病原學(xué)送檢和抗菌藥物的正確選擇（院部）

病原學(xué)送檢和抗菌藥物的正確選擇心內(nèi)

經(jīng)過多部門協(xié)作，我院2014年開展全院的抗菌藥物管理以來，取得明顯的成效。門急診、住院抗菌藥物使用率、住院使用強(qiáng)度均降至國家規(guī)定范圍。但臨床還存在較多的不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象（病原學(xué)送檢不正確、藥敏結(jié)果未正確解讀、抗菌藥物選擇不適宜等）。前言/PREFACE1我院抗菌藥物管理2為什么進(jìn)行病原學(xué)檢測？34常見致病菌的藥物選擇總結(jié)目錄CONTENTS我院抗菌藥物管理第一章56CRE抗菌藥物作為產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的危險因素危險因素碳青霉烯耐藥[n(%)]碳青霉烯敏感[n(%)]P抗生素使用史24/53（45.2）10/53（18.8）0.07抗假單胞菌抗生素25/44（56.8）12/44（27.2）0.004二代頭孢菌素6/44（13.6）4/44（9.0）0.72三代頭孢菌素12/44（27.2）5/44（11.3）0.06氨基糖苷類9/44（20.4）3/44（6.8）0.28喹諾酮類29/44（65.9）12/44（27.2）＜0.001甲硝唑11/44（25.0）12/44（27.2）1.00克林霉素6/44（13.6）1/44（2.2）0.12糖肽類27/44（61.3）11/44（25.0）＜0.001碳青霉烯類22/44（50.0）10/44（22.7）0.018為什么進(jìn)行病原學(xué)檢測？第二章為什么？標(biāo)本送檢的基本原則病原學(xué)送檢的基本項目及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。30%慎重經(jīng)驗用藥。40%參照藥敏試驗結(jié)果選用。50%暫停針對于此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥的檢測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。75%建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制11細(xì)菌細(xì)菌耐藥住院時間延長治療費(fèi)用增加病死率升高院內(nèi)感染的增多及傳播X預(yù)防加強(qiáng)檢測常規(guī)檢測：雙紙片法，CLSI表型確證實驗分子流行病學(xué)方法：脈沖電泳，質(zhì)粒指紋圖譜（產(chǎn)酶菌的克隆傳播和耐藥基因的水平傳播）合理使用抗菌藥物不必要的延長抗菌藥物治療不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量不合理的給藥劑型錯誤的給藥時間不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療加強(qiáng)隔離和消毒多使用一次性手套和加強(qiáng)洗手減少院內(nèi)交叉感染患者縮短住院時間減少侵襲性操作加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌1、為什么？12留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗經(jīng)驗抗感染治療（流行病學(xué)數(shù)據(jù)）微生物學(xué)結(jié)果目標(biāo)治療規(guī)范的送檢是獲得病原學(xué)結(jié)果的前提。13原材料（標(biāo)本）成品（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果）原材料加工（檢驗）臨床臨床檢驗科2、細(xì)菌學(xué)標(biāo)本送檢的基本原則標(biāo)本及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作采樣后及時送檢送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康奶嫡婢鸁o菌體液血液、骨髓、胸水、滑液、玻璃體等。尿液結(jié)合尿沉渣。3、病原學(xué)檢測的項目分泌物生化特定蛋白類檢測項目常見致病菌的藥物選擇第三章1、常見致病菌介紹--革蘭氏陽性球菌凝固酶陽性：金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌豬葡萄球菌凝固酶陰性：表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌腐生葡萄球菌。。。葡萄球菌屬糞腸球菌、屎腸球菌、雞腸球菌、鳥腸球菌。。。腸球菌肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌。。。鏈球菌MSSAMRSA17大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌奇異變形桿菌摩根摩根菌雷極普羅威桿菌。。。腸桿菌科鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵菌革蘭氏陰性菌ESBLs、AmpC、CRECRPA、CRAB18非典型病原體和厭氧菌A非典型病原體B厭氧菌沙眼衣原體肺炎衣原體肺炎支原體人型支原體嗜肺軍團(tuán)菌立克次體。。。脆弱類桿菌普雷沃菌屬非解糖卟啉單胞菌厭氧球菌艱難梭菌產(chǎn)氣莢膜梭菌破傷風(fēng)桿菌。。。19耐藥菌20多重耐藥菌（MDR）對3類及以上在抗菌譜范圍內(nèi)的抗菌藥物表現(xiàn)為耐藥。除1-2種抗菌藥物（主要是多黏、替加）敏感外，其余均耐藥。CRE≈XDR對當(dāng)前臨床使用的抗菌藥物均表現(xiàn)為耐藥。全耐藥菌（PDR）泛耐藥菌（XDR）0103021232、MSSA、MRSA-葡萄球菌感染的抗菌藥物選擇（去甲）萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素（聯(lián)用利福平、磷霉素等）。β-內(nèi)酰胺酶陽性-苯唑西林R耐酶青霉素、復(fù)合青霉素、一代頭孢、二代頭孢。β-內(nèi)酰胺酶陽性-苯唑西林S首選青霉素G（5%占比）β-內(nèi)酰胺酶陰性21231金葡菌感染敗血癥的治療用藥苯唑西林

