CRRT的時機和劑量-May2012

CRRT的時機和劑量引導(dǎo)性問題病人結(jié)局/存活率什么是RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)?什么是CRRT的最正確治療時機?恰當(dāng)?shù)腃RRT劑量是什么?有關(guān)CRRT劑量的臨床研究21233453100去除率較高和病情嚴(yán)重程度評分較低的病人有更好的結(jié)局。“Paganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation”病人結(jié)局/存活率BUN<60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings,et.al.Outcomeinpost-traumaticARF,IntensiveCareMedicine”病人結(jié)局/存活率CVVH開始時，生存者的尿素氮〔BUN〕更低〔更低的BUN=更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00開始CRRT血尿素氮BUN生存者死亡者5RIFLE標(biāo)準(zhǔn)2002年在意大利維琴察的ADQI會議上制定2003年在圣地亞哥CRRT會議上提出目的：根據(jù)腎功能對病人進(jìn)行分期分期風(fēng)險期損傷期衰竭期結(jié)局：腎功能喪失終末期腎病Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,20056腎小球濾過率vs血清肌酐含量A.J?rres,U.Frei;Internist2001,42:379-4030246810120255075100125腎小球濾過率

(GFR)inml/min血清肌酐

(mg/dl)“肌酐正常范圍”7RIFLE標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險期Risk損傷期Injury衰竭期Failure腎功能喪失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小時肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小時肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐

>4mg/dl并且急性升高

>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小時或無尿x12小時持續(xù)性ARF=腎功能完全喪失>4周終末期腎病(>3個月)ESRD早期開始腎小球濾過率GFR準(zhǔn)那么尿輸出量準(zhǔn)那么8根據(jù)RIFLE分期的臨床結(jié)局-最正確跟蹤期研究目的：確定接受CRRT治療的ARF病人的最正確跟蹤期驗證病死率與RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系結(jié)果：需要60天最短跟蹤時間以評估結(jié)局與風(fēng)險期和損傷期病人相比，衰竭期病人的病死率更高證實了早期開始CRRT治療的益處Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,20059合計衰竭損傷風(fēng)險沒有急性腎損傷住院死亡率住院時間（天數(shù)）ICU住院時間（天數(shù)）達(dá)到最大RIFLE級別后住院時間（天數(shù)）腎臟替代治療連續(xù)性變量以中值〔四分位數(shù)間距〕表示，而分類變數(shù)那么以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P=0.001在無急性腎損傷、RIFLE類風(fēng)險、RIFLE類損傷及RIFLE類衰竭等四個子群之間在ADQI“RIFLE”分級中的患者結(jié)局參數(shù)Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%10心臟手術(shù)后血漿肌酐濃度改變對死亡率的影響30天內(nèi)死亡率(%)-0.4到+0.10.1到0.9在血漿肌酐濃度低的狀況下，即使些微的增加都對腎臟功能有顯著的沖擊再者，這些結(jié)果顯示些微的血漿肌酐濃度增加對患者結(jié)局也會有重大的影響Lassniggetal,JAmSocNephrol2004血漿肌酐減小11CRRT開始的時機對預(yù)后的影響Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部早期開始晚期開始P值住院時間(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT時間(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次數(shù)(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04腎功能恢復(fù)(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期開始對預(yù)后的益處，研究人員就早期開始CRRT對住院時間(LOS)、CRRT時間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要的參數(shù)〔生存率〕卻例外。在早期開始組中，生存率明顯更高。12急性腎衰竭ARF診斷與CRRT開始時機中國衛(wèi)生部血液凈化SOP2010年1月-第六章_連續(xù)性腎臟替代療法四、治療時機急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達(dá)12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時間達(dá)12小時，即可行CRRT。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有以下情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。衛(wèi)生部血液凈化SOP2010ARF診斷方法內(nèi)容主要來源于國際急性透析質(zhì)量建議(ADQI)小組開發(fā)的一個臨床應(yīng)用指標(biāo)-RIFLE分期系統(tǒng)但要求明顯要低一些，即患者失去腎功能的風(fēng)險高一些。13CRRT開始的時機對患者結(jié)局的影響-越早開始生存率越高14溶質(zhì)去除率–尿素、肌酐Kt/V=K(透析器去除率)*t(治療時間)/V(病人液體容量)PRU(尿素減少的百分比PercentageReductionofUrea)在IHD時，PRU=〔治療前–治療后〕/治療前在CRRT時，PRU=輸入管數(shù)值–回輸管數(shù)值(尿素or肌酐)在CRRT時，PRU=CVVHD或后稀釋CVVH/DF的廢液數(shù)值根據(jù)廢液流速制定劑量要優(yōu)于溶質(zhì)去除率根據(jù)Ronco和Bellomo進(jìn)行的存活研究CRRT的劑量去除率(K)–單位時間內(nèi)(ml/min)能夠從中完全去除某種物質(zhì)的血液容量。15CRRT的劑量“什么劑量對于ARF病人是足夠的？”Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000共研究了492例病人除去67例病人隨機抽取425例病人取146人接受20ml/kg/hr的超濾取139人接受35ml/kg/hr的超濾取140人接受45ml/kg/hr的超濾

