檢查陰道、宮頸

婦科病史及體格檢查病史采集及書寫體格檢查良好的交流對于評估患者的病情和治療是十分必要的交流的技巧:全身心投入豐富的知識和睦友善的態(tài)度信任需要幽默嗎？病史的真實性、系統(tǒng)性和完整性，很大程度上取決于問診方法和技巧1.一般項目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.月經(jīng)史6.婚育史7.個人史8.家族史一般項目姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫住址、入院時間、采史時間、供史者主要癥狀或體征持續(xù)時間(概括性：20字以內,采用術語)例:停經(jīng)12周，陰道流血2天，腹痛1小時婦科普查發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”1月G2P0孕37+6周，見紅3小時主訴圍繞主訴——發(fā)生、演變、診療全過程起病情況與患病時間主要癥狀特點病因和誘因伴隨癥狀相關的陽性及陰性資料診療經(jīng)過飲食睡眠體重二便現(xiàn)病史既往史既往的身體狀況一般狀況，疾病史手術外傷史，傳染病史，預防接種史，過敏史，輸血史等系統(tǒng)回顧

月經(jīng)史初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀、LMP/PMP、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡LMP：Lastmenstrualperiod末次月經(jīng)日期PMP：Previousmenstrualperiod前次月經(jīng)日期患者女，27歲，訴8月份沒來月經(jīng)，上次月經(jīng)是7月16日。初二來月經(jīng)，一般提前2天來，每次前2天量較多，后面3-4天較少，伴有輕度腰酸下腹痛?；橛坊橐鍪?婚次、結婚年齡)男方健康狀況生育史足-早-流-存（2-0-1-2）孕2產(chǎn)1（G2P1）計劃生育措施個人史出生地，曾居住地區(qū)煙、酒等不良嗜好家族史父母兄弟、姐妹健康狀況子女討論在詢問病史中對于離題太遠和嘮叨的病人你如何處理？1、請根據(jù)以下資料寫出主訴：患者女，42歲，訴近1年來經(jīng)量增多，勞累后有腰酸患者女，35歲，下腹痛2天，近1月白帶多有異味討論2、請根據(jù)以下資料寫出現(xiàn)病史，需做哪些病史采集：

28歲，停經(jīng)兩月，不規(guī)則陰道流血

40歲，外陰瘙癢，白帶異常

26歲，孕7+月，陰道流血

病史采集及書寫體格檢查體格檢查生命體征全身檢查腹部檢查盆腔檢查-婦科檢查盆腔檢查基本要求檢查仔細，動作輕柔檢查前排盡小便(先留尿檢)更換一次性墊單膀胱截石位避免經(jīng)期檢查。如有出血又必須檢查者，檢查前應？？對無性生活史者禁作雙合診及陰道窺器檢查。必要時行？？男醫(yī)師檢查最好有女醫(yī)師在場以避免不必要的誤會婦科檢查步驟-1外陰部檢查外陰發(fā)育及陰毛分布外陰新生物、皮膚病變陰道前庭處女膜陰道口有無陰道壁及子宮脫垂婦科檢查步驟-2陰道窺器檢查未婚者未經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查放置和取出婦科檢查步驟-3陰道視診有無畸形：陰道隔、雙陰道有無新生物,潰瘍，囊腫陰道分泌物有無異常，必要時查白帶常規(guī)婦科檢查步驟-4宮頸視診大小，顏色，外口形狀有無出血，糜爛，腺囊腫，息肉宮頸管內有無出血或分泌物宮頸管涂片宮頸刮片婦科檢查步驟-5雙合診：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查陰道、宮頸、宮體、附件、宮旁及盆腔內壁婦科檢查步驟-6三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查直腸-腹部診：一手示指伸入直腸，另手在腹部配合檢查無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能行雙合診者婦科檢查記錄外陰：發(fā)育、婚產(chǎn)式陰道：通暢、黏膜、分泌物宮頸：大小、硬度、糜爛、觸血、舉痛宮體：位置、大小、質地、活動度、壓痛雙側附件：包塊、大小、質地、活動度、壓痛、與子宮及盆壁關系婦科檢查評分標準（滿分100分）1、外陰檢查（5分）2、取窺陰器（5分）3、窺陰器沾潤滑劑（5分）4、將窺陰器兩葉合攏（5分）5、沿陰道后壁將窺陰器插入陰道，逐漸展平、張開兩葉，動作輕柔（10分）6、暴露陰道壁、宮頸及穹隆部（10分）：檢查陰道壁粘膜色澤、彈性陰道分泌物的多少、性質、顏色、異味宮頸的大小、外口形狀，有無糜爛、息肉7、取出窺陰器（5分）8、戴消毒手套（5分）9、食指、中指沾潤滑劑（5分）10、檢查陰道、宮頸、后穹?。?5分）11、雙合診（20分）12、將手指退出陰道，脫去手套，囑患者穿衣起床（10分）婦科檢查評分標準（滿分100分）產(chǎn)科四步觸診四步觸診評分標準（滿分100分）第一步：檢查者面向患者頭部，雙手置于子宮底，了解子宮外形及宮底高度（20分）第二步：檢查者面向患者頭部，雙手置于腹部左右側，一手固定，一手輕按，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢的位置（20分）第三步：檢查者面向患者頭部，右手放在孕婦恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余四指分開，握住先露部