膽道疾病課件

膽道疾病DiseasesofBiliarytract解剖生理解剖1.肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成生理功能（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)膽石與肝膽管的位置關(guān)系（膽石的分布）

（1）膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。(2）肝外膽管結(jié)石多為膽色素或以膽色素為主的混合結(jié)石，多為原發(fā)結(jié)石。另一小部分從膽囊排致膽總管內(nèi)的膽固醇結(jié)石，多數(shù)在膽總管的下段。（3） 肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石。多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石。左肝管多于右肝管。影像診斷

（DiagnosisofImage）B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%

肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%鑒別黃疸原因：正常情況下肝內(nèi)膽管直徑<2mm，B超不能顯示，肝外膽管直徑<8mm，超過此值為擴張。

X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。

2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎(七)CT：為無創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查核磁共振MRCP可三維顯示膽道內(nèi)情況，現(xiàn)為膽道外科最常用的無創(chuàng)檢查手段。注意：腹腔鏡膽囊切除使用鈦夾、裝有心臟起搏器禁忌。膽囊結(jié)石（Cholecystolithiasis）病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙病理（一）急性膽囊炎

膽囊管梗阻↓

內(nèi)壓升高↓

粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓

波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓

血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓

膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生↓

膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤↓

膽囊積水膽囊萎縮(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛常于進食油膩飲食后，可放射至右肩背部，可伴惡心、嘔吐2．體征：右上腹壓痛，肌緊張，

MurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊3．輔助檢查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：膽囊增大，壁增厚，雙層（二）慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷治療（一）急性膽囊炎膽總管探查指征：（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石

膽囊癌(Carcinomaofcholecyst)歷史奧地利Maximilian1777年發(fā)現(xiàn)膽囊癌國內(nèi)蘭錫純1947年首先報道法國Cubertafond94年總結(jié)73國家不同醫(yī)院的724例(10年)結(jié)論:中位生存期3個月,5年生存率低于5%近年來生存率的報道流行病學(xué)國內(nèi)占癌腫0.8%-1%發(fā)病率2.2~2.4\10萬(美國)女:男(2.6~3):1占消化道腫瘤第5位（美國）國內(nèi)無大的統(tǒng)計資料占消化道腫瘤第6位高發(fā)年齡60~70,平均59.6女:男1.98:1合并膽囊結(jié)石49.5%占膽道疾病1.96%,西北地區(qū)發(fā)生率高病因病因腺瘤、腺肌瘤、瓷性膽囊膽道解剖異常膽囊息肉樣病變膽囊結(jié)石其他因素膽囊結(jié)石與膽囊癌膽囊結(jié)石膽囊癌的發(fā)生率比無結(jié)石大7倍膽囊結(jié)石膽囊癌同時存在50%以上大于3cm比1cm危險性大10倍病理切片1%~4%有癌前期病變有人將379例膽囊結(jié)石標(biāo)本病理分析黏膜單純增生76.89%.不典型增生16.89%.原位癌1.32%.浸潤癌2.11%膽囊結(jié)石與膽囊癌單純性增生存在于膽石病的黏膜中不典型增生.癌發(fā)生于單純性增生基礎(chǔ)上原位癌伴存有各級不典型增生浸潤癌伴存原位癌和重度不典型增生單純性增生.不典型增生.原位癌及浸潤癌平均年齡有遞增規(guī)律膽囊的良性腫瘤

上皮腫瘤(腺瘤)4%間質(zhì)瘤(血管瘤.纖維瘤.脂肪瘤)假性瘤(膽固醇性息肉62%,腺肌增生24%,炎性息肉10%)腺瘤癌變率10%,伴結(jié)石危險增加良性腺瘤直徑小于12mm膽囊的良性腫瘤變癌依據(jù)組織學(xué)存在腺瘤向腺癌的移行膽囊原位癌都伴有腺瘤樣成分浸潤癌常有腺瘤的殘留組織病灶漸增大腺瘤到腺癌,平均年齡增大女性病人居多膽囊腺肌增生癥

節(jié)段型環(huán)狀增厚可使膽囊呈葫蘆狀基底型局限性增厚彌漫型彌漫性增厚6.4%癌變膠樣癌其他因素Mirizzi綜合癥傷寒和副傷寒橡膠產(chǎn)業(yè)的工人膽囊造瘺潰瘍性結(jié)腸炎膽囊癌的病理多發(fā)生在頸和底部大體形態(tài)乳頭狀癌15%

硬癌75%~80%

膠質(zhì)癌5~8%

混合型較少見病理:組織學(xué)分型腺癌低分化癌未分化癌腺鱗癌鱗癌少見的有類癌.淋巴瘤等如何消除膽囊癌的危險因素腺瘤、腺肌瘤、瓷性膽囊膽道解剖異常膽囊息肉樣病變膽囊結(jié)石其他因素單發(fā)、直徑10mm以上廣基底合并膽囊結(jié)石年齡50以上，癥狀明顯者Ｂ超短期內(nèi)體積明顯增大或病灶周圍的黏膜有侵潤、增厚膽囊結(jié)石有膽囊癌的高危傾向Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ發(fā)現(xiàn)膽囊壁局限性增厚或伴息肉樣病變膽囊區(qū)疼痛呈持續(xù)性伴消瘦膽囊結(jié)石直徑大于２cm膽囊結(jié)石的病史５年以上，６０歲以上的男性或５５歲以上的女性病人如何發(fā)現(xiàn)膽囊癌應(yīng)熟悉膽囊癌的常見臨床表現(xiàn)腹痛(76%)黃疸(38%)嘔吐(32%)消瘦(39%)隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)下列表現(xiàn)右上腹痛右上腹腫塊黃疸其他膽囊癌的轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移腹腔種植神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移膽管轉(zhuǎn)移直接蔓延膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑膽囊頸和膽總管周圍淋巴結(jié)胰十二指腸后上淋巴結(jié)、腸系膜上Ａ周圍淋巴結(jié)、門靜脈后和腹腔Ａ周圍淋巴結(jié)腹主Ａ周圍淋巴結(jié)膽囊癌分期綜合治療化學(xué)療法放射療法介入療法免疫療法其他基因溫?zé)岑煼ㄖ嗅t(yī)中藥原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeithes）病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：病理

原發(fā)性膽管結(jié)石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：

高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑

1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴張，可見結(jié)石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴張急性梗阻性化膿性膽管炎

（一）病因急性膽道完全梗阻、化膿性感染所致。（二）病理梗阻感染引起膽管壁充血、水腫、增厚、粘膜潰瘍，管腔內(nèi)充滿膿性膽汁。膽管內(nèi)壓升至1.95KPa(20cmH2O)—細(xì)菌、毒素進入胸導(dǎo)管、淋巴管。升至3.92KPa(40cmH2O)—管內(nèi)膽汁逆流引起肝急性化膿性感染、肝膿腫、肝壞死、肝衰甚至多臟器衰竭、休克。治療（一）急性發(fā)作期的治療原則2．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結(jié)合治療：不提倡膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTract）病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道

完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心

無黃疸

細(xì)菌進入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣體征輕間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.實驗室檢查：

WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒別診斷：膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻上消化道穿孔治療膽道腫瘤(Carcinomaofbiliarytract)膽系惡性腫瘤膽囊轉(zhuǎn)移癌：少見膽管癌肝內(nèi)、肝門、肝外膽管狹窄致臨床出現(xiàn)黃疸淋巴