第一章醫(yī)院護(hù)理工作制度

第一節(jié)護(hù)理管理工作制度

一、護(hù)士管理工作制度

1）正確理解護(hù)士角色的法定身份。護(hù)士是指接受過護(hù)理專業(yè)3年全日制教

育，經(jīng)國家護(hù)士執(zhí)業(yè)考試合格并經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門登記注冊取得護(hù)士職業(yè)證書

的衛(wèi)生技術(shù)人員。

2）教育護(hù)士認(rèn)識自身的權(quán)利、責(zé)任及義務(wù)。

a.護(hù)士執(zhí)業(yè)是國家賦予護(hù)士的權(quán)利。

b.護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。

c.護(hù)士應(yīng)當(dāng)依照《護(hù)士條例》規(guī)定從事護(hù)理活動，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、

增進(jìn)健康的職責(zé)。

d.護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。護(hù)士在執(zhí)業(yè)

活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊?/p>

生命，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)。

e.護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時

向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。

f.護(hù)士有義務(wù)參加公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生

事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)

生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。

3）為護(hù)士隊伍建立以患者為中心，以持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量和團(tuán)隊精神為核心

的護(hù)理文化。護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。

4）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立護(hù)士崗位責(zé)任制并進(jìn)行監(jiān)督檢查。護(hù)士因不履行職責(zé)或者

違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查證屬實的，

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對護(hù)士做出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。

5）醫(yī)院要根據(jù)《護(hù)士條例》精神，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，將護(hù)理隊伍納入

醫(yī)院核心醫(yī)療團(tuán)隊和核心崗位，加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)。

6）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等規(guī)定，按照國家有關(guān)規(guī)定為在

本機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士足額繳納社會保險費用，保障護(hù)士獲得與其提供的專

業(yè)技術(shù)、服務(wù)相當(dāng)?shù)纳顥l件。

7）醫(yī)院要注重護(hù)理人才的培養(yǎng)，制度、實施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，并

保證護(hù)士接受培訓(xùn)。要根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和專科護(hù)理崗位元的需要，開展對

護(hù)士的專科護(hù)理培訓(xùn)，以使護(hù)士及時獲得疾病診療、護(hù)理及與履行護(hù)理職責(zé)相關(guān)

的信息。

8）醫(yī)院要為所有的護(hù)士提高機(jī)會以獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平相應(yīng)的

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱；并支持護(hù)士參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行

業(yè)協(xié)會和專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體。

二、臨床護(hù)士分層級管理制度

根據(jù)護(hù)理人員不同的能級，設(shè)立專科護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、助理

護(hù)士等不同層級護(hù)理崗位。給與不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不

同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)

量。在層級管理體系中，護(hù)理人員結(jié)構(gòu)形成梯隊，專業(yè)分布合理，不同職級的護(hù)

士組成責(zé)任制護(hù)理小組共同護(hù)理患者，通過優(yōu)化組合、優(yōu)勢互補(bǔ)，充分發(fā)揮高職

級護(hù)士在應(yīng)急急救、危重病護(hù)理、查房會診、患者安全、質(zhì)量管理、健康教育、

臨床帶教方面的經(jīng)驗。滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，滿足等級護(hù)理、

基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理需要，確保臨床護(hù)理質(zhì)量。

具體要求是：

1）設(shè)立高級責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士等崗位，結(jié)構(gòu)形成梯隊，專業(yè)

分布合理。各班次均有護(hù)理組長。重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)科、急診等科室設(shè)立帶班組

長。有條件的?？圃O(shè)有專科護(hù)士。

2）各崗位和職級護(hù)士的任職資格按照其年資經(jīng)驗?zāi)芰駜?yōu)上崗。

3）同一班內(nèi)各護(hù)士的崗位職級、年資、職稱、能力互為補(bǔ)充，各護(hù)士的工

作內(nèi)容經(jīng)過重組，各層級崗位職責(zé)、權(quán)限清晰明了。各崗位職級的職責(zé)、任務(wù)、

權(quán)限以全人護(hù)理的需要而不是任務(wù)分工來界定，能滿足基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，以

