江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準(2013版)解讀

病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量評定標準(2013版）解讀胡浩成2013年省衛(wèi)生廳下發(fā)了《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（2013版）》，由原來的56項增加到80項評定標準，要求更高，內(nèi)容更多。

一、衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》：（一）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1.初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。2.急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。3.復(fù)診病歷記錄復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。二、住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。1.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。3.1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。3.2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。3.3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。3.4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。3.5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。5.1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。5.2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。5.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。6.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容8.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容9.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10.書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（二）病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。（三）術(shù)前小結(jié)（三）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（四）術(shù)前討論記錄（四）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（五）麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（六）麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（七）手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（八）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（九）手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十）術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。（十一）麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十二）出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（十三）死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（十四）手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（十五）麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（十六）輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（十七）特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十八）病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（十九）病人評估記錄表病人評估記錄表。主要是病人病情分析，結(jié)合輔助檢查，對診療風(fēng)險進行評估，對病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后進行推測。二、住院病歷質(zhì)量評定標準（2013版）（一）總體要求：住院病歷質(zhì)量評定標準以100分為計算，實行倒扣分制。

1.住院病歷質(zhì)量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）。評定標準（2013版）（2）住院病歷質(zhì)量評定標準中列出了18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。評定標準（2013版）（3）檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計算總扣分數(shù)和重度缺陷數(shù)目及其項目序號。評定標準（2013版）2.住院病歷質(zhì)量評定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。3.另外幾項需要說明的問題：（1）第35條，系指在首次病程記錄或病程記錄中有對患者病情的評估記錄即可。（2）第47條，對住院30天以上的病例需有全病區(qū)或全科室醫(yī)師參與的大查房，經(jīng)治醫(yī)生在病程記錄中記錄評價分析內(nèi)容。3.另外幾項需要說明的問題：（3）第64－72條，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人（監(jiān)護人）簽字，但須提供其法定代理人（監(jiān)護人）的有效身份證明復(fù)印件。每份病歷發(fā)生任何一項重度缺陷即為不合格病歷（即等同丙級病歷）。（二）評判標準：1.18個重度缺陷：（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤重度缺陷（3）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷 重度缺陷1.18個重度缺陷：（4）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 重度缺陷（5）主要診斷不確切，依據(jù)不充分

重度缺陷（6）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽 重度缺陷1.18個重度缺陷：（7）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽 重度缺陷（8）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷18個重度缺陷：（9）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重或手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄； 重度缺陷（10）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷18個重度缺陷：（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤，

重度缺陷（12）缺手術(shù)安全核查記錄 重度缺陷（13）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 重度缺陷18個重度缺陷：（14）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療 重度缺陷（15）知情同意書：缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷（16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷18個重度缺陷：（17）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的有效身份證明復(fù)印件 重度缺陷（18）缺出院（死亡）記錄 重度缺陷2.扣分10分的項目有1個（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷） 103.扣分5分的項目有17個（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成 5/項 （10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單 5/次（13）出院主要診斷選擇錯誤 5

3.扣分5分的項目有17個住院病歷病史 （17）主訴記錄不完整、不能導(dǎo)致第一診斷 5

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符 5

體格檢查 （23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全 5

（28）其他主要疾病誤診，漏診 5

3.扣分5分的項目有17個病程記錄

（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄 5（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄 5（43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單，化驗結(jié)果 5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外） 5

（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄 5/項

3.扣分5分的項目有17個（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄 5

（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名 5/項

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄 53.扣分5分的項目有17個（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書 5

（75）死亡原因和死亡診斷混淆；填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范 5

3.扣分3分的項目有14個（16）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填 3/項 （24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征 3扣分3分的項目有14個（29）首次病程錄無病例特點，診療計劃空洞無針對性等，無主治以上醫(yī)師審簽 3/項（33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄 3/次

（34）缺患者入院后或治療前及治療中病情評估記錄 3扣分3分的項目有14個（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄 3/次（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄 3

（41）缺重要治療措施的記錄 3 （45）搶救記錄書寫不規(guī)范 3

扣分3分的項目有14個（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或記錄不規(guī)范 3/項

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄 3 （51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽 3/項扣分3分的項目有14個（55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范 3/項

（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書“協(xié)議書”等不規(guī)范格式”；或授權(quán)委托書、同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等） 3/項

扣分2分的項目有25個（8）其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽內(nèi)容） 2/項（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單 2/項

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名 2/次

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷 2/次

病案首頁

（14）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷 2

扣分2分的項目有25個（15）藥物過敏欄空白或填寫錯誤 2

住院病歷（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清 2/項

（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 2

體格檢查

（25）缺?？魄闆r、專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷） 2

扣分2分的項目有25個

診斷 （27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入