醫(yī)療死亡證明模板

PAGEPAGE1醫(yī)療死亡證明模板甲方（證明方）：________醫(yī)院地址：____________________乙方（申請(qǐng)人）：________地址：____________________鑒于甲方是一家具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因故需要獲得一份醫(yī)療死亡證明，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就醫(yī)療死亡證明的出具事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、證明對(duì)象1.1乙方指定的死亡證明對(duì)象為：________（姓名），性別：____，年齡：____，身份證號(hào)：_______。1.2證明對(duì)象在甲方醫(yī)院就診，經(jīng)搶救無效，于____年____月____日____時(shí)____分宣布臨床死亡。二、證明內(nèi)容2.1甲方根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和程序，對(duì)證明對(duì)象進(jìn)行搶救，并記錄了搶救過程、死亡原因、死亡時(shí)間等相關(guān)信息。2.2甲方根據(jù)死亡原因，為證明對(duì)象開具了《死亡證明書》，并加蓋了甲方公章。2.3甲方承諾所出具的《死亡證明書》內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。三、證明文件的交付3.1甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起3個(gè)工作日內(nèi)，將《死亡證明書》正本交付給乙方。3.2甲方應(yīng)保留《死亡證明書》副本，并做好存檔工作。四、保密條款4.1雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議及證明對(duì)象的相關(guān)信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方披露。4.2法律規(guī)定或行政機(jī)關(guān)要求提供相關(guān)信息的，雙方應(yīng)依法提供。五、違約責(zé)任5.1甲方未按照本協(xié)議約定出具《死亡證明書》的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金人民幣1000元。5.2乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金人民幣1000元。六、爭(zhēng)議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：________醫(yī)院乙方（簽字）：________簽訂日期：____年____月____日請(qǐng)注意，本模板僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。在簽訂合同前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療死亡證明模板目錄一、引言二、定義和術(shù)語三、證明對(duì)象四、證明內(nèi)容五、證明文件的交付六、保密條款七、違約責(zé)任八、爭(zhēng)議解決九、其他約定十、附件一、引言鑒于甲方是一家具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因故需要獲得一份醫(yī)療死亡證明，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就醫(yī)療死亡證明的出具事宜達(dá)成如下協(xié)議：二、定義和術(shù)語2.1"甲方"指的是出具醫(yī)療死亡證明的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.2"乙方"指的是申請(qǐng)醫(yī)療死亡證明的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。2.3"死亡證明對(duì)象"指的是乙方指定的需要進(jìn)行醫(yī)療死亡證明的個(gè)人。三、證明對(duì)象3.1乙方指定的死亡證明對(duì)象為：________（姓名），性別：____，年齡：____，身份證號(hào)：_______。3.2證明對(duì)象在甲方醫(yī)院就診，經(jīng)搶救無效，于____年____月____日____時(shí)____分宣布臨床死亡。四、證明內(nèi)容4.1甲方根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和程序，對(duì)證明對(duì)象進(jìn)行搶救，并記錄了搶救過程、死亡原因、死亡時(shí)間等相關(guān)信息。4.2甲方根據(jù)死亡原因，為證明對(duì)象開具了《死亡證明書》，并加蓋了甲方公章。4.3甲方承諾所出具的《死亡證明書》內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。五、證明文件的交付5.1甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起3個(gè)工作日內(nèi)，將《死亡證明書》正本交付給乙方。5.2甲方應(yīng)保留《死亡證明書》副本，并做好存檔工作。六、保密條款6.1雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議及證明對(duì)象的相關(guān)信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方披露。6.2法律規(guī)定或行政機(jī)關(guān)要求提供相關(guān)信息的，雙方應(yīng)依法提供。七、違約責(zé)任7.1甲方未按照本協(xié)議約定出具《死亡證明書》的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金人民幣1000元。7.2乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金人民幣1000元。八、爭(zhēng)議解決8.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。8.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。九、其他約定9.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。9.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。十、附件（此處附上《死亡證明書》樣本）請(qǐng)注意，本模板僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。在簽訂合同前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。附件列表：1.《死亡證明書》樣本違約行為羅列及違約行為的認(rèn)定：1.甲方未按照本協(xié)議約定出具《死亡證明書》的，視為甲方違約。2.乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用的，視為乙方違約。法律名詞及解釋：1.醫(yī)療死亡證明：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和程序，對(duì)死亡原因進(jìn)行調(diào)查、分析后，出具的證明文件。2.違約金：指當(dāng)事人違反合同約定，按照約定向守約方支付的賠償金。3.爭(zhēng)議解決：指雙方在履行合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決爭(zhēng)議的行為。實(shí)際執(zhí)行過程中可能遇到的相關(guān)問題及注意事項(xiàng)：1.確保甲方具有合法資質(zhì)，能夠出具真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療死亡證明。2.乙方應(yīng)提供死亡證明對(duì)象的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等。3.雙方應(yīng)按照約定的時(shí)間、方式交付和接收《死亡證明書》。4.雙方應(yīng)遵守保密條款，保護(hù)證明對(duì)象的相關(guān)信息。5.在支付費(fèi)用方面，雙方應(yīng)按照約定的金額和方式支付。解決方法：1.如甲方未能按時(shí)出具《死亡證明書》，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。2.如乙方未能按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。3.雙方在履行合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。適