(kāi)展手衛(wèi)生依從性調(diào)查:方法：直接觀察法工具：WHO推薦的檢查表實(shí)行匿名觀察數(shù)據(jù)分析：結(jié)果利用：追蹤趨勢(shì)、持續(xù)改進(jìn)，作為個(gè)人考核指標(biāo)三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下的多重耐藥菌預(yù)防與控制措施3.5

防護(hù)用具的使用

PCI標(biāo)準(zhǔn)指出：所有接觸具有潛在傳染性物質(zhì)如血液、體液或其它有傳播疾病危險(xiǎn)的途徑人員都應(yīng)使用醫(yī)院提供的個(gè)人防護(hù)用具，使護(hù)士在需要時(shí)能得到有效保護(hù)，降低自身感染和傳播的機(jī)會(huì)。3.6

制定《多重耐藥菌接觸隔離措施Checklist表》加強(qiáng)監(jiān)管三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施JCI標(biāo)準(zhǔn)：PCI標(biāo)準(zhǔn)中的《常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者的隔離措施》確定病區(qū)多重耐藥菌感染者的采取接觸傳播預(yù)防措施，進(jìn)行單間或者床旁隔離建筑布局氣流方向：上送下排；排風(fēng)口設(shè)置床頭，距地面10CM；設(shè)置緩沖間；氣體交換每小時(shí)≥12次；門(mén)外設(shè)置壓差表。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)緩沖間穿脫個(gè)人防護(hù)裝置維護(hù)與檢測(cè)科室：使用中每日監(jiān)測(cè)記錄負(fù)壓值2次專(zhuān)業(yè)人員：每月進(jìn)行一次，。壓差表個(gè)人防護(hù)用品三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施3.7

科室改造，增加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓病房。3.8

制定《多重耐藥菌感染隔離流程》三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施危急值接聽(tīng)電話(huà)通知醫(yī)生護(hù)士下達(dá)醫(yī)囑病程記錄并告知家屬單間隔離隔離標(biāo)識(shí)護(hù)理記錄三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌隔離流程三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施3.9將多重耐藥菌隔離措施落實(shí)率作為科級(jí)優(yōu)先級(jí)指標(biāo)利用《多重耐藥菌隔離措施落實(shí)檢查表》對(duì)隔離措施的落實(shí)情況進(jìn)行每天檢查，檢查結(jié)果每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)入質(zhì)控平臺(tái)，月底進(jìn)行整改分析。每季度科室召開(kāi)多重耐藥菌防控會(huì)議，反饋發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、落實(shí)隔離等一系列管理辦法，進(jìn)一步提高多重耐藥菌隔離措施落實(shí)率，預(yù)防多重耐藥菌的傳播和感染。指標(biāo)名稱(chēng)：多重耐藥菌隔離措施落實(shí)率指標(biāo)類(lèi)別：√臨床管理計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)檢查MRDO隔離措施落實(shí)例次/同一單位時(shí)間內(nèi)檢查MRDO隔離措施總例次×100%目標(biāo)值：100%數(shù)據(jù)收集周期：每月統(tǒng)計(jì)樣本量：當(dāng)月所有檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者

數(shù)據(jù)來(lái)源：日常監(jiān)測(cè)、LIS系統(tǒng)負(fù)責(zé)部門(mén)：重癥醫(yī)學(xué)一科

四、結(jié)果項(xiàng)目總例數(shù)（n）MDRO感染例數(shù)（n）感染率(%)χ2

值P值實(shí)施前實(shí)施后184216321817.398.337,67

0.005

表1實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施前后MDRO的感染率比較（表1）在實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施后MDRO感染發(fā)生率較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

4.1、MDRO感染率降低［4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)[S]2011四、結(jié)果4.2實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施后環(huán)境衛(wèi)生消毒效果合格率比較結(jié)果顯示，在實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施提高了物體表面及空氣消毒合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義［5］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范[S]2012四、結(jié)果4.3實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下MDRO預(yù)防與控制措施前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況比較。實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況比較（例,%）四、結(jié)果4.3實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下MDRO預(yù)防與控制措施前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況比較。結(jié)果顯示，實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施提高了MDRO感染各項(xiàng)措施落實(shí)率四、結(jié)果4.4實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)防與控制措施后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)總情況每月數(shù)據(jù)呈上升趨勢(shì)。五、小結(jié)JCI標(biāo)準(zhǔn)被世界衛(wèi)生組織列為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證的最高標(biāo)準(zhǔn)，基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的MDRO預(yù)防與隔離措施，從系統(tǒng)上、醫(yī)院、科室層面建立MDRO隔離流程、規(guī)范隔離標(biāo)識(shí)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)。使隔離措施的管理有的放矢、有始有終，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，保障患者安全。VAP集束化治療措施的落實(shí)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防美國(guó)預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2~6小時(shí)一次

深靜脈血栓預(yù)防制定相關(guān)SOP醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制SOP呼吸機(jī)及附件的清洗與消毒SOP氣囊管理SOPVAP集束化護(hù)理措施床頭抬高至少30度口腔護(hù)理4次/d聲門(mén)下吸引維持適當(dāng)氣囊壓力手衛(wèi)生每周更換呼吸管路及時(shí)傾倒管路冷凝水避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑每日喚醒一次預(yù)防深靜脈血栓環(huán)境管理環(huán)境管理循征制定從指南到臨床實(shí)踐呼吸機(jī)呼氣閥的清洗消毒呼吸機(jī)呼氣閥的清洗消毒西門(mén)子呼吸機(jī)呼氣閥消毒氣囊管理的SOP囊上分泌物43細(xì)菌氣囊上分泌物與VAP研究結(jié)果顯示，患者氣管插管8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導(dǎo)致誤吸明顯增加，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=4.23），使發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍RelloJ，SofioraR，JubertP，etal．Pneumoniainintubated

patients：roleofrespiratoryairwaycare[J]．AmJRespirCritCare

Med，2006，154：111．115．人工氣道氣囊管理與VAP推薦：氣囊壓力保持在25-30cmH2O中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）人工氣道氣囊管理氣囊壓錯(cuò)誤率參對(duì)表高氣囊壓（＞30cmH2O）低氣囊壓（＜25cmH2O）總錯(cuò)誤率歐美23.4%30.3%53.7%北京21.2%25.1%46.3%廣州27.3%30.2%57.5%

付優(yōu),席修明.機(jī)械通氣患者低氣囊壓力的影響因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,(12):870-874.人工氣道氣囊管理現(xiàn)狀氣囊壓力動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)吳超,沈梅芬.影響人工氣道氣囊壓力相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,