廣醫(yī)大外科學(xué)總論教案08重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

教案首頁課程名稱重癥監(jiān)測與復(fù)蘇年級20級專業(yè)、層次臨床7S科授課教師職稱課型（大、小）大班理論課學(xué)時2學(xué)時授課題目（章、節(jié)）重癥監(jiān)測與復(fù)蘇基本教材或主要參考書《外科學(xué)》第八版（人民衛(wèi)生出版社）教學(xué)目的與要求：教學(xué)目的：能夠理解危重醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)病房的概念，學(xué)習(xí)ICU的收治范圍。能夠掌握心跳驟停的判斷，心肺復(fù)蘇的ABC原則。教學(xué)要求：1.掌握危重病醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)病房的概念，ICU的收治范圍；.熟悉危重病房的設(shè)置與規(guī)模；.掌握心跳驟停的判斷，心肺復(fù)蘇的ABC原則；.熟悉心肺復(fù)蘇的藥物治療及腦復(fù)蘇病生機(jī)制與治療措施。大體內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法：.重癥監(jiān)測治療：（4Omin）.心肺腦復(fù)蘇：（4OnIin）教學(xué)重點、難點：重點：1.掌握危重病醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)病房的概念，ICU的收治范圍；2.掌握心跳驟停的判斷，心肺復(fù)蘇的ABC原則。難點：L腦復(fù)蘇的病理生理和治療。教研室審閱意見：教研室主任簽名：年月日第」一次課授課時間:

基本內(nèi)容輔助手段和時間分配第一節(jié)重癥監(jiān)測治療(一)基本概念1簡述危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展史：2危重病醫(yī)學(xué)(CritiCalcaremedicine,CCM)的概念：系一門研究危重病癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治的科學(xué)，在治療中突出應(yīng)急治療措施。特點：L是一個獨立的醫(yī)學(xué)專業(yè).以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ).有完整的專業(yè)人員梯隊.臨床工作有連續(xù)、動態(tài)、滴定式的特點.以器官功能支持為臨床工作的中心內(nèi)容.可形成院內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)系統(tǒng)2重癥監(jiān)測治療病房(intensivecareunitICU)將危重病人集中管理的病房，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測與治療手段，可顯著地提高危重病人的治愈率，降低發(fā)病率和死亡率。特點：1多學(xué)科協(xié)作2連續(xù)、動態(tài)生命機(jī)能監(jiān)測3先進(jìn)的監(jiān)測儀器和治療手段4集中資源配置帶來的高效益。(二)中國重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南(2006)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會A.基本要求：I.ICU的規(guī)模、病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU必配、選配設(shè)備ICU人員配備ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求ICU醫(yī)療管理B.ICU設(shè)置、規(guī)模和病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)置：⑴?？艻CU, ⑵綜合ICU規(guī)模：醫(yī)院總床位數(shù)2-5%IOmin電子幻燈片講解15min電子幻燈片結(jié)合相關(guān)生動照片講解

基本內(nèi)容輔助手段和時間分配布局：專科ICU（?？撇^(qū)內(nèi)）；綜合ICU（靠近手術(shù)室、血庫附近）病房：①開放式（12T6M2/床位）：②隔離式（18-25M2/床位）要求：通風(fēng)對流空氣凈化；正、負(fù)壓;床邊冼手池；污物通道。輔助用房：辦公、治療、更衣、污物處理、清潔、家屬接待室ICU設(shè)備：基本設(shè)備，監(jiān)護(hù)病床、吊塔、床邊設(shè)備帶\架（電、氣、負(fù)壓吸引）、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫器、靜脈滴注泵\微量輸注泵、腸內(nèi)營養(yǎng)泵、搶救車、降溫毯、纖支鏡、X線機(jī)、連續(xù)腎替代治療儀、血氣分析儀……選配設(shè)備：B超、腦電圖、顱內(nèi)壓監(jiān)測……ICU的人員配備醫(yī)生與床位之比為1：1;護(hù)士與床位之比為2.5~3:1ICU醫(yī)師專業(yè)要求：.經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進(jìn)行各項監(jiān)測與治療的要求。.經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識。.掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。.掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能。F.綜合ICU管理：在院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制收治全院各?？频奈Ｖ夭∪瞬∪巳肟坪螅蒊CU醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理與治療5min電子幻燈片結(jié)合講解

