硬膜下血腫教學查房

硬膜下血腫神經外科教學查房

指導老師：郭慧

劉璐

1可編輯課件PPT病史匯報硬膜下血腫理論知識護理問題及措施2可編輯課件PPT教學目的1.了解硬膜下血腫的病因及發(fā)病機制2.熟悉硬膜下血腫的定義，臨床表現及治療要點。3.掌握硬膜下血腫的護理措施與健康指導。3可編輯課件PPT一、病史匯報現病史：患者，女，25歲，因“頭部外傷后短暫昏迷、頭暈頭痛3小時余”擬“左額顳硬膜下血腫、顱底骨折”于2016年09月17日經門診收入院?；颊呷r前騎車不慎摔傷，致頭部受傷，傷后患者有短暫昏迷，持續(xù)時間約數分鐘，醒后患者感頭暈頭痛明顯，鼻腔流血，右眼周腫痛，無嘔吐，無四肢抽搐，無大小便失禁。入院查體：體溫:36.6℃，脈搏:72次/分，呼吸:16次/分，血壓:120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，精神萎，查體合作。4可編輯課件PPT一、病史匯報神經外科查體：應答切題，呼喚睜眼，頭顱無畸形，粗測嗅覺正常。粗測視力正常，視野無缺損。右眼周青紫腫脹，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，無鼻唇溝變淺，無口角歪斜，伸舌不偏。頸軟，無抵抗感。深淺感覺無異常。左右肌張力正常，左側肌力5級，右側5級，共濟運動左右正常，深淺反射正常，病理征未引出。腦膜刺激征陰性。2.實驗室及器械檢查：頭顱CT：左側顳部硬膜下血腫，左側顳葉挫傷，右側顳骨骨折3.入院診斷：硬膜下血腫、顱底骨折。5可編輯課件PPT二、護理問題1.疼痛：頭痛與腦水腫、顱內高壓有關。2.自理能力下降：與疾病導致患者臥床有關。3.焦慮：與缺乏硬膜下血腫相關知識、擔心疾病預后有關。4.便秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關。5.潛在并發(fā)癥：顱內壓增高，腦疝。6可編輯課件PPT三、護理措施1.病情監(jiān)測：觀察意識、瞳孔、生命體征，出現意識障礙加深，瞳孔不等大或散大，生命體征異常及時處理，觀察有無頭痛，嘔吐，肢體活動等變化，如突然出現劇烈頭痛，惡心嘔吐，肢體活動障礙等，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生處理。2.疼痛護理：評估記錄頭痛的部位，性質及程度，頭部抬高15度~30度，遵醫(yī)囑應用脫水劑。觀察病人的頭痛情況。采用緩解疼痛的方法，如指導病人緩慢深呼吸，聽輕音樂，引導式想象等。3.避免誘因：告訴患者應避免誘發(fā)顱內壓增高的各種因素，指導患者與醫(yī)護人員密切配合，避免精神緊張，情緒激動，用力排便，屏氣，劇烈咳嗽等。出現躁動，癲癇發(fā)作及時處理。7可編輯課件PPT三、護理措施4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時應快速靜滴，記錄24小時尿量；使用尼莫地平等緩解痙攣的藥物時可能出現皮膚發(fā)紅，多汗，心動過緩或過速，胃腸不適等反應，應當適當控制輸液滴速，密切觀察有無不良反應的發(fā)生。5.飲食及生活的護理：（1）指導家屬給予清淡易消化，含豐富纖維素的飲食。（2）指導患者每日多飲水，達2000ml以上。（3）加強患者肢體的主動與被動運動。（4）給予腹部自右下至上向左作環(huán)形按摩，以促進腸蠕動。（5）幫助患者建立良好的排便習慣，指導患者定時排便。（6）提供患者良好的排便環(huán)境，保護患者隱私及給予充足的時間。（7）遵醫(yī)囑使用通便劑開塞露灌腸。6.心理護理：向病人講解硬膜下血腫相關知識，使其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。8可編輯課件PPT一、硬膜下血腫（SDH)

定義

是指顱內出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內血腫中發(fā)生率最高。根據傷后血腫發(fā)生的時間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內發(fā)生）和慢性硬膜下血腫（傷后三周以上）。9可編輯課件PPT二、病因病理

大多數血腫主要來源于腦皮質挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂，而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷。僅為單純性血腫。但卻血腫廣泛的覆蓋于大腦半球表面。10可編輯課件PPT三、與硬膜外血腫相鑒別硬膜外血腫（病因病理）發(fā)生于硬膜外腔內。主要以急性發(fā)生為主，占86%左右。有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占四分之三，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。11可編輯課件PPTCT表現硬膜下血腫

