乳房疾病新課件

乳房疾病概況與要點(diǎn)胸前成對(duì)，多余的是副乳。每個(gè)乳房有15-20個(gè)腺葉，乳頭上6-9個(gè)開(kāi)口。隨時(shí)變化中的乳房Cooper韌帶。乳房檢查體格檢查：坐臥均可，光線好，暴露充分，上肢自然下垂。1.1視診

位置及大?。呵靶夭?-6肋間，基本對(duì)稱。

數(shù)目：副乳及多乳頭。

外形：小乳及巨乳，局限隆起，凹陷，破潰，乳頭指向。

表面情況：色澤的改變：紅，腫，紫紅皮膚凹陷：酒凹征，Cooper韌帶橘皮樣改變：淋巴管受浸菜花樣改變：乳腺癌局部晚期慢性竇道：感染，結(jié)核，漿乳表淺靜脈擴(kuò)張：孕期，癌及肉瘤乳頭的變化：

乳頭的偏移或內(nèi)陷

乳頭溢液：自發(fā)還是擠壓，量，顏色

乳頭濕疹樣改變：濕疹，Paget’s病上肢情況：

腫大，活動(dòng)受限1.2觸診乳房的分區(qū)，6個(gè)區(qū)，特別注意中央及腋尾部方法：手指掌面，先輕再加力。先健側(cè)后患側(cè)，勿遺漏腋窩及鎖骨上。內(nèi)容：有無(wú)觸痛，擠壓乳頭有無(wú)溢液，有無(wú)腋窩淋巴結(jié)腫大，有無(wú)腫塊

腫塊描述的要素；位置，大小，數(shù)目，形狀，質(zhì)地，活動(dòng)度，界限，與皮膚及胸肌的關(guān)系2.特殊檢查2.1無(wú)創(chuàng)檢查乳腺鉬靶攝影；鈣化點(diǎn)，結(jié)構(gòu)紊亂，密度。副乳B超或彩色超聲檢查；有無(wú)腫塊，囊性實(shí)性，淋巴結(jié)狀況。CT和MRI；疑難病例，保乳。2.2創(chuàng)傷性檢查：乳管鏡針吸細(xì)胞學(xué)空心針穿刺活檢切取活檢（涂片）切除活檢術(shù)中冰凍活檢一急性乳腺炎及乳房膿腫多見(jiàn)于哺乳婦女；乳汁淤積，細(xì)菌侵入金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌診斷1.病史；哺乳期。假體植入史。2.體征；乳房紅腫熱痛。畏寒發(fā)熱。局部壓痛，橘皮樣征或波動(dòng)感?；紓?cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查；白細(xì)胞升高。4.超聲檢查；有無(wú)膿腫形成。治療；排空乳汁，控制感染1.患側(cè)乳房排空或用吸引器排空。嚴(yán)重感染或乳漏形成應(yīng)停止哺乳。2.局部濕熱敷；20%硫酸鎂溫水溶液。3.抗菌；青霉素或頭胞類。4.膿腫的切開(kāi)引流

膿腫形成的判斷；波動(dòng)感，穿刺獲得膿液，超聲檢查。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),創(chuàng)面組織送病檢。麻醉:局麻或全身麻醉。切口:乳暈-乳暈切口，乳房后間隙-下皺襞，其他部位-放射狀切口。二乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥以乳暈集合管明顯擴(kuò)張，多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的慢性炎癥性疾病。

又名漿細(xì)胞性乳腺炎。

乳腺導(dǎo)管潴留性擴(kuò)張是病變基礎(chǔ)。

非哺乳期婦女多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)

非哺乳期的乳頭溢液，乳暈區(qū)的炎癥表現(xiàn)，乳房腫塊。1.急性期；類似急性乳腺炎2.亞急性期；約2周后，腫塊伴炎癥表現(xiàn)3.慢性期；乳房腫塊伴陳舊傷口的反復(fù)流膿。診斷

非哺乳期婦女，乳房局部的炎癥表現(xiàn)，乳暈區(qū)的腫塊，乳頭溢液或溢膿，抗生素效果差，傷口愈合不好，反復(fù)發(fā)作。

病理診斷最可靠。治療

合并急性感染；抗感染及切開(kāi)引流。

非急性期；病灶及牽涉乳管的完整切除。反復(fù)手術(shù)未愈，包塊巨大者，老年患者可以考慮乳房切除。進(jìn)展1.靠近乳頭的病變與乳頭結(jié)構(gòu)發(fā)育不良及分枝類桿菌感染有關(guān)。2.遠(yuǎn)離乳頭的病變與免疫有關(guān)。三乳腺囊性增生病乳腺纖維組織及上皮增生伴囊腫形成的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂疾病。常見(jiàn)于生育期婦女，絕經(jīng)婦女少見(jiàn)。與性激素紊亂及局部乳腺組織激素受體變化有關(guān)臨床表現(xiàn)

