腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持1可編輯課件PPT臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷史1810年，發(fā)現(xiàn)第一種氨基酸1838年，命名蛋白質(zhì)1911年，Kansch首次為外科手術(shù)后病人靜脈輸注葡萄糖1920年，命名維生素1959年，F(xiàn)rancis首先提出最佳氮：熱量比值為1：1501961年，瑞典Wretlind制成以大豆油為原料，蛋磷脂為穩(wěn)定劑的脂肪乳劑，首次應(yīng)用靜脈脂肪乳劑的PN60年代初，第一種安全的脂肪乳劑英脫利匹特（Intralipid)投入應(yīng)用1970年后，營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)由美國(guó)向歐洲，大洋洲及中國(guó)等地發(fā)展1975年，已從所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營(yíng)養(yǎng)”概念1941年，舉行第一屆全國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議1945年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ChineseNutritionSociety,CNS)成立1974年，國(guó)內(nèi)已有文章介紹營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)及臨床應(yīng)用總結(jié)（陳敏章，蔣朱明著)1979年，上海中山醫(yī)院也報(bào)告了腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院開始靜脈脂肪乳劑對(duì)患者的耐受性研究1985年，北京協(xié)和醫(yī)院外科研究應(yīng)用3升袋的全營(yíng)養(yǎng)液混合技術(shù)（TNA)，應(yīng)用掃描電鏡觀察了脂肪乳劑的穩(wěn)定性2可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)支持的方法

MethodforNutrition臨床營(yíng)養(yǎng)支持(CLINICALNUTRITION)

是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）3可編輯課件PPT住院病人的主要營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題住院病人有諸多的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，如宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問(wèn)題仍是蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition,PEM)。經(jīng)臨床確認(rèn)的PEM發(fā)病率一般為40%~60%，在外科，ICU和老年病患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。PEM可導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后，包括并發(fā)癥的發(fā)生率增加，死亡率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加等。4可編輯課件PPT病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

NutritionalStateAssessmentHill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人285可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng)6可編輯課件PPT術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~4727可編輯課件PPT腫瘤和營(yíng)養(yǎng)腫瘤患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致對(duì)腫瘤治療的敏感性和耐受性減低，影響腫瘤治療的效果，進(jìn)而降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致早期死亡.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)65％常見的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀表現(xiàn)為以肌肉萎縮和體重丟失為主的惡液質(zhì)約有22％的腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良8可編輯課件PPT腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）機(jī)制厭食、腫瘤局部作用、心理因素機(jī)體能量消耗異常碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常TNF-

、IL-1、IL-6、IFN-

、白細(xì)胞抑制因子，脂肪代謝因子及蛋白質(zhì)代謝因子等作用9可編輯課件PPT腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的危害機(jī)體瘦組織群消耗，體重下降創(chuàng)口愈合延遲機(jī)體免疫功能下降對(duì)各種治療的耐受性和敏感性降低多臟器功能損害或衰竭住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增高病死率及死亡率增高10可編輯課件PPT癌癥有關(guān)惡液質(zhì)的發(fā)生率非何杰金氏淋巴瘤.*(n=290)乳腺癌(n=289)大腸癌(n=307)小細(xì)胞肺癌(n=436)非小細(xì)胞肺癌(n=590)胰腺癌(n=111)胃癌(n=138)體重丟失的病人體重丟失>10%的病人321036654145714611583268738消化道腫瘤>50%肺癌20%其他癌腫<30%(乳腺癌,甲狀腺癌,血癌等)

%100806040200

每年的腫瘤患者

2.3M(含新發(fā)病者)11可編輯課件PPT癌癥有關(guān)惡液質(zhì)的發(fā)生率

最低中等最高_(dá)____（31－40％）(48－61％）（83－87％）乳腺癌結(jié)腸癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病結(jié)論：消化道癌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高

PrognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatientAmJMed1980;69:49112可編輯課件PPT綜上所述應(yīng)重視惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持13可編輯課件PPT惡性腫瘤宿主營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)（一）糖代謝機(jī)體：產(chǎn)糖增加，腫瘤組織：糖利用率高，外周組織：糖利用下降，糖耐量試驗(yàn)異常，無(wú)氧酵解、乳酸和丙酮酸同步升高，糖異生增加，無(wú)效能量消耗，惡病質(zhì)原因之一；14可編輯課件PPT惡性腫瘤宿主營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)（二）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝蛋白合成增強(qiáng)，氨基酸分解減弱，惡病質(zhì)原因之一；谷氨酰胺：是腫瘤細(xì)胞的主要呼吸燃料，也是正常細(xì)胞線粒體的主要氧化底物，二種細(xì)胞同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，使宿主體內(nèi)的谷氨酰胺下降；15可編輯課件PPT惡性腫瘤宿主營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)（三）脂肪代謝巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子，可以：增強(qiáng)內(nèi)源性脂肪分解，抑制脂蛋白脂酸活性，使宿主不能充分氧化游離脂肪酸，臨床表現(xiàn)為高脂血癥；16可編輯課件PPTTPN在腫瘤治療中的應(yīng)用圍手術(shù)期TPN