及等級護(hù)理和因病因人因需施護(hù)的需要。

4）不同層級護(hù)士的待遇（崗位津貼）能考慮崗位的能力風(fēng)險責(zé)任工作量。

5）在固定的周期內(nèi)，以人員相對固定的責(zé)任制小組來實施層級護(hù)理和管理。

6）高級責(zé)任護(hù)士能分管病情更重、護(hù)理需求更復(fù)雜的患者。高級責(zé)任護(hù)士

主要承擔(dān)評估、護(hù)囑、?？谱o(hù)理、健康教育等。

7）通過護(hù)理工作核心制度確保臨床護(hù)士分層級形成良性運行的長效機(jī)制。

8）層級管理與查房、會診、交接班、分級護(hù)理、查對等制度銜接。

三、臨床護(hù)士工作制度

1.按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作

護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》（2009年）的要求，遵

守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療

計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：

1）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

2）正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2.建立整體護(hù)理責(zé)任制

根據(jù)整體護(hù)理責(zé)任制的要求，落實護(hù)士管床責(zé)任制、小組責(zé)任制和護(hù)士床邊

工作制。具體要求是：

1）原則上每一個注冊護(hù)士都是責(zé)任護(hù)士

2）所有的責(zé)任護(hù)士都應(yīng)分管一定的床位或患者，即每個責(zé)任護(hù)士都有“我

的患者

3）責(zé)任護(hù)士應(yīng)該有獨立完成工作的能力。管床責(zé)任護(hù)士當(dāng)班期間，對同一

患者所有治療、護(hù)理、記錄等盡量由其一人獨立或合作完成。組長可以根據(jù)護(hù)士

的能力協(xié)調(diào)人力。責(zé)任護(hù)士既要對自己的執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)，也要對分管的患者在住

院期間與與護(hù)理工作有關(guān)的全部事務(wù)負(fù)責(zé)。

4）原則上每個責(zé)任護(hù)士每班（日班）管理患者數(shù)不超過15人。

5）實行小組責(zé)任制，保證低年資護(hù)士在畢業(yè)后專科5年內(nèi)，能接受相對固

定的臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)，即專業(yè)護(hù)士核心能力的規(guī)范化訓(xùn)練。以班次劃分的小組責(zé)

任制：同一A或P或N班可以設(shè)一個或幾個責(zé)任組，每組分管若干患者。以患者

（危重或特殊手術(shù)）劃分的小組責(zé)任制：APN各班的3-4個責(zé)任護(hù)士形成一個專

責(zé)小組，負(fù)責(zé)該患者的全部護(hù)理，實行個案制護(hù)理，責(zé)任組長可以由組長或?qū)？?/p>

護(hù)士擔(dān)任，保證重患者、特殊護(hù)理患者的護(hù)理計劃落實。

6）每責(zé)任組護(hù)士人力的配置要考慮到最優(yōu)化組合效應(yīng)，能力互補(bǔ)，經(jīng)驗互

補(bǔ)，關(guān)系融洽，配合默契。

7）每班都有各組護(hù)士，責(zé)任護(hù)士除負(fù)責(zé)自己分管的患者外，還負(fù)責(zé)本責(zé)任

組其它不在班護(hù)士的患者。

8）保證本組患者“醫(yī)囑”及全部護(hù)理需求能得到及時回應(yīng)。

9）適時、真實、準(zhǔn)確、動態(tài)的護(hù)理記錄。

10）全面、完整、連續(xù)的交班。

3.建立臨床護(hù)士床邊工作制度

逐步實現(xiàn)護(hù)士在常態(tài)情況下在病房及患者身邊的臨床護(hù)士工作模式。配套解

決護(hù)士流動護(hù)理工作站（車）的配置。

4.建立臨床護(hù)士床邊記錄制度

根據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》的要求，調(diào)整護(hù)理記錄的內(nèi)容、方式、場所和時

間，保證護(hù)理記錄的實時和動態(tài)，保證護(hù)士能夠及時觀察、發(fā)現(xiàn)患者病情變化，

并有效處理和記錄。有條件的醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷的有關(guān)規(guī)定，建立護(hù)士床

