先天性甲低-(1)課件

CongenitalHypothyroidism

先天性甲狀腺功能減退癥

CongenitalHypothyroidism:Definition定義Etiology病因ClinicalManifestations臨床表現(xiàn)LaboratoryFindings實驗室檢查Diagnosis診斷DifferentialDiagnosis鑒別診斷Treatment治療Prognosis預后Prevention預防【講解內(nèi)容】（1）講解內(nèi)容：定義、病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預后、預防。（2）重點：病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、診斷、預防【定義】

先天性甲狀腺功能減退癥（congenitalhypothyroidism）：簡稱先天性甲低，又稱呆小病、克丁病，是小兒最常見的內(nèi)分泌疾病。是由于甲狀腺激素合成不足或其受體缺陷所致的一種疾病。主要臨床表現(xiàn)為體格和智能發(fā)育障礙。是可預防、可治療的疾病。發(fā)病率約1/2050《先天性甲狀腺功能減低癥診療共識》?！痉诸悺课恢茫?）原發(fā)性：甲狀腺本身（2）繼發(fā)性：垂體或下丘腦（常與其它下丘腦-垂體軸功能缺陷同時存在）病因（1）散發(fā)性：系先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所致，發(fā)生率約1/7000，臨床較常見。（2）地方性：多見于甲狀腺腫流行的地區(qū)，系由于該地區(qū)性水、土和食物中缺碘所致。隨著碘化食鹽的廣泛應用，發(fā)病率明顯下降。發(fā)病機制、起病年齡（1）先天性（分為散發(fā)性、地方性）（2）獲得性：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）【甲狀腺激素生理和病理生理】

（1）甲狀腺激素的合成甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺素（thyroxine,T4）和三碘甲腺原氨酸（triiodothyroxine,T3）血循環(huán)中的無機碘被攝取到甲狀腺濾泡上皮細胞內(nèi)，經(jīng)過甲狀腺過氧化物酶的作用氧化為活性碘，再與酪氨酸結(jié)合成單碘酪氨酸（MIT）和雙碘酪氨酸（DIT），兩者再分別偶聯(lián)縮和成T3、T4。這些合成步驟均在甲狀腺濾泡上皮細胞合成的甲狀腺球蛋白（TG）分子上進行。（2）甲狀腺素的釋放【甲狀腺激素生理和病理生理】

（3）甲狀腺素合成和釋放的調(diào)節(jié)T4數(shù)量多、活性低；T3數(shù)量少、活性強（T4的分泌率較T3高8～10倍，T3的代謝活性為T4的3～4倍。主要通過下丘腦－垂體－甲狀腺軸的反饋性調(diào)節(jié)：下丘腦：TRH（促甲狀腺激素釋放激素）垂體前葉：TSH（促甲狀腺激素）T4則通過負反饋作用降低垂體對TRH的反應性【甲狀腺激素生理和病理生理】

HypothalamusTRHPituitaryTSHThyroidglandT3,T4(+)(+)(-)（4）甲狀腺素的主要作用（見后）【甲狀腺激素生理和病理生理】

【病因Etiology】1.散發(fā)性先天性甲狀腺功能減退癥（sporadiccongenitalhypothyroidism）（1）甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：約占90%女∶男為2∶11/3甲狀腺完全缺如。2/3發(fā)育不全或異位甲狀腺（甲狀腺在下移過程中停留在異常部位形成異位甲狀腺，部分或完全喪失其功能Thyroidectopy:

甲狀腺異位（2）甲狀腺激素（thyroidhormone）

合成障礙：第2位原因。多見于甲狀腺激素合成和分泌過程中酶（過氧化物酶、偶聯(lián)酶、脫碘酶、甲狀腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲狀腺素分泌不足。多為常染色體隱性遺傳病。（3）TRH、TSH缺乏：

下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）不足、垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）障礙，常見于特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦、垂體發(fā)育缺陷。又稱中樞性甲低。（4）甲狀腺或靶器官反應低下TSH（T3,T4unresponsiveness

）：

甲狀腺對TSH無反應，周圍組織對T3、T4無反應。屬罕見病。（5）母親因素：

母親服用抗甲狀腺藥物（包括放射碘，可自由通過胎盤），母親患自身免疫性疾病，存在抗TSH受體抗體→胎盤→胎兒→暫時性甲低，通常3個月后好轉(zhuǎn)。2.地方性先天性甲狀腺功能減退癥

（endemiccongenitalhypothyroidism）多因孕婦飲食缺碘，致使胎兒在胚胎期即因碘缺乏而導致甲狀腺功能減退癥?！九R床表現(xiàn)】

ClinicalManifestations1.新生兒期:

生理性黃疸延長

嗜睡

體溫低

皮膚斑紋

Feedingdifficulties喂養(yǎng)困難.2.典型癥狀甲狀腺素的主要作用Physiologicalfunctionofthethyroidhormone臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations主要臨床特征：智能落后、生長發(fā)育遲緩、生理功能低下。常在生后3～6個月出現(xiàn)癥狀新生兒期Thefirstmonthoflife癥狀與體征缺乏特異性，大多數(shù)較輕微，甚至缺如(1)產(chǎn)熱：Increaseoxygenconsumption加速體內(nèi)細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量T↓基礎(chǔ)代謝率↓，體溫低，怕冷體溫低，四肢冷，末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或硬腫Cool,mottledskin甲狀腺素的主要作用臨床表現(xiàn)新生兒期(2)促進生長發(fā)育及組織分化：Influencegrowthanddifferentiation通過對蛋白質(zhì)的合成作用能促進生長，且對組織的分化、發(fā)育、成熟的作用更為重要。促進細胞組織的生長發(fā)育和成熟。促進鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長生長發(fā)育遲緩：Growth↓:shortstature,shortextremities身材矮小、軀干長而四肢短，上部量/下部量＞1.5，骨發(fā)育明顯延遲前、后囟大甲狀腺素的主要作用臨床表現(xiàn)新生兒期(3)對代謝的影響：Affectmetabolism:protein,carbohydrate,lipid促進蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力；促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用；促進脂肪分解和利用。(3)生理功能低下：Physiologicalfunction↓精神差，安靜少動，對周圍事物反應少，嗜睡，納差、聲音低啞。母孕期胎動少。生理性黃疸延長，吮奶差，呼吸慢，哭聲低且少feedingdifficulties甲狀腺素的主要作用臨床表現(xiàn)新生兒期(4)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：甲狀腺素對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及功能調(diào)節(jié)十分重要。特別在胎兒期和嬰兒期，在腦細胞增殖時期，甲狀腺激素必不可少。甲狀腺素不足會嚴重影響腦的發(fā)育、分化和成熟，且不可逆轉(zhuǎn)。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智力低下，記憶力、注意力均降低。表情呆板、淡漠，反應遲鈍，肌張力低。運動發(fā)育障礙，如會翻身、坐、立、走的時間都延遲納呆，嗜睡，對外界反應低下，肌張力低甲狀腺素的主要作用臨床表現(xiàn)新生兒期(5)對維生素代謝的影響如維生素A缺乏癥（皮膚粗糙）(6)對消化系統(tǒng)影響Affectdigestivesystem

消化功能紊亂：納差，腹部膨隆，便秘。Function↓：constipation胎糞排出延遲，腹脹、便秘，臍疝，易被誤診為先天性巨結(jié)腸甲狀腺素的主要作用臨床表現(xiàn)新生兒期(7)對肌肉的影響(8)對血液循環(huán)系統(tǒng)的影響Affectcardiovascularsystem

心血管功能低下：Function↓心率緩慢、心音低鈍、脈搏細弱，心臟擴大，可伴有心包積液。心電圖呈低電壓、P-R間期延長、T波平坦等。甲狀腺素的主要作用臨床表現(xiàn)新生兒期(1)特殊面容及體態(tài):表情淡漠，反應遲鈍。面部粘液性水腫。眼距寬、鼻梁低平。唇厚舌大、舌外伸。毛發(fā)稀疏、無光澤。皮膚粗糙。嚴重者全身粘液性水腫（甲狀腺素具有利尿作用，甲低時細胞間液增多，并聚積大量白蛋白與粘蛋白）。身材矮小、軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5。腹部膨隆。常為過期產(chǎn)兒，出生體重常＞第90百分位數(shù)。A:Sporadiccongenitalhypothyroidisminaninfant6monthsofage.Left:Sporadiccongenitalhypothyroidisminaboy13yearsofage.Left:Sporadiccongenitalhypothyroidisminaboy13yearsofage.3.地方性甲狀腺功能減退癥

因在胎兒期孕母缺碘而不能合成足量甲狀腺腫激素，影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為兩種不同的形式，但可相互交叉重疊：(1)“神經(jīng)性”綜合征：以共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智力低下為特征，但身材正常且甲狀腺功能正?；騼H輕度減低。(2)“粘液水腫性”綜合征：則以顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、粘液性水腫、智能低下為特征上，血清FT4降低、TSH升高。約有25%患兒有甲狀腺腫大，這兩組癥狀有時會交叉重疊。3.地方性甲狀腺功能減退癥