146人以＞85％處方的超濾完成了研究

139人以＞85％處方的超濾完成了研究

140人以＞85％處方的超濾完成了研究16CVVH劑量–結(jié)局組別劑量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,200017CVVH劑量–結(jié)局治療劑量對ARF病人的病死率/殘疾率有影響以35ml/h/kg的劑量開始CVVH〔例如70kg重的病人=2450ml/h〕持續(xù)性治療比間歇性治療更有效并且病人更易耐受早期開始對結(jié)局有益Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,200018Saudanetal,KidneyInt,200642ml/kg/h25ml/kg/h生存率比較

CVVH與CVVHDFCVVHDF高劑量組的生存率明顯高于通常的報道值CVVH低劑量組的生存率與多數(shù)文獻(xiàn)報道的一致並與Ronco

的35ml/kg.hr組一致CVVHDF組中，約有60%的劑量是對流與30%是彌散19更多RRT

效果更佳：Meta分析2007

Ronco425CVVH20/h與35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*與48ml/kg/hSchiffl160隔日與每日血透Saudan206CVVH25ml/kg/h與CVVHDF42ml/kg/h合計〔固定效果〕合計〔隨機效果〕110比值比研究 n治療組支持逐漸增加的劑量優(yōu)勢比:1.95(95%CI1.48-2.58,p<0.001)Kellum,NatureClinPractNephrol,2007用高劑量治療的患者的生存率比低劑量治療的患者的生存率高兩倍20Gambro衛(wèi)星會

全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議2009V.A./N.I.H.急性腎功能衰竭試驗網(wǎng)絡(luò)〔ATN〕研究英國皇家珀斯醫(yī)院

DavidMorgan博士2008發(fā)表21急性腎功能衰竭試驗網(wǎng)絡(luò)〔AcuteRenalFailureTrialNetwork,ATN〕研究ATN研究是一項包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機試驗。研究受試者被隨機分配到強化劑量組或非強化劑量組。根據(jù)序貫器官衰竭評估〔SequentialOrganFailureAssessment,SOFA〕評分將研究受試者分為血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。SOFA評分能夠測定患者器官功能的范圍或器官衰竭的速率。根據(jù)6項內(nèi)容進(jìn)行評分，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、凝血系統(tǒng)、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)各1分。評分越高，說明器官衰竭越嚴(yán)重。22ATN研究-治療參數(shù)研究受試者被隨機分配到強化劑量組或非強化劑量組。對于CRRT(CVVHDF_100%前稀釋)患者，強化劑量為35mL/kg/hr，非強化劑量為20mL/kg/hr。對于IHD患者，強化劑量為每周6次，每次Kt/V約為1.2；非強化劑量為每周3次，每次治療Kt/V約為1.2所有治療中80%采用GambroAN69?