乳房的疼痛，多具有周期性，常與月經(jīng)周期有一定關(guān)聯(lián)。

一般無(wú)包塊，也可以有局限包塊，邊界不清，壓痛。皮下捫及顆粒樣結(jié)節(jié)，“苦瓜皮”樣感。診斷

絕經(jīng)前婦女。乳房疼痛和、或腫塊。月經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕。

病期較長(zhǎng)，往往以年計(jì)。反復(fù)發(fā)作。

超聲可見(jiàn)囊腫。

鉬靶無(wú)特異表現(xiàn)。治療

中藥；疏肝理氣。

激素治療；抗雌激素治療，他莫昔芬，雄激素，孕激素。

手術(shù)；極少應(yīng)用。不能排除乳腺癌者。長(zhǎng)期有局部包塊伴疼痛者。四乳腺良性腫瘤1.乳腺纖維腺瘤青年婦女好發(fā)。占乳腺良性腫瘤的第一位。病因仍未明，可能與性激素不平衡，乳腺組織敏感度增高有關(guān)。臨床表現(xiàn)

可一側(cè)也可雙側(cè)，可多發(fā)亦可單發(fā)。

包塊邊界清楚，質(zhì)韌或硬，活動(dòng)度好

彩超診斷率高。診斷

青年女性

體檢；包塊特征，質(zhì)地中-硬，邊界清楚，活動(dòng)度好

超聲檢查；圓形包塊，邊界清楚。

鉬靶；與葉狀腫瘤及乳腺癌鑒別。治療：藥物治療無(wú)效。一般以手術(shù)治療為主。手術(shù)時(shí)機(jī)未統(tǒng)一。

傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)；能捫及的包塊，需要明確診斷的包塊。MMT手術(shù)；表面微創(chuàng)。多發(fā)，無(wú)法捫及的包塊，不愿意有乳房瘢痕者。

2.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占乳腺良性腫瘤的20%。乳管內(nèi)上皮局限性乳頭狀增生。分為單發(fā)和多發(fā)兩種。多發(fā)者癌變率高。75%發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部。常以乳頭溢液或溢血為首發(fā)癥狀。診斷

無(wú)痛性乳頭溢液為常見(jiàn)癥狀，黃褐色或血性。

少數(shù)可捫及結(jié)節(jié)。一般為單側(cè)乳頭單孔溢液。

乳管造影可見(jiàn)充盈缺損或充盈中斷。

乳管鏡檢查可見(jiàn)乳管內(nèi)息肉狀包塊。

溢液細(xì)胞學(xué)檢查，陽(yáng)性率低。治療：手術(shù)

單發(fā)者-切除病變?nèi)楣芗跋嚓P(guān)腺體組織。

多發(fā)者-考慮采用保留乳頭乳暈的乳腺切除或全乳切除術(shù)。五乳腺癌女性惡性腫瘤發(fā)病率首位全球每年新發(fā)病例120-130萬(wàn)，死亡40萬(wàn)歐美高發(fā)，亞洲低發(fā)我國(guó)每年新發(fā)約20萬(wàn)病因：不明確

性激素作用長(zhǎng)度與強(qiáng)度；月經(jīng)開(kāi)始早，絕經(jīng)晚者。HRT

遺傳的因素；BRCA1，2

環(huán)境因素及生活方式；(歐美高發(fā))病理類型非浸潤(rùn)性癌；導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，乳頭濕疹樣癌。早期浸潤(rùn)性癌；早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，早期浸潤(rùn)性小葉癌。浸潤(rùn)性特殊癌；乳頭狀癌，小管癌，粘液腺癌，腺樣囊性癌。浸潤(rùn)性非特殊癌；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，浸潤(rùn)性小葉癌，硬癌，髓樣癌，單純癌等。占臨床80%其他罕見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移途徑局部轉(zhuǎn)移；浸潤(rùn)局部的Cooper’s韌帶，皮膚，胸肌，肋骨。淋巴轉(zhuǎn)移；（1）經(jīng)同側(cè)胸大肌外緣腋窩LN鎖骨下LN鎖骨上LN靜脈全身（2）經(jīng)內(nèi)側(cè)淋巴管內(nèi)乳L(zhǎng)N鎖骨上LN全身3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移；早期即可發(fā)生。肺，肝，骨，腦最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)乳房腫塊；無(wú)痛，質(zhì)硬，邊界不清的包塊局部浸潤(rùn)表現(xiàn)；酒窩征，橘皮樣征，乳頭固定，內(nèi)陷，溢血。皮膚暗紫色，菜花樣包塊，火山口樣潰瘍。淋巴轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，少數(shù)可及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀。5.特殊表現(xiàn)；

炎性乳腺癌：乳房腫大，硬，皮膚發(fā)紅，水腫，預(yù)后差。

乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget’s?。喝轭^搔癢，糜爛，潰瘍甚至乳頭消失。預(yù)后好。特殊檢查乳房B超和彩色超聲檢查；可確定包塊大小，數(shù)目，位置及淋巴結(jié)情況。鉬靶攝片；高密度影，毛刺征及簇樣鈣化點(diǎn)。病理活檢；

