輸入性新型冠狀病毒肺炎治愈患者肺內(nèi)病變的影像學(xué)動態(tài)觀察

摘要

目的初步探討輸入性新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者達到出院標(biāo)準時肺內(nèi)病變的影像學(xué)變化。方法回顧性分析2020年1月至2月安徽省治愈出院的60例輸入性COVID-19患者的臨床及CT影像學(xué)資料，分析患者的臨床特點、達到出院標(biāo)準時胸部CT影像變化特點。結(jié)果60例患者中發(fā)熱（57例）、咳嗽（55例）為主要癥狀，初診時臨床輕型5例、普通型53例、重型2例。5例輕型患者3例全程CT檢查為陰性，2例首次CT陰性表現(xiàn)，第2次胸部CT發(fā)現(xiàn)異常。55例（53例普通型和2例重型）首次CT異?；颊哂跋駥W(xué)特點為病變雙肺受累為主（51例），病灶多發(fā)（33例），胸膜下多見（40例），磨玻璃影像最為常見（55例）。轉(zhuǎn)歸中胸部CT特征主要表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃影逐漸變淡，完全吸收（19例）；肺內(nèi)磨玻璃影范圍擴大，進展為鋪路石征，實變影，病灶再逐漸吸收后可見纖維條索影（27例）；肺內(nèi)磨玻璃影快速進展為實變影像，病灶吸收較慢，病灶大部分吸收后伴有較多纖維條索影殘留（4例），2例重型患者肺內(nèi)病灶為廣泛磨玻璃、實變影緩慢吸收后可見較多纖維灶殘留。結(jié)論胸部CT在輸入性COVID-19診療過程中發(fā)揮重要作用，CT影像所見肺的受累程度與臨床轉(zhuǎn)歸有較好的一致性。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）發(fā)病率高，傳染迅速，嚴重危害人類生命健康，目前我國已經(jīng)采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1-4]。影像學(xué)在該病的診斷、治療評價及預(yù)后隨訪中具有重要的意義，筆者分析治愈出院的60例輸入性COVID-19患者的臨床及CT影像學(xué)資料，了解該疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，進一步明確胸部CT在診療中的價值，從而指導(dǎo)COVID-19的臨床防治。資料與方法一、一般資料回顧性搜集2020年1月26日至2月18日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、阜陽市第二人民醫(yī)院和安慶市立醫(yī)院治愈出院的輸入性COVID-19患者的臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準：（1）符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中治愈出院標(biāo)準；（2）住院期間行3次以上CT檢查；（3）第2次CT檢查時間定為首次CT檢查后2~7d，第3次CT檢查為出院前1~3d。共入組60例COVID-19患者，男40例，女20例，年齡15~57歲，平均（39±11）歲。所有患者均在入院后1~2d內(nèi)完成首次CT檢查，住院時間10~24d，中位時間17（14，19）d。60例COVID-19患者中，2例有慢性支氣管炎、肺結(jié)核病史，4例有糖尿病病史，6例有高血壓病史，18例有吸煙史。60例COVID-19患者初診入院時臨床分型為輕型5例、普通型53例、重型2例。本研究符合赫爾辛基宣言的原則。二、胸部CT檢查方法采用美國GEBrightSpeed16排CT和日本ToshibaAquilion64排CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120~140kVp，電流120~200mAs，層厚5mm，矩陣512×512，層間隔2mm，重建層厚1.25mm。