膜濾器

CRRT組100%采用Gambro袋裝碳酸氫鹽

透析液

&置換液23ATN研究分組1124例患者27家醫(yī)院3年強化治療策略

〔561例患者〕隨機分組血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定（SOFA0~2分）IHD6次/周，每次治療的Kt/V目標(biāo)值約1.2IHD3次/周，每次治療的Kt/V目標(biāo)值約1.2血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定（SOFA3~4分）CVVHDF，目標(biāo)劑量為35mL/kg/hr，或SLED/EDD6次/周CVVHDF，目標(biāo)劑量為

20mL/kg/hr，或SLED/EDD3次/周非強化治療策略

〔563例患者〕24ATN研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：“Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality,improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon-renalorganfailures.”

對并發(fā)急性腎損傷的重癥患者強化腎臟支持并不能減少死亡率，也無法改善其腎功能恢復(fù)和減少非腎臟器官衰竭發(fā)生率。N.Engl.J.Med2008:35925RENAL研究RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevelofRenalReplacement2009發(fā)表RENAL研究設(shè)計1508位病人35家醫(yī)療機構(gòu)3年加強劑量

CRRT(后稀釋CVVHDF廢液劑量40ml/kg/hr)

(747位病人)隨機分組常規(guī)劑量

CRRT(后稀釋CVVHDF

廢液劑量25ml/kg/hr)

(761位病人)27RENAL治療參數(shù)所有患者均采用CVVHDF治療模式100%后稀釋置換液輸入透析液與置換液比為1:1

廢液流速：25ml/kg/hour(低劑量：“較低強度”)廢液流速：40ml/kg/hour(高劑量：“較高強度”)血流速>150mL/min100%治療采用GambroAN69?膜濾器

100%治療采用Gambro袋裝碳酸氫鹽透析液&置換液28RENAL研究中CRRT的開始時間患者全部以CRRT開始腎替代治療，平均開始時間為進(jìn)入ICU的2.1天病人入選標(biāo)準(zhǔn):ICU重癥患者年齡另外，必須滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項:少尿〔<100ml/6hr〕〔<400ml/d〕高鉀(>6.5mmol/L)嚴(yán)重的代謝性酸中毒尿素氮>70mg/dL肌酐>3.4mg/dL臨床診斷有主要器官組織水腫〔如，肺水腫〕29RENAL研究結(jié)果對上下劑量對照組的研究結(jié)果無差異性然而，與之前急性腎損傷的各個研究相比，在患者疾病和危重程度類似的情況下，RENAL研究表現(xiàn)出在生存率和腎功能恢復(fù)方面都有實質(zhì)性的改善。RENAL出色的試驗結(jié)果很可能與以下原因有關(guān)：CRRT幾乎是患者ICU住院期間的專用治療方式及早開始治療對于RENAL研究中病人的良好轉(zhuǎn)歸，應(yīng)對腎替代治療處方予以仔細(xì)分析。30然而……

90天患者預(yù)后效果顯著！

患者死亡率為45%!

腎功能恢復(fù)率為94%

!31RENAL研究VSATN研究32RENAL比照ATN研究變量RENALATN參與病例數(shù)15081124平均年齡64.559.7男性

(%)64.670.6體重80.684.1Sepsis(%)49.563隨機分組前透析(%)064.3隨機分組前ICU住院天數(shù)2.16.7Ureaatbaseline23.324.2SOFA評分合計(resp,CVS,liver,coag)7.557.40機械通氣率73.9%80.6%CRRT治療開始33變量RENALATN90天死亡率44.7%60天死亡率52.5%RRT持續(xù)天數(shù)12.221.5住院天數(shù)25.248腎功能依賴@day2813.3%45.2%腎功能依賴@day6024.6%腎功能依賴@day905.6%RENAL比照ATN研究34RENAL…比照其它臨床研究的死亡率隨著CRRT更廣泛的使用而逐步改善！55