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；僅能看見(jiàn)細(xì)胞，不能見(jiàn)結(jié)構(gòu)。正確率80-90%。

空心針穿刺活檢；取出組織條可做石蠟切片?？煽啃院蜏?zhǔn)確性高于細(xì)針檢查。

切除活檢；整塊切除，術(shù)中冰凍或石蠟切片。

終極結(jié)果判定石蠟切片結(jié)果！診斷

腫塊彩色超聲、鉬靶活檢治療TNM分期：美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2002年修訂T原發(fā)腫瘤大小N區(qū)域淋巴結(jié)狀況M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0原發(fā)腫瘤不能捫及Tis原位癌，Paget’s病（無(wú)腫塊）T1腫瘤最大徑≤2.0cmT22.0cm?腫瘤最大徑≤5.0cmT3腫瘤最大徑?5.0cmT4侵犯胸壁及皮膚Nx無(wú)法評(píng)估（已切除）N0無(wú)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可移動(dòng)N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定或融合，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。N3同側(cè)鎖骨下及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)乳淋巴結(jié)加腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床常用腋窩淋巴結(jié)分級(jí)Mx無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期（各種TNM的組合）0期TisN0M0I期T1N0M0II期III期IV期只要有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

乳腺癌的分子分型亞型臨床病理學(xué)定義備注LuminalAERand/orPgRpositiveHER2negativeKi-67low(<14%)Ki-67數(shù)值分界是與PAM50分型相比后定出的Ki-67染色的質(zhì)量控制非常重要LuminalB‘LuminalB(HER2negative)’ERand/orPgRpositiveHER2negativeKi-67high

在基因芯片上有高增殖和預(yù)后較差的分子表達(dá)如果無(wú)法獲知Ki-67的表達(dá)水平，可應(yīng)用其它代表增殖的評(píng)估指標(biāo)如組織學(xué)分級(jí)來(lái)區(qū)分‘LuminalA’和‘LuminalB(HER2negative)’‘LuminalB(HER2positive)’ERand/orPgRpositiveAnyKi-67HER2over-expressedoramplified需要聯(lián)合內(nèi)分泌和抗HER2治療Erb-B2overexpression‘HER2positive(nonluminal)’HER2over-expressedoramplifiedERandPgRabsentBasal-like‘Triplenegative(ductal)’ERandPgRabsentHER2negative‘triplenegative’和‘basal-like’亞型有80%的重疊，‘triplenegative’還包含一些特殊組織學(xué)類型如低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的（特殊）髓樣癌和腺樣囊性癌。細(xì)胞角蛋白的染色可能有助于確定真正的基底樣亞型，但不能代替基因芯片定義StGallen2011.AnnalsofOncology22:1736–1747,2011治療

Halstedian理論階段；乳腺癌是一種局部疾病，隨著疾病進(jìn)展逐步推進(jìn)至遠(yuǎn)處。導(dǎo)致超擴(kuò)大根治手術(shù)的出現(xiàn)。70%復(fù)發(fā)。Fisher理論階段；乳腺癌一開(kāi)始就是一個(gè)全身性疾病，需綜合性治療。

手術(shù)，化療，放療，內(nèi)分泌治療，生物靶向治療。乳腺癌的綜合治療模式中醫(yī)藥治療根治性手術(shù)生物靶向治療內(nèi)分泌治療放射治療輔助化療乳腺癌手術(shù)治療：乳腺癌根治術(shù)：包括整個(gè)乳房，胸大小肌，腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。擴(kuò)大根治術(shù)；在根治術(shù)基礎(chǔ)上加內(nèi)乳淋巴結(jié)的清掃。效果并不好。改良根治術(shù)：目前常用。保留胸肌。保留乳房的乳腺癌切除手術(shù)：腫塊區(qū)域擴(kuò)大切除加腋窩淋巴結(jié)清掃。單純?nèi)橄偾谐g(shù)：腺體加胸肌筋膜。2.化學(xué)藥物治療：全身性治療手段，明顯提高了無(wú)病生存率及5年生產(chǎn)率。

術(shù)前應(yīng)用新輔助化療

術(shù)后應(yīng)用輔助化療

化療的適應(yīng)癥：腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，小于35歲，包塊大于2cm，有癌栓，ER，PR陰性，HER2陽(yáng)性。

多藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更好。CMF，CEF，CAF，TAC，PE等方案。3.放射治療：局部治療手段適應(yīng)癥：a.保乳手術(shù)者b.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過(guò)4個(gè)c.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，有其他不良因素的d.包塊直徑大于5cm?；虬鼔K位于乳頭內(nèi)側(cè)。4.內(nèi)分泌治療：全身性治療手段。

20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)了雌激素受體（ER），以后又發(fā)現(xiàn)了孕激素受體（PR）。腫瘤細(xì)胞表達(dá)ER或和PR，稱為激素依賴性乳腺癌，其對(duì)抗激素治療有效。

拮抗雌孕激素治療他莫昔芬（TAM）

抑制雌孕激素產(chǎn)生芳香化酶抑制劑（AI）

機(jī)制不明