新生命體征的觀察與護(hù)理-(1)課件

生命體征的觀察與護(hù)理趙娟

5/12/2024生命體征

(VitalSigns)

體溫(temperature)脈搏(Pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)5/12/2024體溫的觀察及護(hù)理

observationandnursingof

temperature

5/12/2024一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)體溫：也稱體腔溫度，是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，其特點(diǎn)是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度的影響且低于正常溫度。5/12/2024

正常體溫及生理變化

部位 平均溫度正常范圍

口溫 37℃36.3～37.2℃

肛溫 37.5℃36.5～37.7℃

腋溫 36.5℃36.0～37.0℃5/12/2024

異常體溫的觀察

體溫過高又稱發(fā)熱：

指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。判斷標(biāo)準(zhǔn):腋溫>37℃,口溫>37.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上

。原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱5/12/2024

體溫過高的臨床分度

分度溫度范圍

低熱37.5～38.0℃

中等熱38.1～39.0℃

高熱39.1～41.0℃

超高熱

41℃以上5/12/2024體溫過高的臨床過程

1、體溫上升期

表現(xiàn)：驟升、漸升，畏寒、皮膚蒼白、無汗。

護(hù)理：保暖、給予熱飲

2、高熱持續(xù)期

表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱、呼吸快、深

護(hù)理：對因治療，物理或藥物降溫

3、退熱期

表現(xiàn)：皮膚溫度降低、出汗

護(hù)理：及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀察病情5/12/2024

異常體溫的護(hù)理發(fā)熱患者的護(hù)理：降低體溫病情觀察維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營養(yǎng)增進(jìn)病人舒適，預(yù)防并發(fā)癥保證休息心理護(hù)理5/12/2024體溫測量目的*

1.判斷體溫有無異常。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。5/12/2024口溫：進(jìn)食、進(jìn)水30分鐘后再測

如不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以后再測不同方法的注意要點(diǎn)5/12/2024

1、口腔測溫法

部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋

時(shí)間：3~5min

2、腋下測溫法部位：腋窩深處時(shí)間：10min3、直腸測溫法部位：肛門內(nèi)3—4cm時(shí)間：3min不同部位的測量時(shí)間5/12/2024脈搏的觀察與護(hù)理脈搏：在每一個(gè)心動(dòng)周期，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈搏動(dòng)。脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min；脈律均勻、規(guī)則、間隔時(shí)間相等、跳動(dòng)力量相等；脈搏強(qiáng)弱相等；動(dòng)脈壁有彈性。在正常情況下脈率和心率是一致的，脈率是心率的指示，當(dāng)脈率微弱難以測得時(shí)，應(yīng)測心率。5/12/2024脈搏的測量一、測量部位最常用----橈動(dòng)脈二、方法評估1、30min內(nèi)無劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)

2、患者有無偏癱、功能障礙實(shí)施1、一般患者，用中等壓力，測30s×22、脈搏微弱觸不清時(shí)，聽心率1min3、脈搏短絀兩人同時(shí)計(jì)數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。5/12/2024血壓的觀察與護(hù)理血壓：是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。血壓的觀察：正常人的血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓：60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為大于等于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。5/12/2024血壓水平的定義和分類WHO/ISH

類別收縮壓舒張壓理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-891級高血壓“輕度”140-15990-9

亞組臨界高血壓140-14990-942級高血壓“中度”160-179100-1093級高血壓“重度”>=180>=110

單純收縮期高血壓>=140<90

亞組臨界收縮期高血壓140-149<905/12/2024注意事項(xiàng)：血壓過高或過低都是嚴(yán)重的病理情況，如血壓過高可增加心臟的功能，引發(fā)小血管破裂等；血壓過低可影響全身組織器官的血液供應(yīng)，引起缺氧導(dǎo)致臟器的功能障礙。因此應(yīng)該重視血壓的測量。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5/12/2024操作流程：量前休息（15-30min）體位適宜（坐位或仰臥位被測肢體與心臟平行）纏好袖帶（手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3cm，一指為宜）正確測量：聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門，充氣置肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失在升高20-30hhmg，緩慢放氣，第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音消失或減弱為舒張壓。整理用物記錄結(jié)果5/12/2024注意事項(xiàng)：重復(fù)測量時(shí)，先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，將汞柱降至“0”點(diǎn)。盡量做到定時(shí)、定部位、定體位和定血壓計(jì)測量。血壓計(jì)應(yīng)平穩(wěn)放置，不可倒置，用后袖帶內(nèi)氣體要放盡，平卷。打氣不可過高、過猛，否則造成水銀外泄。慢慢放開氣門，不要把氣囊閥放得太松，以免掉落丟失.血壓計(jì)抬起向右傾斜30-35度，使水銀完全進(jìn)入水銀壺內(nèi)，然后關(guān)閉血壓計(jì)開關(guān)。5/12/2024注意事項(xiàng)：1.自動(dòng)測壓過程，患者不能有動(dòng)作（避免講話、移動(dòng)身體、肢體等干擾因素），否則因肌肉運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的假波，使測壓失敗或血壓值偏高。2.在測血壓前，先靜坐片刻，使精神安靜下來。3.情緒緊張和激動(dòng)之后不可馬上測血.4.劇烈運(yùn)動(dòng)之后和勞動(dòng)之后不可馬上測血壓.5.手臂平放，手心向上，上臂和心臟在同一水平位上，肌肉要放松。如果是臥式，也要使上臂和心臟處于同一水平，不能過高或過低5/12/2024呼吸的觀察及護(hù)理呼吸的定義：呼吸是指機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過程，即機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換。正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲不費(fèi)力。呼吸增快：呼吸頻率每分鐘超過24次。呼吸過緩：呼吸頻率每分鐘低于12次。5/12/2024呼吸的測量1.護(hù)士仍保持診脈手勢，觀察病人胸部或腹部起伏（一起一伏為