淺談呼吸機SIMV模式課件

淺談呼吸機SIMV模式

1呼吸機治療目的生理學(xué)目標1、維持適當?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性3、減輕呼吸肌負荷臨床治療學(xué)目標1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性2機械通氣的四個時相患者時相呼吸機吸氣開始觸發(fā)吸氣閥門何時打開吸氣進行吸氣相吸氣閥門打開到呼氣閥門打開吸呼轉(zhuǎn)換切換呼氣閥門何時打開呼氣進行呼氣相呼氣閥門打開到吸氣閥門打開調(diào)節(jié)呼吸機，其實就是調(diào)節(jié)這四個方面的參數(shù)3觸發(fā)觸發(fā)：呼吸機獲取指令并啟動送氣。觸發(fā)=吸氣閥打開=呼吸機開始送氣=患者開始吸氣=呼吸機記錄一次“呼吸”患者感知觸發(fā)模式無自主呼吸時間信號時間觸發(fā)有自主呼吸壓力信號流量信號壓力觸發(fā)流量觸發(fā)PT04四種通氣方式通氣方式吸氣開始吸氣進行吸-呼切換控制通氣（C）機器觸發(fā)機器指令機器指令輔助通氣（A）病人觸發(fā)機器指令機器指令支持通氣（S）病人觸發(fā)機器+病人病人切換自主呼吸（Spon）病人觸發(fā)病人決定病人切換不同的模式實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸按照不同規(guī)則的組合5CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV

Modes,BreathTypeandVentilatorSettings6萬能模式

SIMV

[=simultaneousintermittentmandatoryventilation]同步間歇指令通氣

[=synchronizcdintermittentmandatoryventilation]同步間歇性強制換氣7SIMV概述SIMV，全稱是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，同步間歇指令通氣，并非獨立模式，指令通氣（A/C）與自主呼吸（S）混合模式A/C---IMV---“觸發(fā)時間窗”---SIMVSIMV模式間歇地給予指令通氣，以保證病人有一個最低的通氣支持。指令通氣能與病人自主呼吸同步，在兩次指令通氣的間歇期，允許病人”自由呼吸“。8SIMV實現(xiàn)規(guī)則觸發(fā)窗（triggerwindow）：SIMV最具特色的設(shè)計S觸發(fā)窗是SIMV與IMV最大區(qū)別，最大特色點，減少兩種模式并存人機協(xié)調(diào)I間歇期允許自由呼吸，現(xiàn)在多加PSV組合M強制通氣最低通氣支持人機協(xié)調(diào)性差（自主呼吸強）不同的呼吸機上SIMV的觸發(fā)窗設(shè)置也有所不同。目前絕大多數(shù)呼吸機上都由VSIMV+PSV組合。觸發(fā)窗（triggerwindow）：SIMV最具特色的設(shè)計9呼吸機的參數(shù)時間參數(shù)容量參數(shù)壓力參數(shù)10SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycledTime(sec)11時間參數(shù)呼吸頻率(f)

吸呼比(I/E）

吸氣時間Ti

(

s)、呼氣時間Te(

s)屏氣時間TP(

s)是吸氣時間的一部份，一般不超過呼吸周期的20%。

12容量參數(shù)分鐘通氣量(MinuteVolume，MV)？潮氣量(TidalVolume，VT)，VTI，VTE吸氣流量(F，l/s)，是一個動態(tài)物理參數(shù)，峰值流速Fpeak

:影響吸呼比嘆氣/深吸氣(Sign，1.5或2倍的VT/100次)流量觸發(fā)靈敏度(Trigger

，L/min)13呼吸機參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：６－12ml/kg，

ARDS時6–8ml/idealkg呼吸頻率（RR）：12－18次/分每分通氣量＝呼吸頻率×潮氣量正常成人約為6－9L

14壓力參數(shù)吸氣壓力水平(Pi)吸氣末正壓（Pplateau)呼氣末正壓(PEEP)平均氣道壓(Pmean)

、氣道峰壓(Ppeak)壓力觸發(fā)靈敏度(PT)PS支持壓力:通過病人自主呼吸頻率和病人所需潮氣量來設(shè)定,維持在15—25次／min、6—12ml/kg15呼吸機參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）目的：增加肺容積提高平均氣道壓力改善氧合原則：應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。16呼吸機參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)靈敏度：-1to-3L/min，流量觸發(fā)時，呼吸機響應(yīng)時間<100ms。壓力觸發(fā)靈敏度：-1to-2cmH2O，壓力觸發(fā)時，呼吸機響應(yīng)病人觸發(fā)時間要長于流量觸發(fā)，很難低于110-120ms，故一般認為其呼吸功耗大于流量觸發(fā)。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。17呼吸機參數(shù)設(shè)置吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2常壓下，吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全的。FiO2在0.5-0.6時，可能引起氧中毒。FiO2大于0.6時，肯定有氧毒性，治療時間不宜超過48小時。純氧的吸入時間一般不應(yīng)超過24小時。18呼吸機參數(shù)設(shè)置波形常見波形有四種:方波、減速波、加速波和正弦波目前臨床應(yīng)用最多的是減速波：