基本內(nèi)容輔助手段和時間分配（≡）ICU的收治范圍.急性、可逆、已危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。.慢性器官功能不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍?！捌鞴俟δ芸赡嬷啊秉S金時間（四）ICU病人轉(zhuǎn)出指征危重病人經(jīng)ICU治療后,病情穩(wěn)定時均應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU回原?？浦委?。（五）ICU一般性治療要考慮的問題感染L感染； 2.營養(yǎng)（維生素的需求）；.急性腎功能衰竭；4.急性呼吸衰竭、COPD.ARDS?哮喘；.糖尿病酮癥酸中毒；6.低鈉血癥、高鈉血癥；.全血細(xì)胞減少（化療后）；8.低血壓；.上消化道出血； 10.發(fā)熱；11.深靜脈血栓； 12.肺栓塞；13.褥瘡； 14.藥物毒性第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇（CPCR）（一）心肺腦復(fù)蘇的三階段心跳驟停的診斷：對心跳驟停的診斷必須迅速、果斷,萬萬不可等待血壓的測定或根據(jù)心電圖限心電圖的監(jiān)測，不得超過10秒鐘1968年復(fù)蘇指南，主要依據(jù)：1神志突然消失；2大動脈觸不到搏動；3呼吸微弱； 4瞳孔擴(kuò)大。IOmin電子幻燈片結(jié)合臨床實例講解5min電子幻燈片結(jié)合臨床實例講解

基本內(nèi)容輔助手段和時間分配根據(jù)《國際心肺復(fù)蘇指南2000》，建議在行CPB前不再要求非專業(yè)急救人員將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟，只檢查循環(huán)體征。檢查循環(huán)體征的過程：1判斷病人有無呼吸、咳嗽。2快速檢查有無運(yùn)動跡象。心跳驟停的類型及其心電圖表現(xiàn)：1.心室停頓;2.電機(jī)械分離;3.室顫..基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport;BLS)A(Airway) 呼吸道通暢B(Breathing)人工呼吸C(Circulation)建立人工循環(huán)(1)胸外按壓:胸外按壓部位定位⑵胸外按壓方法：⑶除顫：.高級生命支持(AdVanCedLifeSuport,)ALS常用藥物A.腎上腺素：機(jī)制：①t%受體一t平均動脈壓一t心腦灌注②tB-f心肌收縮力、擴(kuò)冠③細(xì)顫f粗顫常用量：0.01-0.02mg∕kg,間隔3-5min重復(fù)大劑量0.1—0?2mg∕kg,小劑量無效才考慮B.血管加壓素：成人的劑量為0.01-0.04單位/min。C.碳酸氫鈉：糾正酸中毒;pH<7.2,5%NaHCo3缺點：堿血癥不能提高除顫成功率和最終存活率；高鈉血癥和高滲透壓，氧離曲線左移；產(chǎn)生大量CO?,反常性細(xì)胞內(nèi)酸中毒；低鉀血癥，誘發(fā)心律失常；可致同時注入的兒茶酚胺失活。20min電子幻燈片臨床實例講解

D.鈣劑：5%CaCl25-10ml心肌張力和收縮力t、心臟收縮期t;用于血鉀過高或低鈣引起的心跳驟停或心跳恢復(fù)心肌收縮無力、血壓不升，其他慎用.抗心律失常藥物：利多卡因：lmg∕kgiv；1—4mg∕minivdrip溪葦胺：交感神經(jīng)節(jié)后纖維阻滯劑，提高室顫閾，細(xì)顫變?yōu)榇诸?，頑固性室顫電擊無效可能奏效5mg∕kg,總量30mg∕kg或1—2mg∕minivdrip阿托品: 心室不收縮(lmgiv,q3—5min)；竇緩 (0.5—lmgiv,q3—5min);總量 (0.04mg∕kg)o3.長期生命支持A.維持呼吸功能B.維持循環(huán)功能C.防治MODS：ALKARDS、ARF、腸功能障礙/衰竭、血液系統(tǒng)、代謝、循環(huán)、肝臟、腦等D.防治感染F.腦復(fù)蘇：是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，安全時限4—6min；其成敗取決于心跳驟停的原因、病人體格。腦復(fù)蘇的治療措施.有效CPR,縮短腦循環(huán)停止的絕對時間；2.增加腦血流；3.通氣支持；4.亞低溫療法；5.高壓氧治療；6.藥物治療；7.血液稀釋；腦復(fù)蘇的結(jié)局：1級：腦及總體情況良好；2級：輕度腦及總體殘疾；3級：中度腦及總體殘疾；4級：植物狀態(tài)(或大腦死亡)；5級腦死亡：包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆性停止。表現(xiàn)為：①意識喪失;②腦干反射消失；③呼吸停止；④腦電活動停止。13min電子幻燈片結(jié)合臨床實例講解2min13min電子幻燈片結(jié)合臨床實例講解2min小結(jié)通過這部分內(nèi)