收養(yǎng)能力評估綜合評分表（收養(yǎng)能力評估一般性指標(biāo)評分表）

附件9-2收養(yǎng)能力評估綜合評分表（收養(yǎng)能力評估一般性指標(biāo)評分表）收養(yǎng)申請人姓名：評分日期：評估人員：評估項目權(quán)重評估細(xì)分項評估指標(biāo)分值男女平均得分收養(yǎng)申請人基本情況125年齡30至40周歲541至50周歲451至55周歲356至60周歲261至65周歲166周歲及以上05文化程度研究生及以上學(xué)歷5本科學(xué)歷4大專（高職）學(xué)歷3高中（中?；蛑新殻W(xué)歷2初中學(xué)歷及以下02個人生活和工作經(jīng)歷生活和工作經(jīng)歷清楚，未出現(xiàn)無法解釋的中斷2生活和工作經(jīng)歷不清楚，出現(xiàn)無法解釋的中斷0收養(yǎng)動機102收養(yǎng)認(rèn)知完全能從被收養(yǎng)人利益優(yōu)先的角度出發(fā)認(rèn)識收養(yǎng)問題2基本能從被收養(yǎng)人利益優(yōu)先的角度出發(fā)認(rèn)識收養(yǎng)問題1不能從被收養(yǎng)人利益優(yōu)先的角度出發(fā)認(rèn)識收養(yǎng)問題02收養(yǎng)原因出于喜歡兒童、想為其創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境等愛心愿望2出于養(yǎng)兒防老、通過收養(yǎng)使自己家庭生活圓滿等傳統(tǒng)觀念1其他02收養(yǎng)準(zhǔn)備對收養(yǎng)后產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)充分掌握，對收養(yǎng)可能存在的不適應(yīng)情況心理準(zhǔn)備充分2對收養(yǎng)后產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)基本掌握，對收養(yǎng)可能存在的不適應(yīng)情況心理準(zhǔn)備基本充分1對收養(yǎng)后產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)基本不掌握，對收養(yǎng)可能存在的不適應(yīng)情況心理準(zhǔn)備不足02收養(yǎng)態(tài)度能夠承諾不遺棄、不虐待被收養(yǎng)人，撫養(yǎng)被收養(yǎng)人健康成長，能將被收養(yǎng)人與親生子女同等對待22配合評估積極配合進(jìn)行家庭評估，能按要求及時提交材料，材料真實、有效、齊全2道德品行103個人信用個人信用良好3征信記錄有拖欠史但未被列為失信被執(zhí)行人1征信記錄有嚴(yán)重失信情況，被列為失信被執(zhí)行人-13守法情況無違法犯罪記錄3有違法犯罪記錄0~-52結(jié)社情況有良好的道德品行和社會公德，遵守國家法律、法規(guī)和相關(guān)制度，沒有參加邪教組織和對社會有較大危害的非法組織22品行習(xí)慣無吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習(xí)的2健康狀況85身體健康狀況身體健康5患需長期服藥的慢性疾?。ǚ侵卮蠹膊。?有輕度殘疾但生活能自理或者患重大疾病或傳染性疾病已治愈13心理健康狀況心理狀況正常，家族中未有精神疾病史3心理狀況一般，與社會交往不多1經(jīng)濟條件144職業(yè)情況有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入（包括退休）4無固定職業(yè)但有穩(wěn)定經(jīng)濟來源2無固定職業(yè)也無穩(wěn)定經(jīng)濟來源04可支配收入家庭年收入是當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖?倍及以上4家庭年收入是當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖?