醫(yī)療協(xié)議書格式

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word版本——可修改、可編輯第1頁(yè)，共2頁(yè)醫(yī)療協(xié)議書格式（合同、協(xié)議書范本）甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地醫(yī)療協(xié)議書格式

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計(jì)________元〔包括診斷，治療，醫(yī)藥費(fèi)用〕，該款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

2．甲方上述疾病自〔乙方〕面診斷之日起，在雙方約定的時(shí)間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費(fèi)治愈為止。

3．甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1．乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

2．乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無上述疾病陽(yáng)性，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后，本協(xié)議失效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________〔簽字〕

乙方：____________

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