邊計算機(jī)工作站，在床邊輸入記錄。

5.建立高級護(hù)理實踐工作模式

護(hù)士長、?？谱o(hù)士、組長等都可以對一定服務(wù)人群或/及在一定的?？谱o(hù)理

領(lǐng)域從事高級護(hù)理實踐。高級護(hù)理實踐的形式可以是直接管床、管患者，也可以

通過查房、會診、?？谱o(hù)理門診等方式進(jìn)行。

6.遵循質(zhì)控前移的臨床三級質(zhì)控制度

臨床三級質(zhì)控組織是由責(zé)任護(hù)士、組長和護(hù)士長組成的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，要通過三

級查房實現(xiàn)三級質(zhì)控，確保護(hù)理工作過程動態(tài)的質(zhì)控。通過質(zhì)控前移，及時發(fā)現(xiàn)

或前瞻性預(yù)測護(hù)理風(fēng)險，保證護(hù)理工作安全和質(zhì)量。

7.建立臨床護(hù)士崗位培訓(xùn)制度

結(jié)合病例學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和解決問題的能力。要在患者管理和臨床

護(hù)理實踐中組織專業(yè)學(xué)習(xí)，持續(xù)不斷地培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維，使護(hù)士在個案護(hù)理

中鞏固知識、創(chuàng)新技術(shù)、獲取經(jīng)驗，能夠根據(jù)護(hù)理個案，正確評估患者問題和護(hù)

理需要，實施有針對性的護(hù)理措施，取得有成效的護(hù)理結(jié)局。

8.全面履行對住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任

要履行護(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院要負(fù)責(zé)安排好患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。有限

保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供照顧。

四、臨床護(hù)理文書管理制度

1）醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）和衛(wèi)生部2010

年《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》要求，建立醫(yī)院護(hù)理文書書寫

和管理制度，修改并完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?！杜R床護(hù)理文書規(guī)范》（2009）

可以作為專業(yè)參考書。

2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度[見《臨床護(hù)理文書規(guī)范》（2009）]o

要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程的質(zhì)量控制。護(hù)理

文書的質(zhì)量控制權(quán)限下方組長。高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時審查和

修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。

3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（手術(shù)清點

記錄）等各類護(hù)理文書的適用范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。

4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律

權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。

5）護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)數(shù)據(jù)的保存制度，嚴(yán)禁任

何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實

性，納入病案數(shù)據(jù)一并保存。

a.住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的數(shù)據(jù)，主觀部

分的數(shù)據(jù)在發(fā)生爭議時，共同封存。

b.門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未

建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6）提供法律憑證的護(hù)理質(zhì)量的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專

科護(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、病區(qū)護(hù)理交班制等。

7）醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各

種執(zhí)行單保管時間為1年，按照時間順序放置，以利于查詢。

8）各護(hù)理單元可根據(jù)專科特點，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過

醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和?？谱o(hù)理委員會同意并備案后，方可在臨床使

用。

9）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理。

a.臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)

理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會和?？谱o(hù)理管理委員會及專科護(hù)理小組（由?？谱o(hù)

士負(fù)責(zé)）共同組成的三級組織架構(gòu)。各層級對護(hù)理文書承擔(dān)不同責(zé)任。

I.責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識和技能，正確采

取護(hù)理措施，對實際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時的記錄。

H.護(hù)士長、護(hù)士組長要對患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評估判斷，分析

影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力、支持系統(tǒng)、落實培訓(xùn)或其它，特別要從臨

床護(hù)理的實際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的視角來分析和評估護(hù)理記錄。要不斷根據(jù)護(hù)

理文書出現(xiàn)的問題，審視護(hù)士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，對

工作指引修改、補(bǔ)充及完善。

III.醫(yī)院護(hù)理專科委員會要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實情況，批

準(zhǔn)修改、補(bǔ)充及完善核心制度的實施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共

性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。

b.各層級人員應(yīng)對臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的

意見和跟進(jìn)實施效果。

c.各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實踐中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理

文書上。

d.臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸

和治療護(hù)理過程。但護(hù)士記錄的質(zhì)量取決于護(hù)理文書質(zhì)量層級管理的組織運作及

其水平和效率，取決于各級護(hù)士能清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度并能有效實施,

并能得到上級護(hù)士的適時指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。

五、護(hù)理部工作制度

1.制訂工作計劃

根據(jù)《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》、《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳）