CT檢查是硬膜下血腫的首選檢查方法。主要特點是顱骨內板下方出現新月形高密度影，CT值可高達70HU-80HU，體積大，也可以表現為雙凸形高密度影。硬膜外血腫

在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU-100HU。12可編輯課件PPT四、臨床表現硬膜下血腫以急性及亞急性較多見。且經常合并嚴重腦挫裂傷。典型的意識障礙，是在原發(fā)性意識障礙之后。經過中間清醒期，再度出現意識障礙。并發(fā)腦疝時，可出現生命機能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現以顱壓增高為主，頭痛較為突出部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀。少數可有偏癱失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折，損傷血管而出血。尤其是動脈性出血，因此病程多為急性或亞急性慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時間較長，有明顯顱內壓增高改變和生命體征表現。如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸脈搏緩慢，血壓升高。同時神經系統(tǒng)定位征，一般較明顯。如出現中樞性面癱，失語，肢體癱瘓等。如不及時清除，血腫會出現腦部癥狀，瞳孔散大，對光反射消失等。嚴重危及病者生命。13可編輯課件PPT五、治療要點治療原則非手術治療抗感染，營養(yǎng)腦細胞，醒腦，脫水治療，保護胃粘膜，稀釋痰液，檢測血氣，肝腎功能，鼻飼飲食等。手術治療硬膜下血腫的治療，主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復位。14可編輯課件PPT手術治療常用的手術方法有以下三種：1.鉆孔沖洗引流術2.骨窗或骨瓣開顱術3.顳肌下減壓或去骨瓣減壓術15可編輯課件PPT硬膜下引流管護理1.病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。2.引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內液體。3.保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液。引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊。量逐漸減少，較前清淡，說明血腫基本消失。若引流液顏色，由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能。4.通常于術后第3天拔除引流管拔管48小時內注意觀察，有無顱內壓增高的表現。5.如引流不暢時用生理鹽水3ml加尿激酶2到5萬單位間斷注入血腫腔夾管2小時后開放。16可編輯課件PPT六、護理評估病史

外傷史、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT。17可編輯課件PPT七、常用護理診斷及措施1.焦慮恐懼

:與環(huán)境的改變,擔心手術效果有關護理目標：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責任護士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。（3）經常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。（4）進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。18可編輯課件PPT七、常用護理診斷及措施2、知識缺乏:缺乏有關疾病相關知識。護理目標：能講解主要事項，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導：包括正確指導患者營養(yǎng)攝入、半個月內不洗頭，定期門診復查隨訪等。19可編輯課件PPT七、常用護理診斷及措施3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關護理目標：生命體征平穩(wěn)，無顱內高壓出現。（1）嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1-2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。（2）掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā)現異常情況，及時通知醫(yī)師處理，并做好各項準備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內壓。病人大便通暢。（4）絕對臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時及時將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。20可編輯課件PPT七、常用護理診斷及措施4、有感染的可能：與手術有關護理目標：術后無發(fā)熱，無感染（1）定時測量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。

(3)保持呼吸道通暢，定時翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強營養(yǎng)。21可編輯課件PPT七、常用護理診斷及措施5、疼痛：與手術有關護理目標：病人疼痛感消失（1）鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持。（2）各種護理操作應準確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時間。（3）教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。22可編輯課件PPT七、常用護理診斷及措施6、潛在并發(fā)癥：便秘，導管脫落，癲癇等護理目標：無并發(fā)癥出現1妥善固定引流管，翻身時避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進食高纖維素，水果飲食，鼓勵患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長時間受壓，指導每2小時翻身，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養(yǎng)，加強觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動。23可編輯課件PPT八、其他護理診斷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關。24可編輯課件PPT九、出院指導1心理指導：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，忌大便時過度憋氣，必要時用緩瀉藥。4繼發(fā)性癲癇：不能單獨外出，不宜攀高，騎車，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復訓練：癱瘓肢體的被動運動，健側肢體的主動運動，保持肢體的功能位，在醫(yī)生的指導下進行針灸，理療等治療。6定期監(jiān)測血壓，復查病情，及時治療高脂血癥，動脈粥樣硬化等。7出現異常情況如頭暈，肢體不遂，言語不利及時到醫(yī)院就診。25可編輯課件PPT提問肌力分級0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】

Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面.Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】26可編輯課件PPT提問：格拉斯評分睜眼：能自行睜眼4

分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分語言：能對答，定位準確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發(fā)音，不能說話2分不能發(fā)音1分運動：能完成吩咐的任務6分