4.TSH和TRH分泌不足【實驗室檢查LaboratoryFindings】【實驗室檢查LaboratoryFindings】由于先天性甲低發(fā)病率高，在生命早期對神經(jīng)系統(tǒng)功能損害重且其治療容易、療效佳，因此早期診斷、早期治療至為重要。（1）新生兒篩查出生72小時后新生兒→干血滴紙片→TSH＞15～20mU/L→血清FT4、TSH1.Newbornscreening:3dTSH>15～20Mu/L→serumFT4,TSH（1）新生兒篩查為何需作TSH篩查：無甲狀腺患兒約6周后出現(xiàn)癥狀，有殘留甲狀腺組織的可遲至數(shù)月數(shù)年后才出現(xiàn)癥狀，少數(shù)較重者出生時或生后數(shù)周出現(xiàn)癥狀。母乳喂養(yǎng)兒癥狀出現(xiàn)較晚。晚發(fā)現(xiàn)、晚治療者：神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩不可逆。我國自1981年開始進行新生兒先天性甲低的篩查，現(xiàn)全國篩查覆蓋率>60%。（1）新生兒篩查正常采血時間為出生72小時后，7天之內(nèi)，并充分哺乳；對于各種原因（早產(chǎn)兒、低體重兒、正在治療疾病的新生兒、提前出院者等）未采血者，采血時間一般不超過出生后20天?！缎律鷥杭膊『Y查技術(shù)規(guī)范2010年版》。TSH濃度的陽性切值根據(jù)實驗室及試劑盒而定，一般大于15～20μIU/ml為篩查陽性。（1）新生兒篩查該法只能檢出原發(fā)性甲低、高TSH血癥，無法檢出中樞性甲低、TSH延遲升高的患兒。對先天性甲低：約5%的漏診率。對癥狀可疑者，應再次抽血查甲狀腺功能。（1）新生兒篩查危重新生兒、接受過輸血治療的新生兒可能出現(xiàn)篩查假陰性，必要時應再次采血復查。低或極低出生體重兒由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋建立延遲，可能出現(xiàn)TSH延遲升高，為防止篩查假陰性，可在生后2~4周或體重超過2500g進重新采血復查測定TSH、FT4。（2）血清FT4↓+TSH↑=確診。

FT3可能降低或正常。查FT4：可除外因甲狀腺結(jié)果球蛋白TBG減少而使TT4降低者血清FT4↓+TSH↑=確診。

HypothalamusTRHPituitaryTSH↑ThyroidglandT4↓(+)（3）TRH刺激試驗(TRHStimulatingTest)

鑒別下丘腦或垂體性甲低若FT4↓、TSH↓→靜注TRH7μg/kg→正常：20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值→垂體病變：未出現(xiàn)高峰→下丘腦病變：TSH峰值出現(xiàn)時間延長3.TRHStimulatingTest:HypothalamusTRHPituitaryTSH↓ThyroidglandT4↓HypothalamusTRH

7μg/kgiv.PituitaryTSH

unchangeHypothalamusTRH

7μg/kgiv.PituitaryTSH↑slowlyHypothalamusTRH

7μg/kgiv.PituitaryTSH

↑↑NormalPituitarydiseasesHypothalamusdiseases（4）X線骨齡測定：骨齡落后Roentgenogram:Skeletalmaturation(boneage)isdelayed（5）甲狀腺放射性核素顯像(99mTc)（Nuclearscan:SPECT）

通常摸不到甲狀腺組織，作同位素掃描可以了解甲狀腺發(fā)育情況及甲狀腺的大小、形狀和位置。（6）甲狀腺B超：

甲狀腺腫大提示甲狀腺激素合成障礙或缺碘?！驹\斷】在新生兒期不易確診，應對新生兒進行群體篩查。新生兒期的篩查(出生第3天以后)確診=臨床表現(xiàn)+血清FT4↓、TSH↑【鑒別診斷】（1）先天性巨結(jié)腸（2）21－三體綜合征：測血清FT4、TSH。染色體核型分析。（3）佝僂病。（4）骨骼發(fā)育障礙的疾病?！局委煛繜o論是原發(fā)性或者繼發(fā)性先天性甲低，一旦確診，應立即開始治療甲狀腺激素替代治療：（1）首選：左旋甲狀腺素片（LT4）從小劑量開始（是為防止因心肌粘液性水腫急劇消退導致心力衰竭出現(xiàn)）LT4初始劑量新生兒10-15ug/(kg.d)qd兒童6-15ug/(kg.d)嚴重先心減量（要求FT4于2周內(nèi)、TSH4周內(nèi)正常）2周后復查FT4、TSH，若有異常，調(diào)整劑量1個月后復查LT4用藥注意左旋甲狀腺素片（LT4、商品名優(yōu)甲樂）50ug/片首餐前30min，空腹，qd小嬰兒，L-T4片劑應壓碎后中勺內(nèi)加入少許水或奶服用，不宜置于奶瓶喂藥，避免與豆奶、鐵劑、鈣劑、消膽胺、纖維素和硫糖鋁等可能減少甲狀腺素吸收的食物或藥物同時服用。（2）隨訪：治療劑量個體化，隨年齡增長不斷增加劑量使FT4在平均值～正常值上限、TSH正常（2）隨訪：一般情況下LT4維持劑量在甲狀腺功能正常情況下，復查FT4、TSH間隔<1歲5-10ug/(kg.d)1-5歲5-6ug/(kg.d)5-12歲4-5ug/(kg.d)<1歲q2-3m1-3歲q3-4m>3歲q6m若有劑量改變→1m后復查甲功（2）隨訪：藥物過量可有：顱縫早閉、甲亢表現(xiàn)（如煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等等），需及時減量，4周后再次復查。缺碘地區(qū)推廣食鹽加碘，妊娠婦女在妊娠后3～4個月補充碘化鉀20～30mg/d，有明顯預防效果。（3）定期進行體格發(fā)育評估

在1歲、3歲、6歲時進行智能發(fā)育評估。Prognosis:預后