掃描范圍由肺尖到肋膈角連續(xù)掃描。肺部標(biāo)準窗（窗寬1600HU，窗位-500HU），縱隔窗（窗寬350HU，窗位50HU）。三、胸部CT影像學(xué)分析與臨床影像轉(zhuǎn)歸所有影像資料和臨床資料均由相同2名放射科醫(yī)師獨立分析，意見分歧時經(jīng)討論協(xié)商取得一致。記錄病變影像學(xué)表現(xiàn)，包括：（1）部位：雙肺、單肺、肺葉；（2）病變累及范圍：局灶性（單發(fā)病灶）、多發(fā)（2個及2個以上病灶，局限在2個肺葉內(nèi)）、彌漫（多發(fā)病變，分布在2個肺葉以上）；（3）病變分布特點：病變位于胸膜、沿支氣管血管束分布、胸膜及沿支氣管血管束分布；（4）病變特征：磨玻璃影、鋪路石影、實變影；（5）有無腫大淋巴結(jié)及胸腔積液；（6）肺部損傷分度。本研究參考陸雪芳等[6]關(guān)于COVID-19的CT分度，按肺段分布將雙肺分為近似20等份（其中左肺上葉尖后段及下葉前內(nèi)基底段各視為2等份，左肺上葉上、下舌段各視為1等份），病變每累及一個肺段按5%近似估算，按照病變范圍占全肺面積<30%、30%~50%、>50%，將COVID-19肺損傷范圍分為輕度、中度及重度。若無病變，本研究將其定義為無肺損傷。根據(jù)目前臨床實踐對CT征象進行分期[7]：（1）早期：單發(fā)或多發(fā)局限性磨玻璃影、結(jié)節(jié)，斑片狀磨玻璃影像；（2）進展期：有多發(fā)新病灶出現(xiàn)，新病灶CT表現(xiàn)與上述早期病灶相似。原有病變多數(shù)病灶范圍擴大，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實變；（3）重癥期：病變進一步進展，雙肺彌漫性實變，密度不均，其內(nèi)空氣支氣管征與支氣管擴張，非實變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃陰影表現(xiàn)，雙肺大部分受累時呈"白肺"表現(xiàn)；（4）恢復(fù)期：肺內(nèi)整體病灶減少，無新磨玻璃出現(xiàn)，病灶邊界變清晰。由相同2名放射科醫(yī)師根據(jù)CT征象分期變化（早期、進展期、重癥期及恢復(fù)期）及COVID-19肺損傷（輕度、中度、重度及無）的變化來判讀患者胸部CT影像學(xué)的進展。臨床轉(zhuǎn)歸根據(jù)患者病程記錄進行分析判讀。當(dāng)2名放射科醫(yī)師意見分歧時經(jīng)討論協(xié)商取得一致。四、統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，符合正態(tài)分布計量資料采用±s表示，不符合正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示。結(jié)果一、臨床特征60例患者首次CT檢查時均有臨床癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱57例（95%），體溫37.3~39.2℃；咳嗽55例（91.7%）；肌肉酸痛和乏力23例（38.3%）；頭疼5例（8.3%）；腹瀉3例（5%）；嘔吐2例（3.3%）。二、首次胸部CT影像學(xué)特征5例輕型COVID-19患者中，3例住院治療全程3次CT檢查均為陰性，2例首次CT陰性表現(xiàn)，第2次胸部CT發(fā)現(xiàn)異常。55例COVID-19患者（普通型53例、重型2例）首次CT肺內(nèi)異常影像學(xué)特征如下：雙肺累及51例，單肺累及4例（左肺2例，右肺2例）；病變多發(fā)33例，局灶性14例，彌漫分布8例；病變僅位于胸膜下40例，沿支氣管血管束分布6例，同時見到病變位于胸膜下和沿支氣管血管束分布的9例；55例患者均可見磨玻璃影，26例患者可見鋪路石征，35例患者可見實變影；2例患者可見單側(cè)胸腔積液，未見明顯腫大淋巴結(jié)影；首次CT評估肺損傷范圍分別為輕度34例、中度19例及重度2例。