及所在醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)范年度工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療護(hù)理發(fā)展實際水平和臨床

護(hù)理質(zhì)量評價指針的本底數(shù)據(jù)，制訂醫(yī)院護(hù)理工作中長期規(guī)劃及年度工作計劃，

內(nèi)容包括護(hù)士配制及增補(bǔ)、專業(yè)發(fā)展、人才培養(yǎng)、護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、監(jiān)察監(jiān)測評價

與持續(xù)改進(jìn)等，報請主管院長批準(zhǔn)后，具體組織實施。

2.完善規(guī)章制度

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立完善醫(yī)院護(hù)理工作制度、護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理

技術(shù)規(guī)范、護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員工作職責(zé)，定期評價運行效果，不斷完善規(guī)

章制度，提高科學(xué)管理水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.加強(qiáng)護(hù)士人力資源管理

建立足量、均衡、能級對應(yīng)、權(quán)益保障、減負(fù)增護(hù)的臨床護(hù)士人力資源管理

策略，并根據(jù)以人為本、結(jié)構(gòu)合理、動態(tài)調(diào)整的原則，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所

需業(yè)務(wù)技術(shù)水準(zhǔn)、實際護(hù)理工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士，加強(qiáng)對護(hù)士人力資源的

科學(xué)管理。

4.建立行政查房工作制度

護(hù)理管理者要直接服務(wù)于科室和臨床，縮短管理半徑，提高管理效率，組織

護(hù)士長查房。對護(hù)士長護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和定期評價。要用機(jī)制和政策引導(dǎo)

高年資、高職稱、高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床一線崗位。

5.建立前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理制度

建立前瞻性和患者安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度，把問責(zé)制和非懲罰制度相

結(jié)合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的發(fā)生。要確保護(hù)理質(zhì)量管理重心

前移，在臨床科室建立臨床護(hù)理質(zhì)量三級質(zhì)控組織。要建立“質(zhì)控”就是控制醫(yī)

療護(hù)理工作中高危因素、高風(fēng)險因素的概念，把“質(zhì)控”措施融入護(hù)理措施中。

6.建立非懲罰性不良事件報告制度

把問責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合，建立患者安全文化。組織護(hù)理質(zhì)量管理委

員會有效開展信息交流，及時通報質(zhì)量信息，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生，將患

者的意外傷害降低到最低程度。

7.護(hù)理質(zhì)量指針監(jiān)測制度

要用失效模式分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)等方法，分析醫(yī)院和臨

床科室“臨床護(hù)理質(zhì)量指針”的數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重

程度，建立高危監(jiān)測目標(biāo)和危急值，及時采取前瞻性的防范措施，保證安全和質(zhì)

量。定期向主管院長及上級行政管理部門報告。

8.建立持續(xù)的臨床護(hù)士培訓(xùn)教育制度

要建立從態(tài)度到知識、技能的臨床教育體系，高度重視護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)和對

護(hù)理專業(yè)的認(rèn)同。要把護(hù)士的臨床教育訓(xùn)練也分層級管理、崗位職責(zé)、核心工作

制度的落實結(jié)合起來，形成長效的臨床教育機(jī)制。督導(dǎo)落實教育委員會的職責(zé)，

實施三基三嚴(yán)、專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練和專科護(hù)理訓(xùn)練計劃，不斷提高護(hù)士專業(yè)

技術(shù)水平。

9.加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理科研工作

10.創(chuàng)造良好的工作氛圍

嚴(yán)格執(zhí)行《勞動合同法》、《婦女權(quán)益保障法》，關(guān)心護(hù)士工作、職業(yè)安全及

生活。根據(jù)護(hù)理工作的特點和護(hù)士的需要，積極創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，充

分調(diào)動廣大護(hù)士的積極性。

11.配合醫(yī)院整體行動，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、指揮全院護(hù)理人力資源應(yīng)急調(diào)配

12.重視醫(yī)院護(hù)理文化建設(shè)

堅持護(hù)理工作“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”。注重護(hù)士社會形象，規(guī)

范服務(wù)語言、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)禮儀，以各種形式向社會宣傳護(hù)士和護(hù)理工作的科