—2倍之間2家庭年收入低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍渌?2負(fù)債情況家庭收支平衡，無負(fù)債2家庭收支平衡，負(fù)債率低1家庭收支不平衡，負(fù)債率高02家庭負(fù)擔(dān)同住家庭成員中有固定收入人數(shù)與無固定收入人數(shù)之比大于12同住家庭成員中有固定收入人數(shù)與無固定收入人數(shù)之比等于11同住家庭成員中有固定收入人數(shù)與無固定收入人數(shù)之比小于102社會保障已參加醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險2參加醫(yī)療保險或養(yǎng)老保險其中一項的1未參加醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險0住房條件104住房狀況所住房屋擁有產(chǎn)權(quán)或名下有其他房產(chǎn)4所住房屋無產(chǎn)權(quán)1無固定居所-24人均住房面積收養(yǎng)孩子后，家庭共同生活成員人均住房建筑面積在50平方米及以上4收養(yǎng)孩子后，家庭共同生活成員人均住房建筑面積在40—50平方米之間（含40平方米）3收養(yǎng)孩子后，家庭共同生活成員人均住房建筑面積在30—40平方米之間（含30平方米）2收養(yǎng)孩子后，家庭共同生活成員人均住房建筑面積在20—30平方米之間（含20平方米）1收養(yǎng)孩子后，家庭共同生活成員人均住房建筑面積在20平方米以下02居住安排被收養(yǎng)人有單獨的房間2被收養(yǎng)人無單獨的房間0婚姻家庭狀況124家庭關(guān)系與父母、兄弟姐妹和睦，家庭關(guān)系和諧穩(wěn)定，對家庭有較強責(zé)任感（父母均去世、無兄弟姐妹的直接得分）4與父母、兄弟姐妹較和睦，家庭關(guān)系較和諧穩(wěn)定，偶有爭吵，對家庭較有責(zé)任感2與父母、兄弟姐妹不和睦，家庭關(guān)系不和諧，經(jīng)常性爭吵，對家庭缺乏責(zé)任感02婚姻狀況已婚2未婚、離異、喪偶02婚變史離異次數(shù)為0次2離異次數(shù)為1次1離異次數(shù)為2次及以上02婚姻穩(wěn)定性本次婚姻持續(xù)5年及以上2本次婚姻持續(xù)2年及以上1本次婚姻持續(xù)2年以下（未婚、離異的同此類）02婚姻滿意度對目前的婚姻滿意2對目前的婚姻較滿意1對目前的婚姻不滿意（未婚、離異、喪偶的同此類）0共同生活家庭成員狀況及態(tài)度126子女狀況和意見無子女（從未生育子女或子女死亡）3已生育或收養(yǎng)的子女身心健康2已生育或收養(yǎng)的子女身體輕度殘疾但能自理，無精神疾病1已生育或收養(yǎng)的子女身體重度殘疾不能自理或有精神疾?。ú淮嬖诓焕诒皇震B(yǎng)人健康成長的情形）0愿意接納被收養(yǎng)人成為家庭一員（無子女的直接得分）3不愿意接納被收養(yǎng)人成為家庭一員06其他共同生活家庭成員（除子女之外）情況身心健康（無其他共同生活家庭成員的直接得分）2身體輕度殘疾但能自理，無精神疾病0身體重度殘疾不能自理或有精神疾病（不存在不利于被收養(yǎng)人健康成長的情形）-1無違法犯罪記錄（無其他共同生活家庭成員的直接得分）2有違法犯罪記錄0~-2愿意接納被收養(yǎng)人成為家庭一員（無其他共同生活家庭成員按此類計算）2不愿意接納被收養(yǎng)人成為家庭一員0收養(yǎng)準(zhǔn)備和撫育計劃62撫育計劃對被收養(yǎng)人已有明確的撫育計劃和周全的準(zhǔn)備2對被收養(yǎng)人有大致的撫育想法和基本的準(zhǔn)備1對被收養(yǎng)人尚無撫育計劃、缺乏準(zhǔn)備02養(yǎng)育安排親自照料養(yǎng)育被收養(yǎng)人2由家中長輩照料養(yǎng)育被收養(yǎng)人1由保姆或他人代為照顧被收養(yǎng)人02陪伴時長每天陪伴被收養(yǎng)人的時間大于等于6小時2每天陪伴被收養(yǎng)人的時間大于等于3小時小于6小時1每天陪伴被收養(yǎng)人時間小于3小時0鄰里關(guān)系2無與親友、同事、鄰居等相處融洽，關(guān)系良好2與親友、同事、鄰居等相處關(guān)系一般1與親友、同事、鄰居等相處不融洽，關(guān)系緊張，難以調(diào)和0社區(qū)環(huán)境4居住環(huán)境和區(qū)位情況居住環(huán)境好，周邊教育、醫(yī)療機構(gòu)及公共服務(wù)設(shè)施完善，交通便