手術室標本管理CQI

2013.11.5手術標本管理CQI項目

匯報手術麻醉科孫艷霞活體組織病理標本是外科疾病的第一診斷,具有不可替代和無法重復性，對病人的疾病治療及病情預后有著非常重要的意義。手術標本安全管理是手術室護理工作中一項非常重要的內(nèi)容。

標本管理不當

引發(fā)醫(yī)療糾紛遺失混淆保管不佳接收出錯影響醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范手術標本管理，降低手術標本錯誤率，提高手術室護理質(zhì)量。不容懈?。?/p>

CQI項目實施方案9月10月11月搜集資料實施、檢查總結評價

第一階段（計劃)

制定計劃分析原因現(xiàn)狀調(diào)查確立目標成立團隊

1、成立團隊CQI小組

組長：孫艷霞協(xié)調(diào)員：徐美燕秘書：王惠玲蘇穎穎成員：劉曉艷路長俊司玉梅胡業(yè)榮劉漢花孫媛媛張姿周云華發(fā)動大家一起找原因，想辦法頭腦風暴法2013.9.17

2、確立目標護士送檢人員手術醫(yī)生熟練掌握手術標本管理制度和正確的處置流程3、現(xiàn)狀調(diào)查

手術標本處理過程中存在的主要問題：信息填寫不全或錯誤標本固定不及時標本漏登甲醛滲漏快速病理送檢不及時送檢容器欠規(guī)范調(diào)查問卷2013.9.174、分析原因（繪制魚骨圖）信息不全或錯誤標簽病理單登記本甲醛滲漏擠壓甲醛過多標本過大未捏緊左右不符填寫不全字跡模糊標本固定不及時護士不按制度執(zhí)行醫(yī)生阻攔甲醛氣味大標本漏登快速病理送檢不及時工人不在護士站左右不符有缺項工人送檢巡回護士遺忘

質(zhì)量欠佳未檢查封口不嚴手術標本處理過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)工人忙碌快速病理多2013.9.23

5、制定計劃加強崗位培訓1解決標本固定不及時2解決標本漏登3規(guī)范送檢容器42013.9.30培訓重點掌握標本管理制度、處理流程、差錯處置流程。手術醫(yī)生填寫病理申請單無漏項，巡回護士把關檢查。書寫標本袋標簽勿用圓珠筆，一律采用中性筆，待干后觸摸。標本及時浸泡及送檢的意義。標本袋密封的重要性。

第二階段（執(zhí)行）1

2

34將標本管理制度和標本處理流程列入各崗位培訓計劃，完善崗位培訓。由巡回護士提前備好倒有甲醛中性固定液的標本袋，及時浸泡標本。將標本登記本由原來的一本分為上午、下午各一本，便于護士登記。將送檢容器由原來的黃色塑料垃圾袋改為專用的標本運送密閉箱。2013.10.4-311、加強崗位培訓2013.10.71、加強崗位培訓2013.10.111、加強崗位培訓2013.10.17-29洗手護士保存術中標本30分鐘內(nèi)用10%的甲醛中性液固定標本

洗手護士、巡回護士、手術醫(yī)師核對裝入貼好標簽的標本袋中手術醫(yī)師填寫病理單巡回護士與手術醫(yī)師核對登記于送驗登記本聽班、中午班專人核對簽字送驗人員與病理科人員交接簽字手術標本送驗流程2013.10.30巡回護士提前備好倒有甲醛中性固定液的標本袋，標本取下后，及時放入標本袋。2、解決標本固定不及時3、解決標本漏登增加《病理標本登記本》，分上午（8:00-13:30）和下午（13:30-8:00）兩本，交替使用，能夠解決無本登記的困難。

以往送檢人員采用普通的黃色塑料垃圾袋運送標本，容易擠壓標本，存在一定的滲漏危險，欠規(guī)范?，F(xiàn)改為密閉的標本專用運送箱，使用安全方便，符合要求。

4、規(guī)范送檢容器原來現(xiàn)在

第三階段（檢查）123自查督導反饋

2013.10.4-31巡回護士仔細核對病理單、標本袋、登記本，確保三者信息統(tǒng)一、準確無誤。1、自查每日聽班及中午班（現(xiàn)改為器械）人員核對標本，將發(fā)現(xiàn)問題及時記錄于《手術標本錯誤登記本》。CQI小組成員每天檢查并記錄于《病理標本送驗檢查督導本》。

2、督導組長每周收集匯總標本管理存在問題，科內(nèi)反饋。檢查分析不良事件，及時找出薄弱環(huán)節(jié)，總結經(jīng)驗教訓。

3、反饋總結處理是對以上三個階段的總結，同時也貫穿于三個階段之中，及時對出現(xiàn)的問題進行處理，使其不斷完善。

第四階段（總結或處理）2013.11.51、效果評價

按照培訓計劃表，各崗位積極參與，有問題及時調(diào)整，掌握標本管理制度和標本處置流程，完成率達到100%。10月份常規(guī)病理標本每周信息錯誤率呈逐步下降趨勢（見圖表）。甲醛外漏現(xiàn)象有所下降。標本漏登現(xiàn)象未出現(xiàn)。常規(guī)病理標本檢查醫(yī)護人員均已明確標本及時固定的重要意義，所有標本均能夠做到及時固定?？焖俨±順吮舅蜋z及時。送檢容器使用安全、方便、規(guī)范。1、效果評價

2、完善標本管理制度和流程明確工作程序利于執(zhí)行，規(guī)范了標本的登記和核查，層層把關，責任到人。

快速病理送檢及接收及時對每次事件存在問題進行總結分析整改，典型案例討論，吸取經(jīng)驗教訓，強化了醫(yī)療法律意識。

3、總結經(jīng)驗教訓將手術標本管理制度及處置流程納入培訓計劃，并及時質(zhì)控、評價、反饋，優(yōu)點繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進措施將它轉移到下一個PDCA循環(huán)中。3、總結經(jīng)驗教訓持續(xù)改進如病理送檢單字跡潦草無法辨認、簽字環(huán)節(jié)過多等問題，我們可以爭取采用條形碼技術在病理標本流程中的運用及管理，實現(xiàn)標本采集、登記、保存、傳遞和確認過程的計算機化管理，使病理標本整個流程條碼化。護理質(zhì)量永遠是護理管理的主題，我們把規(guī)范手術標本管理作為質(zhì)量關注點，通過資料的收集、