三、臨床轉(zhuǎn)歸與胸部CT影像學(xué)變化1．輕型COVID-19：5例輕型COVID-19患者首次胸部CT檢查均為陰性，其中2例第2次胸部CT檢查出現(xiàn)少許單肺受累的磨玻璃影，第3次胸部CT所見肺內(nèi)病灶完全吸收。肺損傷從輕度到無。5例患者臨床表現(xiàn)均為發(fā)熱，入院治療后1～3d體溫降至正常。2．普通型COVID-19：19例首次CT為肺內(nèi)磨玻璃影，胸部CT復(fù)查可見肺內(nèi)磨玻璃影像逐漸變淡，完全吸收（圖1~3）。CT分期由早期到恢復(fù)期。肺損傷由輕度到無。患者臨床癥狀也隨之同步好轉(zhuǎn)。27例首次CT為肺內(nèi)磨玻璃影和小斑片狀實變影，胸部CT復(fù)查可見肺內(nèi)磨玻璃影范圍擴大，密度增加，進展為鋪路石征、實變影病灶，病灶逐漸吸收后可見纖維條索影存在（圖4~6）。CT分期為進展期到恢復(fù)期。肺損傷由輕度到中度再到無（12例），由中度到重度再到無（15例）?；颊吲R床癥狀為加重，再逐步恢復(fù)，但臨床分型均為普通型，無轉(zhuǎn)歸為重癥型患者。胸部CT影像變化與臨床癥狀變化一致。7例COVID-19患者，3例首次CT可見多發(fā)磨玻璃影合、斑片狀實變影，胸部CT復(fù)查可見肺內(nèi)病變范圍擴大，密度增加，病灶逐步吸收后可見纖維索條影存在。CT分期為進展期到恢復(fù)期。肺損傷由中度到重度再到無。臨床分型仍為普通型。4例患者首次CT可見磨玻璃影，胸部CT復(fù)查磨玻璃影快速進展為實變影，但病灶吸收較慢，大部分病灶吸收后可見較多纖維條索影殘留（圖7~9）。胸部CT分期為進展期到恢復(fù)期。肺損傷由輕度到中度再到無（3例），中度到中度再到無（1例）。臨床分型無改變?nèi)詾槠胀ㄐ?。但上?例患者臨床癥狀較平穩(wěn)，部分患者有所改善，這提示胸部CT影像進展與臨床癥狀變化不一致。3．重型COVID-19：2例重型COVID-19患者，首次CT可見肺內(nèi)范圍較廣的磨玻璃影和實變影，胸部CT復(fù)查可見肺內(nèi)病灶逐步吸收，但恢復(fù)較慢，病灶大部分吸收后可見較多纖維索條影殘留（圖10~12）。CT分期由進展期逐漸變?yōu)榛謴?fù)期。肺損傷由中度到輕度?；颊吲R床癥狀變化與影像學(xué)變化一致，逐步改善。圖1~3男，21歲，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）普通型。圖1為首次CT檢查，示左肺上葉見小片狀磨玻璃影。圖2為第2次CT檢查（首次CT后4d），示左肺上葉磨玻璃影逐漸變淡。圖3為第3次CT檢查（出院前2d），示左肺上葉磨玻璃影完全吸收圖4~6男，40歲，COVID-19普通型。圖4為首次CT檢查，示兩肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃影和實變影，以右肺下葉為著。圖5為第2次CT檢查（首次CT后5d），示兩肺磨玻璃影范圍變大，密度變高進展為鋪路石征，兩肺下葉外實變范圍變大，其內(nèi)可見空氣支氣管征象。圖6為第3次CT檢查（出院前1d），示兩肺內(nèi)病灶大部分吸收，兩肺外周胸膜下可見多發(fā)纖維條索影圖7~9男，53歲，COVID-19普通型。圖7為首次CT檢查，示兩肺內(nèi)少許淡薄磨玻璃影。圖8為第2次CT檢查（首次CT后2d），兩肺內(nèi)磨玻璃影快速進展為大片狀磨玻璃影合并實變。圖9為第3次CT檢查（出院前3d），示兩肺內(nèi)病灶大部分吸收后伴有纖維條索影殘留圖10~12女，21歲，COVID-19重型。圖10為首次CT檢查，示兩肺下葉外帶可見磨玻璃伴實變影。圖11為第2次CT檢查（首次CT后7d），示兩下肺病變緩慢吸收。