學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化和精細(xì)化水平。

六、護(hù)理工作會議制度

1.護(hù)理部例會制度

由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)理部的全體人員。主要內(nèi)容：匯報及總結(jié)

上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達(dá)醫(yī)院會議或工作的要求。護(hù)理

部主任提出工作的重點和任務(wù)要求。

2.科護(hù)士長例會制度

由護(hù)理部主任支持，參加人員為科護(hù)士長、護(hù)理部行政助理。主要內(nèi)容：研

究討論護(hù)理工作計劃和有關(guān)護(hù)理工作的決策；科護(hù)士長匯報護(hù)理工作開展情況，

主要存在問題以及解決問題的措施與建議；對存在較為嚴(yán)重的護(hù)理質(zhì)量事件進(jìn)行

通報和討論處理結(jié)果。護(hù)理部主任布置近期工作安排并提出具體要求。

3.護(hù)士長例會制度

1）全院護(hù)士長例會：由護(hù)理部主任主持，參加人員為各臨床科室護(hù)士長和

部分護(hù)理骨干。主要內(nèi)容：傳達(dá)上級指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計劃；分析

講評護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗，交流護(hù)

理管理信息。

2）片區(qū)護(hù)士長例會：由科護(hù)士長主持，本科各臨床科室護(hù)士長參加。主要

內(nèi)容：科護(hù)士長總結(jié)與布置本科月工作；傳達(dá)上級會議精神；分析本科的護(hù)理缺

陷及急需解決的問題；匯報?？谱o(hù)理工作情況。

4.護(hù)士大會

1）科護(hù)士大會：由科護(hù)士長主持，全科護(hù)士參加?？偨Y(jié)工作，表揚好人好

事，分析存在問題，布置工作重點。

2）全院護(hù)士大會：由護(hù)理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)出席，

全院護(hù)士參加。主要內(nèi)容：總結(jié)年度工作，部署工作計劃、任務(wù)及目標(biāo)，表彰先

進(jìn)集體和個人等。

5.臨床科室護(hù)理例會

由臨床科室護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。主要內(nèi)容：傳達(dá)護(hù)理部或科部的工

作計劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全教育，護(hù)理缺陷分

析和疑難護(hù)理問題討論等。

七、護(hù)理行政查房制度

1.行政查房人員

護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展?？捎勺o(hù)理部主任、科護(hù)士長組

織。

2.行政查房目的

提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。

3.行政查房內(nèi)容

1）對照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實。

2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點考察護(hù)士長、組長、

?？谱o(hù)士職責(zé)，護(hù)士人力配置，持續(xù)跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和整

體護(hù)理責(zé)任制的實施?？疾炫R床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對臨床的保障支持

作用；臨床護(hù)士工作模式；護(hù)理質(zhì)量評價指針的落實情況；患者對護(hù)理工作滿意

程度等。

3）考察護(hù)理文書記錄質(zhì)量、專科護(hù)理項目開展情況。

4）臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、

藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。

5）核心工作制度的落實情況。

6）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)

7）前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理。對高危患者采取預(yù)防性措施；保持臨床護(hù)理質(zhì)量

的持續(xù)改進(jìn)。

4.行政查房的方法和步驟

1）由護(hù)理部主任組織的行政查房：科護(hù)士長、護(hù)士長、組長、護(hù)理部行政

助理參加，每周一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查護(hù)理工作的落實情況。護(hù)理部

主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進(jìn)行檢查。

2）由科護(hù)士長組織的護(hù)理查房：各臨床科室護(hù)士長參加，每周至少一次，

有重點地交叉檢查本科各臨床科室護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃

貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實情況。

八、護(hù)理總值班制度

1）為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的控制，護(hù)理部應(yīng)實施護(hù)理總值班制度，護(hù)理總值班由

護(hù)士長以上護(hù)理管理人員擔(dān)任。

2）護(hù)理部值班員實行24h在崗制，不分節(jié)假日，由護(hù)理部統(tǒng)一安排。

3）護(hù)理總值班應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡。遇有特殊情況需調(diào)班時，應(yīng)由護(hù)

理部調(diào)配。

4）護(hù)理總值班職責(zé)：

a.檢查一級護(hù)理、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)以及有病情變化的病人的病情觀

