損傷病人的護(hù)理

章?lián)p傷病人(Ren)的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)教研室劉月第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。

學(xué)習(xí)(Xi)目標(biāo)了解損傷的分類(lèi)、創(chuàng)傷的病理生理、全身性反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合的過(guò)程。熟悉創(chuàng)傷愈合的類(lèi)型和影響創(chuàng)傷愈合的因素、創(chuàng)傷的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)。掌握創(chuàng)傷的護(hù)理措施第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。概(Gai)述損傷（injury）是指各種致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙及其所引起的局部和全身反應(yīng)。第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。概(Gai)述引起損傷的原因：機(jī)械性因素物理性因素化學(xué)性因素生物性因素銳器割傷、鈍器撞傷、重物擠壓、火器傷高溫、寒冷、電流、放射線、激光、聲波等強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等毒蛇、犬、貓、昆蟲(chóng)等咬、抓、蜇傷等第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第(Di)一節(jié)：創(chuàng)傷第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。

如果死亡和交稅是人生逃避不了的兩件事，那么第三件事就是創(chuàng)傷(Shang)了。

——美國(guó)創(chuàng)傷外科專(zhuān)家瓦爾特（A·J·Walt）第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。創(chuàng)(Chuang)傷創(chuàng)傷（trauma）指機(jī)械性致傷因素作用于人體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙，是臨床最常見(jiàn)的一種損傷第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。病因(Yin)和分類(lèi)1.按致傷因素分：

銳器所致刺傷、切割傷、穿透?jìng)?/p>

鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷；機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；

子彈、彈片所致的火器傷第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)因和分類(lèi)2.按皮膚黏膜完整性分類(lèi)：閉合性損傷：皮膚保持完整性，無(wú)開(kāi)放傷口，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷。開(kāi)放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，如擦傷、切割傷、刺傷、裂傷、撕脫傷、火器傷、刀砍傷第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。扭(Niu)傷第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。擠(Ji)壓傷第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。切(Qie)割傷第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)?；?Huo)器傷第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)因和分類(lèi)3.按傷后病變程度分類(lèi)：可分為輕、中、重度創(chuàng)傷。4.按受傷的部位分類(lèi)：可分為顱腦、頜面部、頸部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢體損傷等。5.其他分類(lèi)第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。病理(Li)生理(Li)局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，3-5日。局部血管通透性↑血漿外滲白細(xì)胞等趨化因子聚集組織修復(fù)第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。病理(Li)生理(Li)全身反應(yīng)：全身性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)體溫變化代謝變化免疫反應(yīng)

疼痛、精神緊張、有效血容量不足等激活：下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保證重要臟器的灌注

創(chuàng)傷后釋放大量的炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等作用于下丘腦溫度調(diào)節(jié)中樞，引起機(jī)體發(fā)熱。創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，水電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌能力減弱；淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降；免疫球蛋白含量降低；補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度耗竭等導(dǎo)致機(jī)體免疫防御能力下降。第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

組織修復(fù)的方式

完全修復(fù)瘢痕愈合第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)理止血封閉創(chuàng)面（充填期）瘢痕愈合（增生期）瘢痕再吸收軟化（塑形期）第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷的愈合類(lèi)型一期愈合

二期愈合第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)理

一期愈合：又稱(chēng)原發(fā)愈合，修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，創(chuàng)傷程度輕、范圍小、無(wú)感染的傷口或創(chuàng)面。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)理

二期愈合：又稱(chēng)瘢痕愈合，以纖維組織為主，多見(jiàn)于傷口組織缺損較大、發(fā)生化膿性感染或有異物存留的傷口。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合因素局部因素：傷口感染是最常見(jiàn)的原因全身性因素：主要有年齡、營(yíng)養(yǎng)、合并慢性疾病或并發(fā)癥等

第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血全身表現(xiàn)體溫升高全身炎癥反應(yīng)綜合征

第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)1.局部癥狀傷口和創(chuàng)面：開(kāi)放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：

1）清潔傷口2）污染傷口3）感染傷口第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)局部癥狀傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命傷口出血：手術(shù)或意外傷害性傷口48h內(nèi)的繼發(fā)性出血；傷口感染：化膿性感染最常見(jiàn)；傷口裂開(kāi)：指?jìng)谖从?，皮膚以下各層或全層完全分離。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。全身炎癥反應(yīng)綜合癥：炎性介質(zhì)的釋放、疼痛、精神緊張、血容量不足引起的生命體征變化。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。輔助檢(Jian)查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷性穿刺和置管檢查第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。處(Chu)理原則（一）現(xiàn)場(chǎng)急救：原則：先重后輕，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜順序：呼吸窒息、心跳驟停→嚴(yán)重出血→休克→骨折→軟組織損傷第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。處理(Li)原則（二）進(jìn)一步救治全身處理維持呼吸循環(huán)功能鎮(zhèn)靜止痛防治感染支持治療心理支持

