轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀課件

轉(zhuǎn)移性肝癌

外科治療現(xiàn)狀

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀概述

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀發(fā)病率總發(fā)病率:40％~50%西方國(guó)家,為HCC的20～60.5倍在我國(guó),約為1.2倍國(guó)內(nèi)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率消化>造血>呼吸>泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)癌肝轉(zhuǎn)移率:50％～70％轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀轉(zhuǎn)移途徑門(mén)靜脈途徑:門(mén)脈匯流的器官，胃腸道肝動(dòng)脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見(jiàn)于膽囊癌直接浸潤(rùn)：臨近臟器腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀診斷

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀影像學(xué)診斷

超聲：術(shù)前敏感性對(duì)≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術(shù)中超聲（IOUS）32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對(duì)于＞1cm的病灶可達(dá)93％，CT動(dòng)脈－門(mén)脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)診斷準(zhǔn)確率＞1cm病灶的為97％≤1cm為43％總的敏感率為95％假陽(yáng)性常見(jiàn)于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀血液學(xué)檢查肝臟酶譜：AKP、LDH、γ-GT腫瘤標(biāo)志物（TM）的檢測(cè)胃腸道腫瘤來(lái)源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測(cè)

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀治療轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀概況自然病程為3.7～24個(gè)月，罕見(jiàn)能超過(guò)3年手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是唯一有效的治療措施手術(shù)切除率僅為20％～25％術(shù)后5年生存率約40%治愈性切除術(shù)后，60％的病例復(fù)發(fā)再次手術(shù)率僅為5％～10％轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀手術(shù)切除

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀病例選擇標(biāo)準(zhǔn)全身情況良好心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無(wú)肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或已切除且無(wú)再發(fā)跡象轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀手術(shù)禁忌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括肝臟的雙側(cè)轉(zhuǎn)移臨近主要的血管、膽管結(jié)構(gòu)肝臟轉(zhuǎn)移灶＞4伴肝外病灶轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀新的觀點(diǎn)和策略轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預(yù)后的主要因素關(guān)鍵是完全切除所有存在的轉(zhuǎn)移灶并且切緣為陰性對(duì)切緣的要求應(yīng)距離瘤體≥1cm肝外轉(zhuǎn)移(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)仍屬相對(duì)禁忌以下情況仍可行手術(shù)切除伴有局部浸潤(rùn)性侵犯且可以同時(shí)整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯）伴有可以切除的肺轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀新的禁忌癥僅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能儲(chǔ)備不足，不能完全切除所有的轉(zhuǎn)移灶

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀手術(shù)時(shí)機(jī)的探討同時(shí)轉(zhuǎn)移8.5％～26%異時(shí)轉(zhuǎn)移分期切除是否延長(zhǎng)切除時(shí)間1～4個(gè)月轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀手術(shù)切除技術(shù)的改進(jìn)全肝血流阻斷術(shù)中灌注技術(shù)重建肝段流入和流出血管移植自體靜脈或人造血管轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀術(shù)中B超（IOUS）的應(yīng)用增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率IOUS的敏感率達(dá)93.3％，而術(shù)前超聲為47％，術(shù)中探查為66.7％明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)<1cm的病灶I(lǐng)OUS可以發(fā)現(xiàn)32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的<1cm的病灶。評(píng)估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌切除后復(fù)發(fā)率：60％～85％

復(fù)發(fā)時(shí)間：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)

復(fù)發(fā)部位：40％～50％的病例仍在肝臟

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療（RHR）病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)5％～10％符合RHR指征術(shù)后生存率：與第一次術(shù)后相似手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善預(yù)后

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀圍手術(shù)期治療

新輔助化療

（NeoadjuvantChemotherapy）術(shù)前輔助化療有益于降低肝轉(zhuǎn)移的分期增加手術(shù)切除的可能術(shù)后輔助治療可延長(zhǎng)生存期自8.7-31.8月降低復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀術(shù)后預(yù)后不良的因素原發(fā)癌臨床分期為晚期肝轉(zhuǎn)移灶>4個(gè)腫瘤超過(guò)肝臟大體的25％切緣距瘤體<1cm原發(fā)癌切除術(shù)后不足1年轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀其他局部治療

瘤內(nèi)局部注射治療注射無(wú)水酒精、熱鹽水、冰醋酸等注射香菇多糖、白介素-2、干擾素、胸腺素等高溫或低溫治療射頻治療激光凝固治療微波治療冷凍治療

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀無(wú)水酒精注射治療治療數(shù)量有限且瘤體＜3cm的轉(zhuǎn)移瘤合用化療栓塞等方法治療多發(fā)性或病灶大的肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)中治療部分難以切除處理的小病灶優(yōu)點(diǎn)是耐受性好，可反復(fù)實(shí)施，費(fèi)用低

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀冷凍治療單獨(dú)實(shí)施時(shí)，1年存活率可達(dá)53％，作為手術(shù)切除中的輔助方法，可以擴(kuò)大手術(shù)治療范圍治療手術(shù)難以到達(dá)或者切除對(duì)正常肝組織損傷太大的部位的轉(zhuǎn)移灶，作為手術(shù)后切緣陽(yáng)性患者的輔助治療轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀

區(qū)域性化療

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀區(qū)域性化療的理論依據(jù)解剖學(xué)上大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌由肝動(dòng)脈供血局部藥物濃度高，殺傷選擇性強(qiáng)毒副作用相對(duì)低，病人易耐受