察、治療處理、護(hù)理措施的落實情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。

b.檢查晚、夜班安全。檢查晚夜班護(hù)士人力。檢查危重、手術(shù)、特殊檢查/

用藥/治療/輸液患者巡視制度及床邊雙人核對制度的落實情況。夜班交接班的形

式與內(nèi)容、危重患者床邊交接班情況及夜班護(hù)理措施落實情況。

c.檢查晨晚間護(hù)理落實情況。

d.檢查臨床科室探視陪伴制度落實情況，加強(qiáng)陪護(hù)管理，保持病室安靜。

e.督導(dǎo)臨床科室安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用，如遇有大型搶救，

要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo)，并參加搶救。

f.掌握護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與臨床科室管理要求，查房認(rèn)真、細(xì)致，客觀真實反

映夜間各臨床科室工作狀況，對違反操作規(guī)程和勞動紀(jì)律者，應(yīng)當(dāng)面指出予以糾

正。

g.遇有危重病人搶救及術(shù)后病人護(hù)理中的困難，應(yīng)及時給予業(yè)務(wù)上的指導(dǎo),

必要時組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。

h.發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況應(yīng)及時上報醫(yī)院總值班，根據(jù)突

發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相應(yīng)組織、協(xié)調(diào)、處理，啟動緊急狀態(tài)下護(hù)理人力

資源調(diào)配方案，并在護(hù)理總值班登記表上做詳細(xì)記錄。

i.認(rèn)真填寫護(hù)理總值班檢查記錄，對護(hù)理工作出色、管理好的護(hù)士和病區(qū)

給予表揚，記錄突出的好人好事和嚴(yán)重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)病區(qū)解決了哪些

問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的事項與建議。

九、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：

1）收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)生群傷如重

大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等，需要緊急調(diào)動護(hù)理人員搶救患者時。

2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的患者。

3）發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、嚴(yán)重的護(hù)理差錯、輸液輸血反應(yīng)，患者

發(fā)生院內(nèi)壓瘡、跌倒、走失、醫(yī)院感染暴發(fā)以及其他嚴(yán)重影響患者安全的問題。

4）貴重器材損壞或毒、麻、精神藥品丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用品

質(zhì)量問題等。

5）請購較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用具。

6）首次開展護(hù)理新技術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用。

7）增補(bǔ)、修改護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)、文書書寫表格等。

8）護(hù)士因公出差，國內(nèi)外進(jìn)修、學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會議等，科室接受非常規(guī)來院

進(jìn)修、參觀的護(hù)理人員等。

9）護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。

第二節(jié)護(hù)理工作核心制度

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度

1.醫(yī)囑執(zhí)行制度

1）醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的

醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本和電腦上。為避免錯誤，護(hù)士不

得代錄入醫(yī)囑。

2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。

如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3）病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行但，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)

行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

4）在醫(yī)囑執(zhí)行的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生，

執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行雙人床邊查對制度。

5）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝鑸?zhí)行口

頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師

補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6）臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一

次。對于無法核對的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)由第二人核對后方可執(zhí)行。

7）病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

2.護(hù)囑執(zhí)行制度

1）護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目

標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和

護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。護(hù)囑是促

進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。

2）護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直

接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)

整。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。

3）護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)

及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及

時向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在

“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4）上一級護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查

房、會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時

更改或調(diào)整護(hù)囑。

5）護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致

時，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。

6）護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一

性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

二、交接班制度

1）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。

2）各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，

履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

3）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄,

重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護(hù)理工作。

4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記

錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要

交接清楚。

5）上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，

處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射

器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，

與接班者共同做好工作方可離去。

6）早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全臨床科室醫(yī)護(hù)聯(lián)合交

班。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作時間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳

達(dá)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽

取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接

班要避免走過場。

7）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

8）交接班內(nèi)容包括：

a.病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、

危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的

病人的病情變化及心理狀態(tài)。

b.醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況,

對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

c.查看重點患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢

查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，

以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

d.貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等,

并簽全名。

e.交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工

作的落實情況。

9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時

如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失,

應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10）責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日志”

的書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、

全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄

時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士

核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑

者與查對者均須簽名。

3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，

執(zhí)行者簽名。

4）搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行,

搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安甑留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、