減速波的優(yōu)點：降低氣道峰壓、氣道阻力改善肺順應(yīng)性、改善氣體分布不會降低心輸出量和產(chǎn)生其它血流動力改變19舉例VSIMV+PSV模式，潮氣量設(shè)為450ml，吸氣時間1s，吸呼比1:2，呼吸頻率（此處即指SIMV頻率）10次/分，PS設(shè)為12cmH2O。以理想狀態(tài)忽略觸發(fā)窗造成的時間延遲，那么呼吸機每6秒鐘給患者一次潮氣量為450ml的強制通氣（與患者的自主吸氣努力同步），整個周期時間為3秒鐘（根據(jù)吸氣時間和吸呼比可得），完成一次強制通氣后，到下一次強制通氣到來前，還剩余3秒鐘時間，那么在這段時間內(nèi)患者有自主吸氣觸發(fā)呼吸機，得到的就是12cmH2O的壓力支持通氣。20SIMV模式的優(yōu)點，萬能？1.自主呼吸和指令結(jié)合，保證有效通氣2.保留自主呼吸，減少人機抵抗，減少鎮(zhèn)靜劑肌松劑使用降低平均氣道壓3.根據(jù)病人自主TV,f,MV，調(diào)節(jié)參數(shù)利于呼吸機鍛煉，預(yù)防呼吸機萎縮。4.PaCO2過高或過低時，病人通過自主呼吸調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足和過度機會。21誤區(qū)之一：SIMV模式下人機協(xié)調(diào)性好某些研究結(jié)果提示，如果將SIMV的強制通氣頻率降低到提供大約50%的分鐘通氣量時（請注意這個界限，我們實際臨床應(yīng)用中常常就是這么做的），患者實際的呼吸功消耗與完全沒有這些支持時是一樣的。作為一個正常人的呼吸中樞，在外界因素沒有劇烈變化的時候，它所習(xí)慣的工作方式是規(guī)則而有節(jié)奏的，然而這種規(guī)則在SIMV模式下被完全打破了。還有很多原因會造成SIMV模式下的人機不協(xié)調(diào)，如強制通氣對自主呼吸節(jié)奏的干擾，“呼吸堆積”效應(yīng)的出現(xiàn)，觸發(fā)窗的存在造成的呼吸節(jié)律變化等等22誤區(qū)之二：SIMV有利于脫機SIMV模式應(yīng)用的范圍很廣，當患者完全沒有自主呼吸的時候可以把頻率設(shè)高一些，控制通氣為主，隨著患者病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸能力逐漸增強，適當把頻率往下降，降到6次/分以下的時候改為PSV或者考慮直接脫機。SIMV最大的好處就是可以鍛煉患者的呼吸肌功能，促進脫機。至少到目前為止，尚沒有看到任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持SIMV在脫機方面有任何優(yōu)勢，反而倒是負面的結(jié)果占了上風。有兩個業(yè)內(nèi)非常有影響力的大腕--Brochard和Esterban曾經(jīng)進行了兩項對照研究，比較SIMV、T-piece和PSV三種脫機方式的優(yōu)劣。Brochard的結(jié)果是PSV>T-piece>SIMV，而Esterban的結(jié)果是T-piece>PSV>SIMV。23誤區(qū)之三：SIMV模式設(shè)置很方便實例：一個病人在用V-SIMV模式，頻率10次/分，潮氣量450ml，平臺壓大概在20cmH2O左右，PS水平設(shè)置在12cmH2O，支持通氣下潮氣量大概在300ml左右，總的呼吸頻率25次/分以上，患者感覺不適。這設(shè)置有問題嗎？我覺得有問題，別說病人，就說我們自己吧，如果讓你呼吸的時候深一口淺一口的，你能舒服嗎？很多時候遇到上述的情況，把PS水平提高一點，或者把強制通氣的潮氣量降低一點，問題就迎刃而解。再看呼吸頻率，solosheep提到把SIMV頻率放在12--14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情況而定。有些應(yīng)用SIMV的病人，頻率設(shè)置在12次/分的時候，出現(xiàn)脫機困難，原來在白天患者神志清醒時，自主呼吸能力較強，能夠有效觸發(fā)呼吸機，既有輔助通氣，也有支持通氣，看