盆腔炎性疾病(PID)診治指南解讀

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染學(xué)組：中國(guó)盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范

(中華婦產(chǎn)科雜志2008-07)1為什么要制定的診治規(guī)范2煉對(duì)致病原的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一煉缺乏明確診斷的手段，診斷不統(tǒng)一煉治療不規(guī)范，體現(xiàn)在療程不夠，抗菌譜不廣，抗生素使用混亂，缺乏性伴診治意識(shí)煉缺乏中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)資料對(duì)于我們應(yīng)該怎么辦？煉重視和加深對(duì)的認(rèn)識(shí)煉規(guī)范的診治煉增強(qiáng)對(duì)各種微生物的了解煉熟悉微生物菌群的變化

煉掌握眾多抗菌藥物的知識(shí)3中國(guó)多中心研究

2008最新結(jié)果4支原體陽性占32.4%厭氧菌陽性25.0%衣原體檢查陽性占19.9%需氧菌陽性占18.8%（其中以大腸埃希菌最多，其次為金色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌）淋菌陽性占10.1%一項(xiàng)全國(guó)多中心、前瞻性研究對(duì)477例患者微生物測(cè)定的結(jié)果:混合性感染重視非典型病原體51.內(nèi)源性病原體:6煉來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群煉包括需氧菌及厭氧菌煉可以僅為需氧菌感染

煉也可以僅為厭氧菌感染煉但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見2.外源性病原體：7沙眼衣原體支原體人型支原體生殖支原體解脲支原體淋病奈瑟菌853%31%16%淋病奈瑟菌沙眼衣原體其他淋球菌和沙眼衣原體分別占病原體的53%和31%。V,,199164

(3

);

849

~59美國(guó)病原體分布9中國(guó)病原體分布（天津）煉

淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染分別占病原體的10

%、26%、47.5%和3%2

6

%1

0

%3

%4

7

.5

0

%人型支原體沙眼衣原體淋病奈瑟菌厭氧菌鄭鐘潔天津醫(yī)藥2003年5月第3卷第5期10中國(guó)病原體分布（青島）15

.60

%11

.10

%31

.10

%41

.20

%解脲脲原體沙眼衣原體淋病奈瑟菌混合感染孫道媛1672-4488(2003)04-0471-0特征不典型性11:一直以來:癥狀和體征三聯(lián)征煉盆腔痛煉宮頸舉痛煉發(fā)熱12新特征:因炎癥輕重＼范圍大?。芨腥镜牟≡w不同，臨床上患者癥狀和體征差異較大!!煉癥狀輕微或沒有任何癥狀!煉有泌尿生殖道的癥狀僅可提示!包括:下腹痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)過多、子宮出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和泌尿道癥狀!13:診斷標(biāo)準(zhǔn)最低支持特異14煉宮頸舉痛或煉子宮壓痛或煉附件壓痛最低診斷標(biāo)準(zhǔn)()若三者均必須具備，那么，就會(huì)導(dǎo)致診斷敏感性下降15的診斷:煉若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，煉如果同時(shí)有泌尿生殖道癥狀的患者，煉應(yīng)考慮的診斷(診斷的

特異性明顯增加)煉根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素決定治療方案16煉如患者出現(xiàn)腹痛煉而沒有其他引起腹痛的疾病存在煉同時(shí)患者為年輕女性或的高危人群可以根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)開始抗生素治療17支持診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)

()18煉體溫超過38.3

℃（口表）煉宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物煉陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞煉紅細(xì)胞沉降率升高煉C—反應(yīng)蛋白升高煉實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性煉大多數(shù)患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多.煉如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細(xì)胞，則診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因.有研究指出：陰道分泌物中白細(xì)胞大于10個(gè)，而沒有滴蟲病，則提示或所致宮頸(內(nèi)膜)炎。19特異標(biāo)準(zhǔn)（

）20煉子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎煉陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵

管卵巢腫塊煉腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)征象治療新指南21:治療原則煉絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目咕委熌軓氐字斡鸁捜绮荒軓氐浊宄虏【蛑委煵荒茏懔孔惘煶?容易引起后遺病變!!以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療5

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tion22廣譜抗生素?zé)捰捎诩毙耘枨谎椎牟≡w多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分.立即治療煉及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時(shí)）煉 一經(jīng)診斷，煉 立即治療!!個(gè)體化選擇煉選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素?zé)捊o藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療2324抗生素具體選擇必治)；等；煉針對(duì)需氧菌（淋）、厭氧菌：煉廣譜青霉素類:氧哌嗪青霉素，阿莫西林或替卡西林；煉頭孢菌素類:頭孢曲松(菌必治)，莫西大沙觀霉素(淋星對(duì)厭氧菌效果差煉氨基糖苷類：慶大霉素同時(shí)對(duì)需氧菌煉喹諾酮類：環(huán)丙、氧氟、左氧氟和、厭氧菌有效煉針對(duì)厭氧菌:煉硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑煉針對(duì)沙眼衣原體、支原體：煉四環(huán)素類：強(qiáng)力霉素?zé)挻蟓h(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素；煉喹諾酮類：莫西沙星25具體方案靜脈給藥26靜脈給藥方案1煉第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素:煉如：頭孢替坦2

g，靜滴，1次/1

2

h;煉頭孢西丁2

g，靜滴，1次/6

h煉加用煉多西環(huán)素100，口服，1次/1

2

h×14煉或米諾環(huán)素100，口服,1次/1

2

h×14；煉或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次27靜脈給藥方案2克林霉素900，靜滴，1次/8

h加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2)，靜滴，維持劑量(1.5)，1次/8

h2829靜脈給藥方案3煉喹諾酮類藥物與甲硝唑煉氧氟沙星4

00，靜滴，１次／12小時(shí),或左氧氟沙星500，靜滴，1次/日煉加用煉 甲硝唑500

，靜滴，每8

小時(shí)1

次煉莫西沙星（拜復(fù)樂）4

00,靜滴,1次煉不用加用甲硝唑靜脈給藥方案4煉青霉素類藥物煉氨芐西林/舒巴坦3

g，靜滴，1次/6

h,煉加用煉多西環(huán)素1

00，口服，1次/1

2

h或煉米諾環(huán)素1

00，口服,1次/1

2

h；或煉阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次。30非靜脈給藥癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。31非靜脈藥物治療方案1煉氧氟沙星400，口服，2次，或煉

左氧氟沙星500

，口服，1

次，煉

加用煉

甲硝唑500

，口服，2

次，共14

d；煉莫西沙星400

，口服，1

次，共14

d煉

不用加用甲硝唑32非靜脈藥物治療方案2煉頭孢曲松250肌注，單次給藥；或煉

頭孢西丁2

g

，肌注，加丙磺舒1

g

，口服，均單次；或煉

其他三代頭孢類藥物煉均需加用煉多西環(huán)素100，口服，1次/1

2

h；或煉米諾環(huán)素100

，口服，1

次/1

2

h；共14

d煉

可加用煉甲硝唑500，口服，2次，共14

d33重視性伴侶的治療煉對(duì)患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療煉無論患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議患者的性伴進(jìn)行的檢測(cè)和治療煉在女性患者治療期間應(yīng)避免無保護(hù)屏障（避孕套）的性交這種檢查和評(píng)價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性俑腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體，且男性性伴常無癥狀34重視治療的隨訪35煉藥物治療患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕煉在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需進(jìn)一步檢查以及手術(shù)治療煉建議對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時(shí)重新篩查上述病原體掌握手術(shù)指征：36煉藥物治療無效煉輸卵管卵巢膿腫（

）或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療