Representslowdosearmmortality低劑量組的死亡率ApacheIIscore<25,5-比較低35影響CRRT劑量的因素模式–目標(biāo)溶質(zhì)的類型(小分子-中分子-大分子)流速血液、廢液、置換液和/或透析液稀釋模式–后稀釋或前稀釋,后稀釋+前稀釋體外環(huán)路過濾器特性膜的類型和外表積抗凝劑選擇抗血栓形成源輸入通路的性能(導(dǎo)管性能表現(xiàn)影響真實血流速度)真實治療時間36ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份去除效率比后稀治療低約15%稀釋分?jǐn)?shù)DiffusiveandconvectiveSoluteClearancesduringCRRTatVariousDialysateandUltrafiltrationFlowRates;Brunet,LeBlanc,etal.,1999血液流速與血液流速+置換液流速的比值前稀釋能夠降低濃度梯度-減少彌散去除率增加超濾流速能夠增加對流去除率建議：聯(lián)合使用前稀釋和后稀釋模式以提供更有效的彌散去除率增加血流速以降低稀釋分?jǐn)?shù)增加透析液流速以增加彌散使用外表積更大的過濾器以提供更大的對流去除率稀釋分?jǐn)?shù)

=

QP

QP+QR100100+30=0.7738稀釋分?jǐn)?shù)減少百分率稀釋分?jǐn)?shù)減少百分率(%)

=

Qbx[1-Hct](QPx[1-Hct])+QRx100%1-QR

=置換液1000ml/hror16.6ml/minQB=150ml/minHct=30%150x0.7+16.6150x0.7稀釋分?jǐn)?shù)減少百分率(%)

=x100%=13.7%1-QR

=置換液2000ml/hror33.3ml/minQB=150ml/minHct=30%150x0.7+33.3150x0.7稀釋分?jǐn)?shù)減少百分率(%)

=x100%=24%1-39舉例：總置換液：2400ml/h后稀釋：800ml/h(100%K去除率)前稀釋：1600ml/h(85%K去除率)稀釋對劑量的影響后稀釋：總置換液的1/3前稀釋：總置換液的2/3總?cè)コ?比照單純后稀釋)后稀釋前稀釋實際去除率流速處方40置換液輸注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份去除效率比前稀治療高約15%濾過分?jǐn)?shù)〔FF%〕濾過分?jǐn)?shù)–從血漿流內(nèi)去除的液體百分比超濾率*

QB**[1-Hct].)(FF%)=*超濾率〔ml/min〕=置換液流速〔后稀釋〕+病人脫水率**QB=血液流速Q(mào)P=血漿流速(血漿流速)QB(1-Hct)=QP42濾過分?jǐn)?shù)〔FF%〕-舉例UFR=20ml/min置換液+5ml/min病人脫水QB=120ml/minHct=32%FF(%)=25120(1-0,32)=0,30=30%43濾過分?jǐn)?shù)〔FF%〕建議：降低凝血風(fēng)險的最大濾過分?jǐn)?shù)為15%~20%〔>30%時會促進(jìn)凝血〕增加血液流速以降低后稀釋模式下的濾過分?jǐn)?shù)使用更大外表積的血液過濾器聯(lián)合使用后稀釋和前稀釋模式RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)濾過分?jǐn)?shù)17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%根據(jù)病人Hct=32%計算；RFR=置換液流速,PFR=病人脫水率,QB=血漿流速)44Smith先生，體重60kg，ARF需要的劑量：35ml/kgBW/hrx60Kg=2100ml/h模式：CVVH前+后濾器前置換液：60%or1500ml/h濾器后置換液：40%or1000ml/h2500ml/hx0.91(補償前稀釋)x0.94(22.5/24補償時間)=2140ml/h實際去除