創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（PTST）指人在遭遇或?qū)怪卮髩毫?，其心理狀態(tài)產(chǎn)生失調(diào)的后遺癥，主要癥狀包括：噩夢(mèng)、性格大變、情感解離、麻木感、失眠、逃避會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過(guò)度警覺(jué)、失憶和易受驚嚇等。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。處理(Li)原則局部治療閉合性損傷：無(wú)合并傷者休息、冷敷、理療等;合并重要臟器、組織損傷者，應(yīng)手術(shù)探查。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。處(Chu)理原則開(kāi)放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，?zhēng)取一期愈合。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。處理原(Yuan)則清洗去污過(guò)氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見(jiàn)的異物、血凝塊等。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。處(Chu)理原則清理傷口麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。處(Chu)理原則修復(fù)和引流修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚.清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做一期縫合；污染較重或處理時(shí)超過(guò)8-12h的傷口做二期縫合（延期縫合）.較深傷口或二期縫合傷口放置引流物.第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。處理原(Yuan)則包扎清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理(Li)評(píng)估

健康史受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)場(chǎng)救治情身體狀況受傷部位，有無(wú)合并傷等心理-社會(huì)狀況第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)(Hu)理診斷/問(wèn)題

體液不足

與傷后失血、失液有關(guān)

疼痛

與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染

有關(guān)

組織完整性受損

與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)

潛在并發(fā)癥

休克、感染、擠壓綜合征等第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施急救護(hù)理?yè)尵壬罕仨殐?yōu)先搶救的主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、維持呼吸循環(huán)功能等。傷口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)(Hu)理措施維持有效循環(huán)血量密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、中心靜脈壓和尿量等有效止血后，迅速建立2～3條靜脈輸液通道；給予輸液、輸血或應(yīng)用血管活性藥物等第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施緩解疼痛妥善護(hù)理傷口（舉例：肢體傷口）開(kāi)放性傷口：傷肢抬高制動(dòng)，注意觀察傷口有無(wú)出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況；定時(shí)更換傷口敷料。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物及破傷風(fēng)抗毒素第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理(Li)措施閉合性損傷：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體；12小時(shí)內(nèi)予以局部冷敷和加壓包扎，以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時(shí)起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促進(jìn)血腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理觀察病情觀察受傷部位的出血、疼痛、傷口修復(fù)等情況注意末梢循環(huán)、膚色和溫度觀察有無(wú)休克及創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生

第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施感染清創(chuàng)術(shù)，使用抗菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素傷口已發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)引流、換藥處理

第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)(Hu)理措施擠壓綜合征擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰(zhàn)爭(zhēng)、發(fā)生強(qiáng)烈地震等嚴(yán)重災(zāi)害時(shí)可成批出現(xiàn)。此外，偶見(jiàn)于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長(zhǎng)時(shí)間被固定體位的自壓而致第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致肌肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點(diǎn)的全身性改變，稱(chēng)為擠壓綜合征（crushsyndrome），又稱(chēng)為Bywaters綜合征第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施擠壓綜合征表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)牽拉活動(dòng)引起疼痛、皮溫下降、感覺(jué)異常、彈性減弱，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施

擠壓綜合征早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行按摩和熱敷協(xié)助醫(yī)師切開(kāi)減壓，清除壞死組織遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對(duì)行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應(yīng)護(hù)理第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例分(Fen)析病史患者，男，34歲，因車(chē)禍傷及頭、腹部半小時(shí)，躁動(dòng)，血尿入院。車(chē)禍當(dāng)時(shí)即昏迷15分鐘，后呈嗜睡狀，時(shí)有躁動(dòng)，伴惡心，嘔吐多次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，排尿一次，量少，色淡紅。面色蒼白，出虛汗，急送入急診科?；颊呒韧w健，無(wú)不良生活嗜好。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例(Li)分析查體：

T35℃，P120次/分，BP75/50mmHg。青年男性，嗜睡狀，時(shí)有躁動(dòng)，面色蒼白，急性痛苦面容，屈曲位，左額部血腫，左眶“熊貓眼”，左側(cè)瞳孔散大約4.5mm，對(duì)光反射消失，雙側(cè)鼻孔流出血性清亮液體，頸抗3橫指，胸廓無(wú)畸形，雙肺無(wú)異常，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以中上腹及左上腹為甚，移濁（+），腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，左腰部可捫及一血腫，觸痛明顯，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，無(wú)畸形，右側(cè)巴氏征（+）。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例分(Fen)析實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：血RT：WBC7.06*109/L，RBC2.63*1012/L，HGB70g/L尿RT：肉眼血尿腹穿：抽出新鮮不凝血頭顱CT：腦挫裂傷（左額葉）；前顱窩顱底骨折；硬膜下血腫。B超：肝脾破裂，左腎挫裂傷第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例(Li)分析目前診斷？第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)例分析多發(fā)傷：是指同一致傷原因打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例分(Fen)析多發(fā)性損傷有以下特點(diǎn)：應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快，死亡率高傷情重，休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥容易漏診誤診傷后并發(fā)癥及感染發(fā)生率高第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例分(Fen)析目前存在的護(hù)理診斷？第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。病(Bing)例分析1.顱內(nèi)壓增高與下列因素有關(guān)：⑴顱內(nèi)出血⑵腦組織損傷后水腫2.意識(shí)障礙與顱腦損傷有關(guān)3.組織灌注量改變與休克有關(guān)4.體液不足