希望：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證；回顧性研究：能減少并發(fā)癥和死亡率；前瞻性研究：常規(guī)應(yīng)用無(wú)益；結(jié)論：選擇性應(yīng)用才會(huì)有益；17可編輯課件PPTTPN在腫瘤治療中的應(yīng)用TPN與腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：TPN可刺激腫瘤生長(zhǎng)，減少TPN中的氮量可抑制腫瘤生長(zhǎng)；臨床研究：

TPN可刺激腫瘤生長(zhǎng)（不利），

TPN可調(diào)節(jié)腫瘤生長(zhǎng)周期（有利），

TPN可提高周期特異性藥物的敏感性（有利）；18可編輯課件PPT腫瘤患者應(yīng)用TPN的適應(yīng)癥建議的適應(yīng)癥：采取有效抗癌治療中的中重度營(yíng)養(yǎng)不良者，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)如大手術(shù)，嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)消化道不能維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)>7天者，輔助化療中必須靠TPN支持者；

目前（2003年）尚無(wú)即能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，又能抑制腫瘤生長(zhǎng)的TPN方案；19可編輯課件PPT胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因1：

厭食：是腫瘤病人的常見并發(fā)癥，癌痛、心理障礙、藥物等可引起，下丘腦受影響所致20可編輯課件PPT胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因2：

胃腸道疾?。撼０l(fā)生腸腔堵塞，腸壁浸潤(rùn)或腸腔外壓迫，食管癌，胰頭癌，腫瘤本身（如大腸癌）引起的繼發(fā)性炎癥，胃炎，潰瘍性結(jié)腸炎等。21可編輯課件PPT胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因3：醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良：手術(shù)治療：胃腸道解剖、生理的改變；化學(xué)治療：嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)；放射治療：腸瘺、放射性腸炎等；22可編輯課件PPT胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因4：

機(jī)體能量代謝異常：糖代謝：糖異生增加，葡萄糖清除和再循環(huán)加快，胰島素抵抗；脂肪代謝：脂肪動(dòng)員增加，脂肪廓清減慢，脂肪氧化加快，脂肪全成減少；蛋白質(zhì)代謝：肌肉蛋白質(zhì)合成減少，肌肉蛋白質(zhì)分解增加，全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換加快，肝內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快；23可編輯課件PPT胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因5：

細(xì)胞因子可引起：

TNF-

、IL-1：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，

IL-6、IFN-

：蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，脂肪動(dòng)員因子（LMF）、蛋白質(zhì)動(dòng)員因子（PMF）：腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，24可編輯課件PPT胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因6：

腫瘤消耗：厭食和（或）進(jìn)食過(guò)少：能量攝入減少，腫瘤細(xì)胞：能量消耗增加，氨基酸分解減弱，谷氨酰胺消耗增加，血游離氨基酸譜異常，

25可編輯課件PPT腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估參數(shù)指標(biāo)正常輕度中度重度體重減輕<5%5%~9%10%白蛋白(g/L)35~5830~3524~30<24轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/L)2000~40001500~20001000~1500<1000前白蛋白(mg/L)<50100~15050~100上臂肌圍(%)>4035~4030~34<30肱三頭肌皮皺厚度(%)>4035~4030~34<30肌酐/身高指數(shù)(%)>9081~9060~80<60總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)>2.01.2~2.00.8~1.2<0.826可編輯課件PPT胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的：逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良，減少惡液質(zhì)發(fā)生，減少相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。當(dāng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。在EN不能滿足機(jī)體能量和氮的需要的情況下，可以用PN加以補(bǔ)充。27可編輯課件PPT科學(xué)的靜脈營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)全面均衡符合生理28可編輯課件PPT“全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO）

各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時(shí)輸注病人29可編輯課件PPT全腸外營(yíng)養(yǎng)與全合一

TPN&AIO

脂肪乳氨基酸微量營(yíng)養(yǎng)素磷酸鹽

英脫利匹特樂(lè)凡命水樂(lè)維他格里福斯安達(dá)美30可編輯課件PPTAIO應(yīng)用準(zhǔn)則(1)一.TPN作為常規(guī)治療的一部分病人不能經(jīng)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)/胃腸道功能障礙 廣泛小腸切除術(shù)后 放射性腸炎 小腸疾病 頑固性嘔吐 嚴(yán)重腹瀉 大劑量化療，放療或骨髓移植的病人 中重度急性胰腺炎 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙 重度分解代謝的病人31可編輯課件PPTAIO應(yīng)用準(zhǔn)則(2)二，TPN對(duì)治療有益

1，大手術(shù)：病人術(shù)后7～10天不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)

2，中等度應(yīng)激：7～10天內(nèi)不能進(jìn)食

3，腸外瘺

4，腸道炎性疾病

5，妊娠劇吐：持續(xù)5天以上的嘔吐者，神經(jīng)性厭食

6，需進(jìn)行大手術(shù)，大劑量化療或其他處理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病

人：在治療7～10天前給予TPN

7，在7～10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的住院病人

8，炎性粘連性小腸梗阻

9，大劑量化療的病人32可編輯課件PPTAIO應(yīng)用準(zhǔn)則(3)三.不宜使用AIO的病人 充血性心力衰竭 冠狀動(dòng)脈灌注不足 液體負(fù)荷不耐受 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人營(yíng)養(yǎng)治療的第一周33可編輯課件PPT應(yīng)用AIO注意事項(xiàng)穩(wěn)定性輸注途徑/速度儲(chǔ)