當(dāng)MIC≤2μg/ml，2g，q4h；頭孢唑林（青霉素過敏）2g，q8h。01.MSSA萬古霉素（TDM）02.MRSA腎功能損害，利奈唑胺、達(dá)托霉素03.MRSA單純感染：療程2-3周，或者體溫恢復(fù)正常后10d；復(fù)雜感染：療程4周，有膿腫或者脊髓炎≥6周。22利奈唑胺萬古霉素替考拉寧達(dá)托霉素半衰期（h）4.35.7570-1007-11肺組織濃度（%）200-45011-17無數(shù)據(jù)肺部分解蛋白結(jié)合率（%）31559593口服生物利用度100幾乎不吸收不吸收/療效+++++++++++退熱時間（天）34.5/5腎臟安全性+++++++抑菌/殺菌抑菌慢性殺菌慢性殺菌快速殺菌作用部位核糖體RNA亞基細(xì)胞壁細(xì)胞壁細(xì)菌膜23利奈唑胺萬古霉素替考拉寧骨骼（%）607-1350-60腦脊液（%）700-1810肺泡上皮襯液（%）41511-17132炎癥水泡液（%）104/77肌肉（%）943040腹膜透析液（%）61204024污染：血培養(yǎng)陽性報警時間＞48h，污染極大。致?。貉囵B(yǎng)陽性報警時間＜24h。污染：僅從單一血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出（33%）。致?。憾啻味嗖课慌囵B(yǎng)陽性高度提示不同部位菌株一致性。123污染：無靜脈插管、無植入物、術(shù)后、新生兒或老年人、免疫功能低下等高危因素。且臨床表現(xiàn)不符。致?。簡未窝囵B(yǎng)陽性且存在靜脈插管、植入物、術(shù)后、新生兒或老年人、免疫功能低下等高危因素?？咕幬镏委熡行Щ虬纬龑?dǎo)管、植入物后感染得到控制。

凝固酶陰性葡萄球菌谷濃度峰濃度萬古霉素有效血藥濃度出現(xiàn)不良反應(yīng)，耳腎毒性無效或較差261產(chǎn)ESBLs的腸桿菌23碳青霉烯類耐藥酶（CRO）其他大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌。。。腸桿菌科細(xì)菌（CRE）鮑曼不動桿菌（CRAB）銅綠假單胞菌（CRPA）寡養(yǎng)單胞菌屬3、MDR-GNB27281重癥感染23中度感染輕度感染（口服）例如血流感染：碳青霉烯類替加環(huán)素（聯(lián)合）多粘菌素頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉維酸頭霉素類（慎用）磷霉素阿莫西林克拉維酸鉀法羅培南米諾環(huán)素尿路感染：呋喃妥因磷霉素氨丁三醇3.1產(chǎn)ESBLs細(xì)菌治療藥物的選擇29碳青霉烯類對不同MIC值CRE感染的療效不同15項研究中50例碳青霉烯類單藥治療CRE的感染結(jié)果MIC例數(shù)治療成功例數(shù)治療失敗例數(shù)治療失敗率≤11712529.42129325.0475228.6864233.3小計42301228.6＞882675.0總數(shù)50321836301碳青霉烯類不能用于治療MIC≥8mg/L菌株的感染；MIC≤4mg/L，菌株盡量避免單用，須聯(lián)合。碳青霉烯類治療CRE感染，應(yīng)注意：①碳青霉烯類MIC≤8mg/L②與其他抗菌藥聯(lián)合如多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類；③大劑量、延長輸注時間（3-4小時）。2