圖12為第3次CT檢查（出院前2d），示兩肺內(nèi)病變大部分吸收，可見較多纖維索條影殘留四、第3次胸部CT影像學(xué)特征60例患者達到出院標(biāo)準時，57例（包括2例輕型）胸部CT異?；颊咧?，胸部CT較第2次CT比較顯示明顯或完全吸收36例，12例患者大部分吸收伴少許纖維條索影，9例患者肺內(nèi)病灶較第2次CT比較有所吸收，可見部分病灶殘留伴較多纖維條索影。討論胸部CT在COVID-19的轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要的作用，本組研究中我們發(fā)現(xiàn)初診臨床診斷為輕型的5例患者臨床以發(fā)熱為主，且入院治療后體溫很快降至正常，胸部CT陰性或者少許淡薄磨玻璃影與患者臨床癥狀符合，復(fù)查胸部CT肺內(nèi)病灶完全吸收。53例首診普通型的患者，第2次胸部CT所見19例患者磨玻璃影明顯吸收，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。27例患者肺內(nèi)整體病灶數(shù)目增加，范圍變大，可見鋪路石征，胸部CT影像學(xué)提示進展期，患者臨床癥狀隨之加重。這與黃璐等[5]研究的結(jié)論一致，即隨著病情的進展，病灶呈進行性增多趨勢。本研究中我們發(fā)現(xiàn)有7例患者胸部CT提示病灶有所進展，但患者臨床癥狀較平穩(wěn)，部分患者臨床癥狀還有所改善，提示臨床表現(xiàn)與影像學(xué)進展不一致的情況。在1099例患者的臨床與影像的研究中不但發(fā)現(xiàn)了重癥患者的影像異常較非重癥患者更加明顯，而且也發(fā)現(xiàn)了胸部影像所見與臨床癥狀表現(xiàn)不一致的情況（23.87%的重癥患者和5.20%的非重癥患者胸部影像學(xué)未見到明顯異常）。COVID-19對于人體的損傷機制還需要進一步深入研究。2例重型患者，胸部CT顯示肺內(nèi)病灶逐步吸收較慢，病灶大部分吸收后可見較多纖維索條影殘留，這與臨床患者癥狀逐步改善（較慢）也較一致。57例胸部CT異?；颊咧?，36例患者第3次胸部CT較第2次CT肺內(nèi)的病灶均有明顯或完全吸收，12例患者大部分吸收伴少許纖維條索影。但本組患者中9例胸部CT所見肺內(nèi)病灶較上次比較有所吸收，可見部分病灶殘留伴較多纖維條索影，我們推測臨床恢復(fù)期患者的機體的防御功能逐漸增強，肺部逐漸恢復(fù)了自身的結(jié)構(gòu)和功能，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，例如體溫下降至正常，干咳明顯減少，肺功能恢復(fù)，可能胸部CT影像學(xué)變化晚于臨床癥狀的改善，部分原先病變轉(zhuǎn)歸不明顯，少數(shù)病例會出現(xiàn)新病灶，即影像學(xué)改變可能落后于患者臨床癥狀的改變，這在我們前期關(guān)于H1N1禽流感肺炎的研究工作中見到過類似的現(xiàn)象。這里特別需要說明，達到治愈出院標(biāo)準的患者，雖然患者無臨床癥狀，核酸檢測陰性，但當(dāng)胸部CT肺內(nèi)仍有滲出性病灶時，需要警惕患者體內(nèi)是否還有持續(xù)性的少量病毒，鑒于該病具有較強的傳染性，因此《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》也建議患者繼續(xù)進行14d自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動，同時出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。本研究組中12例患者第3次胸部CT肺內(nèi)仍可見少許纖維條索影殘留，9例患者第3次胸部CT肺內(nèi)可見較多纖維條索影，雖然有研究提示纖維條索病灶是患者恢復(fù)期或肺組織修復(fù)期表現(xiàn)