注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、

濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有

無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥

品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥

學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配合禁忌表。使用

毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安甑及時交回藥房；給多

種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安甑，經(jīng)另一人核對

并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

（三）手術(shù)患者查對制度

1）手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動

邀請患者參與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備

單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性

別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸

血前8項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、

物品（如CT、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否

合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全

核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手

術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。要麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫

?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開

始實施麻醉、手術(shù)。

4）洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組

織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手

術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單

記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師

關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

5）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度,

專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

（四）配血與輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取

血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實施。

1.抽血交叉配血查對制度

1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、

病區(qū)號、住院號或ID號、手腕帶等。

2）抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血,

一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標(biāo)本。

3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號卜床號、患者的姓

名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

5）抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重

新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改,應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

2.取血查對制度

護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。

（1）“三查內(nèi)容”

1）一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、

血液種類、有無凝集反應(yīng)。

2）二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。

3）三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。

（2）“八對”內(nèi)容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、

血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上

簽名。

3.輸血查對制度

1）輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、

姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容

試驗結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符

的進(jìn)行下一步檢查。

2）輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量,

確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效

期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不

宜過長。

3）輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床

號，詢問患者姓名、查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的

血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血

袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。

5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報

告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將

輸血安全護(hù)理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至

少保存一天。

（五）飲食查對制度

1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、

姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）開餐前在患者床頭再查對一次。

4）對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食

的原因和時限。

5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可

食用。

四、護(hù)理查房制度

（一）護(hù)理行政查房制度

護(hù)理行政查房制度見本書第三章第一節(jié)。

（二）三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

參照醫(yī)師三級查房制度，建立三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。

1.護(hù)理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變

化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、

診斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺

等）的高?；颊叩取?/p>

2.護(hù)理查房目的

1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和

質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力

2）建立臨床護(hù)士教育鍛煉的長效機(jī)制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專

業(yè)能力。

3）建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。

4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。

5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。

3.護(hù)理查房的方法和步驟。

3.護(hù)理查房的方法和步驟

1）查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。

查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用

具等。請陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。

2）查房程序：查房時，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效

果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。上級護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)

理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理

記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“?？谱o(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級護(hù)

士查房時的要求實施護(hù)理。

管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。

對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)可以再組織專

題的學(xué)習(xí)討論。

3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他專

科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。

4）查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實。

對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會議紀(jì)要記錄在

科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。

4.護(hù)理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢

查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

（1）一級查房（責(zé)任護(hù)士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護(hù)士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切

觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o(hù)理會診的申請。系統(tǒng)巡視、

檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難

待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點巡視，了解患者病情變化

及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等,

征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面等意見。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)

理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級

護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。

（2）二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行

情況及治療護(hù)理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討

論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映、傾聽患者的陳述，了解病員病

情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管

患者理記錄，對不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護(hù)理記錄和查房記

錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

（3）三級查房（護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、

護(hù)理計劃（重點）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量

指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教

學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進(jìn)展，對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字；對

所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面

查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實施情況等。

5.護(hù)理查房要求

1）科（區(qū)）護(hù)士長/專科護(hù)士、護(hù)理組長每天在一個相對固定的時間組織對

上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護(hù)理工作

提出指導(dǎo)性意見。

2）責(zé)任護(hù)士對所管患者實行8小時在班，24小時負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每

班都需要對所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后

立即進(jìn)行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級護(hù)士提出臨時查

房申請。

3）查房人員必須注重維護(hù)個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本

著“三嚴(yán)，，（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時要發(fā)揚民主。

上級護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。

4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術(shù)除外）。

5）查房時，查房負(fù)責(zé)人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理

記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左

側(cè)，進(jìn)出病房時，各級人員必須按順序進(jìn)出。

6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，

不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

8）查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見,

避免有礙病員的語言和舉止。為患者查體時要嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。

9）護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進(jìn)行。

（三）護(hù)理教學(xué)查房制度

1.臨床護(hù)理技能查房

觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)

用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)象操作等形式，不同層次的護(hù)士均可

成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施

方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2.典型護(hù)理案例查房

由臨床科室的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動。選擇

典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理程序的方法，通過收集

資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)

習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的

理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值的注意的問題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過程中規(guī)

