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文檔簡介
生命體征的觀察與護理趙娟
5/12/2024生命體征
(VitalSigns)
體溫(temperature)脈搏(Pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)5/12/2024體溫的觀察及護理
observationandnursingof
temperature
5/12/2024一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)體溫:也稱體腔溫度,是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度,其特點是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度,可受環(huán)境溫度的影響且低于正常溫度。5/12/2024
正常體溫及生理變化
部位 平均溫度正常范圍
口溫 37℃36.3~37.2℃
肛溫 37.5℃36.5~37.7℃
腋溫 36.5℃36.0~37.0℃5/12/2024
異常體溫的觀察
體溫過高又稱發(fā)熱:
指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。判斷標(biāo)準(zhǔn):腋溫>37℃,口溫>37.5℃或一晝夜體溫波動在1℃以上
。原因:感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱5/12/2024
體溫過高的臨床分度
分度溫度范圍
低熱37.5~38.0℃
中等熱38.1~39.0℃
高熱39.1~41.0℃
超高熱
41℃以上5/12/2024體溫過高的臨床過程
1、體溫上升期
表現(xiàn):驟升、漸升,畏寒、皮膚蒼白、無汗。
護理:保暖、給予熱飲
2、高熱持續(xù)期
表現(xiàn):皮膚潮紅、灼熱、呼吸快、深
護理:對因治療,物理或藥物降溫
3、退熱期
表現(xiàn):皮膚溫度降低、出汗
護理:及時更換衣被、保暖,密切觀察病情5/12/2024
異常體溫的護理發(fā)熱患者的護理:降低體溫病情觀察維持水電解質(zhì)平衡補充營養(yǎng)增進病人舒適,預(yù)防并發(fā)癥保證休息心理護理5/12/2024體溫測量目的*
1.判斷體溫有無異常。2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化,分析熱型及伴隨癥狀。3.協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。5/12/2024口溫:進食、進水30分鐘后再測
如不慎咬破體溫計,應(yīng)1、立即清除玻璃碎屑,以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶,以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者,進食粗纖維食物,以加快汞的排出。腋溫:擦干腋窩肛溫:坐浴30分鐘以后再測不同方法的注意要點5/12/2024
1、口腔測溫法
部位:舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋
時間:3~5min
2、腋下測溫法部位:腋窩深處時間:10min3、直腸測溫法部位:肛門內(nèi)3—4cm時間:3min不同部位的測量時間5/12/2024脈搏的觀察與護理脈搏:在每一個心動周期,由于心臟的收縮和舒張,動脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化,導(dǎo)致動脈壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動,稱為動脈搏動。脈率:即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人安靜狀態(tài)下,脈率為60~100次/min;脈律均勻、規(guī)則、間隔時間相等、跳動力量相等;脈搏強弱相等;動脈壁有彈性。在正常情況下脈率和心率是一致的,脈率是心率的指示,當(dāng)脈率微弱難以測得時,應(yīng)測心率。5/12/2024脈搏的測量一、測量部位最常用----橈動脈二、方法評估1、30min內(nèi)無劇烈活動、情緒波動
2、患者有無偏癱、功能障礙實施1、一般患者,用中等壓力,測30s×22、脈搏微弱觸不清時,聽心率1min3、脈搏短絀兩人同時計數(shù)心率和脈搏一分鐘,由數(shù)心率者發(fā)口令。5/12/2024血壓的觀察與護理血壓:是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力,一般是指體循環(huán)的動脈血壓。血壓的觀察:正常人的血壓:收縮壓為90-140mmHg,舒張壓:60-90mmHg,脈壓差為30-40mmHg。高血壓:正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為大于等于140mmHg,舒張壓大于90mmHg。低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。5/12/2024血壓水平的定義和分類WHO/ISH
類別收縮壓舒張壓理想血壓<120<80
正常血壓<130<85
正常高值130-13985-891級高血壓“輕度”140-15990-9
亞組臨界高血壓140-14990-942級高血壓“中度”160-179100-1093級高血壓“重度”>=180>=110
單純收縮期高血壓>=140<90
亞組臨界收縮期高血壓140-149<905/12/2024注意事項:血壓過高或過低都是嚴(yán)重的病理情況,如血壓過高可增加心臟的功能,引發(fā)小血管破裂等;血壓過低可影響全身組織器官的血液供應(yīng),引起缺氧導(dǎo)致臟器的功能障礙。因此應(yīng)該重視血壓的測量。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。5/12/2024操作流程:量前休息(15-30min)體位適宜(坐位或仰臥位被測肢體與心臟平行)纏好袖帶(手掌向上,肘部伸直,袖帶下緣距肘窩2-3cm,一指為宜)正確測量:聽診器置于肱動脈搏動最明顯處,關(guān)閉氣門,充氣置肱動脈搏動消失在升高20-30hhmg,緩慢放氣,第一聲搏動音為收縮壓,搏動音消失或減弱為舒張壓。整理用物記錄結(jié)果5/12/2024注意事項:重復(fù)測量時,先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡,將汞柱降至“0”點。盡量做到定時、定部位、定體位和定血壓計測量。血壓計應(yīng)平穩(wěn)放置,不可倒置,用后袖帶內(nèi)氣體要放盡,平卷。打氣不可過高、過猛,否則造成水銀外泄。慢慢放開氣門,不要把氣囊閥放得太松,以免掉落丟失.血壓計抬起向右傾斜30-35度,使水銀完全進入水銀壺內(nèi),然后關(guān)閉血壓計開關(guān)。5/12/2024注意事項:1.自動測壓過程,患者不能有動作(避免講話、移動身體、肢體等干擾因素),否則因肌肉運動出現(xiàn)的假波,使測壓失敗或血壓值偏高。2.在測血壓前,先靜坐片刻,使精神安靜下來。3.情緒緊張和激動之后不可馬上測血.4.劇烈運動之后和勞動之后不可馬上測血壓.5.手臂平放,手心向上,上臂和心臟在同一水平位上,肌肉要放松。如果是臥式,也要使上臂和心臟處于同一水平,不能過高或過低5/12/2024呼吸的觀察及護理呼吸的定義:呼吸是指機體在新陳代謝過程中,不斷地從外界吸取氧氣,排出二氧化碳的過程,即機體和環(huán)境之間的氣體交換。正常呼吸:成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分,節(jié)律規(guī)則,頻率與深淺度均勻平穩(wěn),呼吸無聲不費力。呼吸增快:呼吸頻率每分鐘超過24次。呼吸過緩:呼吸頻率每分鐘低于12次。5/12/2024呼吸的測量1.護士仍保持診脈手勢,觀察病人胸部或腹部起伏(一起一伏為
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