壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理課件

壓瘡新進(jìn)展

壓瘡評(píng)估與護(hù)理

導(dǎo)師王春華匯報(bào)人孫黎明壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理目錄壓瘡的定義01壓瘡的分期02壓瘡的評(píng)估03壓瘡的護(hù)理04壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡的定義傳統(tǒng)定義：局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死稱(chēng)為壓瘡。更新定義：2009年美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組（NPUAP)和歐洲壓瘡莊家咨詢(xún)組（EPUAP)聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡的發(fā)生機(jī)制單純壓力增加可使細(xì)胞形態(tài)變化，發(fā)生凋亡、壞死，伴有缺氧可加速壞死。有實(shí)驗(yàn)表明：70mmHg壓力，持續(xù)2h，造成皮下組織不可逆損害；若中間休息5min，壓力再高也不致?lián)p害。護(hù)理臥床病人---定時(shí)翻身是必要的！局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血軟組織壞死壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡的分期一、Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）二、Ⅱ期壓瘡（炎癥浸潤(rùn)期）三、Ⅲ期壓瘡（淺度潰瘍期）四、Ⅳ期壓瘡（深度潰瘍期）2007年，NPUAP增加了兩種特殊情況可疑深部組織損傷不可分期階段壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面發(fā)軟、發(fā)熱或者冰涼可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅱ期（炎癥浸潤(rùn)期）表皮完全損失，真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性（發(fā)亮的或干燥的）潰瘍伴有粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉或瘀傷（瘀傷表明有可疑的深部組織損傷）也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行的隧道此欺壓瘡的深度因解剖位置的不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此欺壓瘡可能是表淺潰瘍；脂肪較多的部位此欺壓瘡可能形成非常深的潰瘍，但骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅳ期（深度潰瘍期）全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道此期的壓瘡因解剖位置的不同而異，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此欺壓瘡可能是表淺潰瘍；可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱等），可以直接觸到或看到肌腱/骨頭，有可能造成骨髓炎。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理可疑深部組織損傷在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快足跟部是最常見(jiàn)的部位這樣的傷口惡化很快，即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，至多層皮下組織暴露壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理不可分期壓瘡全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色等），或傷口床有焦痂附著（黑色、褐色或碳色）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理壓瘡分期注意事項(xiàng)按局部組織缺失量：部分皮層損傷、全皮層損傷、懷疑深層損傷僅適用于壓瘡，如不能確定病因就不要分類(lèi)僅界定組織損傷的程度，不預(yù)示預(yù)后情況粘膜處壓瘡不分期壓瘡分期不能降級(jí)另外，傷口及周?chē)M織均用生理鹽水清洗，因其不含任何防腐劑，無(wú)毒，符合人體生理需求，是所有傷口最安全和合適的清洗劑。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理傷口的濕性愈合理論1962年，Winter博士就提出了“濕性創(chuàng)面愈合”理論，即濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細(xì)胞增生移行的速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，愈合的速度要比暴露于干燥的環(huán)境中快一倍?，F(xiàn)已證實(shí)，濕性環(huán)境可以調(diào)節(jié)氧張力與血管生長(zhǎng)，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放，從而加快創(chuàng)面愈合速度。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理傷口的管理原則（TIME）T清除壞死組織I控制感染或炎癥M保持傷口的濕潤(rùn)平衡E促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理傷口的評(píng)估、測(cè)量和記錄傷口的評(píng)估：黑色傷口：傷口表面附著有黑色的焦痂或腐肉黃色傷口：傷口存在黃色腐肉紅色傷口：傷口內(nèi)可見(jiàn)新鮮的肉芽生長(zhǎng)粉色傷口：傷口邊緣可見(jiàn)新鮮的上皮爬行混合傷口：同時(shí)存在以上各期壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理

傷口的測(cè)量與記錄：測(cè)量時(shí)以人體的縱軸為長(zhǎng)，橫軸為寬二維測(cè)量面積：長(zhǎng)×寬三維測(cè)量體積：長(zhǎng)×寬×深因傷口往往是不規(guī)則型的，傷口的描述要求每一個(gè)數(shù)字后面有單位，如9cm×4cm，如果寫(xiě)成9×4（cm)2則表示長(zhǎng)9cm，寬4cm，而不是36平方厘米。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理BradenNortonWaterlow

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Braden壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Norton≤14屬于危險(xiǎn)人群，隨著分值降低危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理

Waterlow

壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）處理：此時(shí)須加強(qiáng)翻身與監(jiān)測(cè)皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩。可使用泡沫敷料或透明貼敷料覆蓋于骨突出處，或液體敷料（賽膚潤(rùn)）。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅱ期（炎癥浸潤(rùn)期）

潰瘍期：視傷口滲出液的多少來(lái)選擇敷料及敷料的更換頻率若傷口滲液較少，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料，不需每天更換，只待敷料自行脫落（若兩周后仍未脫落，則可自行揭除）若傷口滲液中量，可以選擇泡沫敷料，根據(jù)滲液情況判斷敷料的更換若傷口滲液量大，藻酸鹽加泡沫敷料，根據(jù)滲液情況判斷敷料的更換但仍需執(zhí)行翻身，以防壓瘡再度發(fā)生壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅱ期（炎癥浸潤(rùn)期）

水泡期：小水泡要減少摩擦，防止破裂，水膠體敷料覆蓋，促進(jìn)水泡自行吸收大水泡消毒皮膚，用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體或在最低點(diǎn)用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)一小口，降水泡內(nèi)液體引出，再用水膠體敷料或泡沫輔料覆蓋。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅲ期壓瘡處理：首先用生理鹽水清洗創(chuàng)面及周?chē)つw若果創(chuàng)面是紅色組織，可選用藻酸鹽類(lèi)敷料如果創(chuàng)面是黃色腐肉或壞死組織時(shí)，可使用水凝膠類(lèi)，達(dá)到自溶性清創(chuàng)的目的如果創(chuàng)面存在感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料的特性制定換藥時(shí)間外層敷料：以能大量吸收分泌物與維持一定濕度的泡沫敷料為主，更換敷料的頻率視分泌物的多少而定。壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理Ⅳ期壓瘡處理：當(dāng)傷口存在黑色和/或褐色焦痂時(shí)，必須進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定壓瘡傷口侵犯的深度及等級(jí)。首先：清除壞死組織，傷口可深達(dá)肌肉或筋膜層第二：傷口處理原則（TIME原則）復(fù)雜創(chuàng)面→傷口床的準(zhǔn)備→簡(jiǎn)單傷口→利于傷口愈合壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理可疑深部組織損傷處理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑，早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理不可分期壓瘡處理：當(dāng)傷口無(wú)法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄不可分期，而不是猜測(cè)記錄屬于哪一期當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與Ⅲ、Ⅳ期壓瘡方法相同但足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、貼附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感），可作為人體自然的（生物學(xué)的）屏障而不被去除壓瘡新進(jìn)展壓瘡評(píng)估與護(hù)理小結(jié)1、壓瘡預(yù)防重于治療。2、積極的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)