碳青霉烯類治療CRE，但是帶尾巴兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)：替加環(huán)素+氨基糖苷類/碳青霉烯類/磷霉素/多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)：多粘菌素+碳青霉烯/替加環(huán)素/磷霉素其他：磷霉素+氨基糖苷類（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸鉀氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類新藥：頭孢他啶阿維巴坦

3.2

XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦碳青霉烯酶絲氨酸酶金屬酶D類酶A類酶KPCIMISMENMCGESOXA-23OXA-24OXA-48...NDMIMPVIMGIMSPM能夠被阿維巴坦等新型酶抑制劑所抑制。能夠被氨曲南所抑制。同時可能伴隨有ESBLs和AmpC酶。3334氨芐西林R（≥32）亞胺培南S（≤1）氨芐西林舒巴坦R（≥32）左氧氟沙星R（≥8）阿米卡星R（≥64）復(fù)方新諾明R（≥320）氨曲南R（≥64）頭孢他啶R（≥64）環(huán)丙沙星R（≥4）妥布霉素R（≥16）頭孢替坦I（32）哌拉西林他唑巴坦I（64）頭孢曲松R（≥64）頭孢唑林R（≥64）頭孢吡肟R（≥64）呋喃妥因R（128）ESBL慶大霉素R（≥16）AmpC大腸埃希菌（ESBL-）3.3XDR-銅綠假單胞菌A方案1B方案2碳青霉烯類/頭孢哌酮舒巴坦/哌拉西林他唑巴坦/氨曲南+喹諾酮類/氨基糖苷類/磷霉素類/多粘菌素多粘菌素±碳青霉烯類/頭孢哌酮舒巴坦/哌拉西林他唑巴坦/氨曲南/氟喹諾酮類/氨基糖苷類/磷霉素類新藥：頭孢他啶阿維巴坦35首選β-內(nèi)酰胺類，其他根據(jù)藥敏結(jié)果選擇。首選碳青霉烯類（對碳青霉烯敏感），其次舒巴坦。非MDRMDRXDR首選多粘菌素E（敏感株聯(lián)合利福平治療；治療支氣管炎或VAP時聯(lián)合霧化多粘菌素E；腦室炎治療時聯(lián)合多粘菌素E膜內(nèi)注射）；其次替加環(huán)素（復(fù)雜腹腔和皮膚軟組織感染，替加是首選；治療肺炎的最佳起始劑量尚未確定）。3.4鮑曼不動桿菌的抗菌藥物選擇-對碳青霉烯敏感，首選碳青霉烯121舒巴坦及其合計為基礎(chǔ)頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素/多西環(huán)素/碳青霉烯類2替加環(huán)素為基礎(chǔ)替加環(huán)素+碳青霉烯類/多粘菌素3多粘菌素為基礎(chǔ)多粘菌素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯亞胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦123頭孢哌酮舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染。CRAB，每天用量可增加至6.0g，甚至8.0g。頭孢哌酮舒巴坦治療CRAB時，與替加環(huán)素、米諾環(huán)素、碳青霉烯類或氨基糖苷類聯(lián)合用藥；3.0g，q8h或q6h，ivgtt。舒巴坦及舒巴坦的合劑38123第一個甘氨酰類，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。替加環(huán)素首劑100mg，之后50mg，q12h，ivgtt。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。劑量復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染、復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎。CFDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥廣譜抗菌活性：G+、G-、厭氧菌、非典型病原體強(qiáng)效對抗耐藥菌：MRSA、VRE、MDR、ESBLs廣譜抗菌39嗜麥芽特點耐藥機(jī)制治療致病力弱，多發(fā)生于免疫力低下，病情危重的患者（肺部、血流、皮膚軟組織、腹腔、顱內(nèi)、尿路）。生