范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。

3.臨床護(hù)理教學(xué)查房

由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論,

根據(jù)實習(xí)護(hù)生地需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點

和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1-2次的臨床帶教查房，如操作

演示、案例點評、病例討論等。

五、護(hù)理會診制度

在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時，

邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。

1.護(hù)理會診的申請

凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理

會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。

對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全員性的護(hù)理會診。

2.科間會診

由要求會診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單,

送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時

內(nèi)完成），并書寫會診記錄。

3.科內(nèi)會診

由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。

4.院內(nèi)會診

由護(hù)士長提出申請，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)

理部主任或副主任主持。

5.會診人員

主持會診人員原則上應(yīng)具備專科護(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請科

室護(hù)士長指派人員參加。

6.會診要求

1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請科

室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、

護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充。參加人員對病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的

討論，并提出會診意見和建議。

2）原則上高級責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請會診和參與會診資

質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。

3）進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可

能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。

4）會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行

記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

5）會診結(jié)束后由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上

填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。

做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存,

所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日

核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。

4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操

作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的

搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按

壓。

6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)

行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定

后方可搬動。

8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救

結(jié)束后，所用藥品的安甑必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生

立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

9）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶

救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注

明。

10）及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充

搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護(hù)理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級護(hù)理是指患者在住院期間，

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際之低昂并落實分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和

工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計戈I，為患者提供基礎(chǔ)

護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的情況

變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

（-）特級護(hù)理

1.特級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護(hù)患者。

3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2.對特級護(hù)理患者的護(hù)理要點

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

5）保持患者的舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

（二）一級護(hù)理

1.一級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.對一級護(hù)理患者的護(hù)理要點

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護(hù)理

1.二級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

2.對二級護(hù)理患者的護(hù)理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護(hù)理

1.三級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2.對三級護(hù)理患者的護(hù)理要點：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝

通。

八、護(hù)理不良事件報告制度

護(hù)理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)。

1）在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和

診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。

2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案。

3）醫(yī)院（護(hù)理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有

效及保密。

4）凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生或者在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常

醫(yī)療事件均屬不良事件，需主動上報，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救

或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

6）發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護(hù)理組長或高級責(zé)任

護(hù)士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。

必要時同時上報科主任、護(hù)士長、科主任、護(hù)士長接報后立即到現(xiàn)場組織搶救，

同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。

7）應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報告表》并報告。由本人登記發(fā)生

不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。不論是院

外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報告單”。

8）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)

領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

9）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械

均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

10）護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對本單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，

分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出

改進(jìn)意見與方案，填寫《護(hù)理不良事件調(diào)查處理表》。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)

意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在

1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。必要時可進(jìn)行根本原因分析（RCA）,制定改進(jìn)措施、

進(jìn)行效果追蹤。科護(hù)士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進(jìn)意見提出建設(shè)性意

見。

11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

12）護(hù)理部對于一級、二級不良事件要組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對時

間進(jìn)行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地制定防范措

施。對發(fā)生的不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

13）醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人,

如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處

理。

九、患者告知制度

1）根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部

要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2）護(hù)士在實施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳

細(xì)的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相

應(yīng)的配合。

3）患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和

拒絕治療。

4）護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)

療風(fēng)險，并在相關(guān)的''護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。

不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5）護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）

說明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，

宜使用文字或圖示。

6）告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對患者反饋的意見應(yīng)予以

確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

7）當(dāng)患者需實施自我護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教

育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8）患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成

的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9）患者入院后應(yīng)對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用

規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10）應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同

意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11）因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及

家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

12）護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術(shù)，

盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇?應(yīng)禮貌道歉,

取得患者諒解。

13）患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此

告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征

得同意。

14）各?？埔鶕?jù)本專科護(hù)理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知

情同意書。

十、護(hù)理文書書寫制度

1）臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、

圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評估，判斷患者問題，以及為患者護(hù)理問題而

執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)

療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手

術(shù)安全核對單等。

2）護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3）護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)

理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患

者提供護(hù)理記錄。

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入

量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)

理風(fēng)險而為患者采取的護(hù)理評估及護(hù)理措施的內(nèi)容。

4）護(hù)理記錄單的書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整，規(guī)范，

反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄，護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書