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀肝動(dòng)脈灌注化療

來(lái)源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率緩解率Kemeny24.486％31％7％56％Taniguchi18.661％27％0％轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀藥物選擇常用藥物5-氟脲嘧啶（5-FU）氟脲嘧啶脫氧核苷（FUDR）結(jié)直腸癌多選用5-FU或FUDR胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素等胰腺癌運(yùn)用健擇等轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀作為術(shù)后輔助化療Asahara38例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移

項(xiàng)目術(shù)后肝動(dòng)脈化療組

對(duì)照組3年生存率100％60％4年生存率100％47％復(fù)發(fā)率30％67％轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀

肝動(dòng)脈栓塞化療無(wú)法切除的肝臟惡性腫瘤能至少在一半患者延長(zhǎng)生存期術(shù)前輔助治療Ceelen

平均隨訪生存率復(fù)發(fā)率術(shù)前栓塞化療組15.5個(gè)月93%8%

未行栓塞化療組17.5個(gè)月67％66.7%

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀

近距放療術(shù)前放療副作用大，導(dǎo)致“放射性肝切除”現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射Armstrong12例肝轉(zhuǎn)移切緣陽(yáng)性或不能切除者的剖腹術(shù)中置入碘125籽，總中位生存期為18.2月，4例生存2年以上

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀

肝移植神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)源的轉(zhuǎn)移性肝癌非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)源的轉(zhuǎn)移性肝癌腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)70％～100％生存期<3年轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀小結(jié)手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移性肝癌唯一治愈性治療5年生存率可達(dá)40%手術(shù)治療的適應(yīng)證正在放寬期待可靠評(píng)價(jià)有效的非手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀分子式(C6H10O5)n，分子量約40～80萬(wàn),日本學(xué)者已于80年代開(kāi)始將其作為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于臨床。香菇多糖(lentinan,LNT)為增強(qiáng)機(jī)體免疫，用于癌癥輔助治療和慢性病毒性肝炎的冶療，國(guó)內(nèi)也于90年代起開(kāi)始在臨床上大量應(yīng)用香菇多糖治療惡性腫瘤及病毒性肝炎等疾病，顯示了較好的療效。以β－（1-3）為主鏈，β－（1-6）為側(cè)鏈的葡聚糖天地欣轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀平均分子量越大，免疫活性越強(qiáng)；大分子比例越大，免疫活性越強(qiáng)；分子量分布均勻，效期內(nèi)越穩(wěn)定；

※分子量40～80萬(wàn)的香菇多糖對(duì)人體的免疫增強(qiáng)效果最佳，而分子量小于2萬(wàn)的基本無(wú)效。KimF.,sakagamiH.,AnticancerResearch10(1990)55-58決定香菇多糖生物活性的要素轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀品名檢測(cè)時(shí)間分子量分布檢測(cè)結(jié)果分子量>2萬(wàn)分子量>50萬(wàn)天地欣初測(cè)(生產(chǎn)后第一天)99.18%57.2%陰涼庫(kù)放置2年98.94%55.6%香菇多糖水針劑初測(cè)(生產(chǎn)后第一天)98.65%35.56%陰涼庫(kù)放置2個(gè)月38.90%10.20%水針劑放置2個(gè)月檢測(cè)，有效成份降解明顯；凍干粉針劑放置24個(gè)月后含量基本沒(méi)有變化。這也是日本能治難、國(guó)產(chǎn)天地欣所選用凍干粉針劑型的主要原因之一。香菇多糖分子量分布穩(wěn)定性比較轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀香菇多糖聯(lián)合化療能延長(zhǎng)總生存期香菇多糖免疫化療組的中位生存率為139天，而單純化療組為114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖為基礎(chǔ)的免疫化療能明顯的延長(zhǎng)總生存期（分層logrankp=0.011）?？傦L(fēng)險(xiǎn)比為0.80（95%可信區(qū)間0.68-0.95）。ANTICANCERRESEARCH29:2739-2746(2009)轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀LNT和S-1、紫杉醇改善患者生活質(zhì)量香菇多糖有選擇性誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞，長(zhǎng)期使用，可降低血液中SIL-2（可溶性白介素2受體），提高Th1/Th2（輔助型T淋巴細(xì)胞），改善癌癥患者惡病質(zhì)的趨勢(shì)。香菇多糖顯著提高香菇多糖12周組QOL評(píng)分，而香菇多糖6周組則變化不明顯。轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀天地欣可有效治療惡性胸腹水腔內(nèi)注射天地欣治療惡性胸腹腔積液，可以迅速改善患者癥狀，控制積液，使全身治療易于接受，尤其適于年老體弱和不能耐受強(qiáng)烈化療的病人。江瀾、秦叔逵臨床腫瘤學(xué)1997年12月第2卷第4期33轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀天地欣可有效治療腫瘤微轉(zhuǎn)移腫瘤微轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤治療失敗的主要原因之一，天地欣通過(guò)激活人體自身免疫，可以抑制腫瘤微轉(zhuǎn)移。王林波.中華腫瘤雜志.2004年8月第26卷第8期:504～505轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀香菇多糖配合TACE治療中晚期肝癌提高療效將146例同期收治的中晚期肝癌患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,均行肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE),治療組在此基礎(chǔ)上靜滴香菇多糖(2mg/次,2次/周),連用6個(gè)月。結(jié)果治療組外周血NK細(xì)胞活性和T淋巴細(xì)胞亞群顯著高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),sIL-2R及IL-2含量顯著大于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。提示香菇多糖配合TACE可提高肝癌療效。山東醫(yī)藥2005年第45卷第32期轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀全