外科學(xué)考試重點(diǎn)-總論

1緒論

1.現(xiàn)代外科三大進(jìn)展:解決了外科的疼痛問(wèn)題,手術(shù)感染問(wèn)題，止血，輸血.

2.外科學(xué)的范圍:①外科學(xué)的范圍是動(dòng)態(tài)的②外科學(xué)不是手術(shù)學(xué)③多學(xué)科綜合治療，尤其是惡

性腫瘤④多器官同時(shí)移植,克隆.

3.外科學(xué)的近期發(fā)展:①術(shù)學(xué)準(zhǔn)備②一些禁區(qū)的進(jìn)入，如神經(jīng)外科的延腦手術(shù)③x刀Y刀的應(yīng)

用④體外震波激光高溫，超聲高能聚焦⑤各專業(yè)的協(xié)作，營(yíng)養(yǎng)支持，顯微外科，細(xì)小血管,神經(jīng)的

吻合等⑥外科的實(shí)驗(yàn)研究;如胰島和辜丸聯(lián)合移植⑦中西醫(yī)結(jié)合急性胰腺炎，腫瘤的治療.

4外科按病因分類損傷、感染、腫瘤、畸形、其他（氣管梗阻、血循環(huán)障礙）

22體液失調(diào)

★成年男性體液含量60%,細(xì)胞內(nèi)液占體重40%；女性50%、35%。

★細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na+、陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)；★細(xì)胞內(nèi)液中陽(yáng)離子

K+、Mg2+,陰離子HPO42-、蛋白質(zhì)。

4正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體穩(wěn)定的基本保證。

5體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。體液正常滲透壓通過(guò)下丘腦-垂體后葉-

抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)的維持的；血容量的恢復(fù)和維持是通過(guò)腎素-醛固酮系統(tǒng)。

6人體通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)；血腫緩沖系統(tǒng)是

HCO3-/H2CO3（20：1）；肺通過(guò)CO2的排出使血中PaCO2下降；腎調(diào)節(jié)Na+-H+交換排

H+,HCO3-重吸收，產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4排出，尿酸化排H+。水鈉代謝1、Na+在

汗中有25~50mmol/L；正常人水出入量：1500~2500ml/d。

★體液平衡失調(diào)有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成份失調(diào)。

★水.電解質(zhì).酸堿平衡失調(diào)的處理原則:掌握病史檢查體征，有無(wú)平衡失調(diào)的癥狀體征，綜合資

料確定失調(diào)類型和程度，處理原發(fā)病同時(shí)制定糾正失調(diào)的治療方案.

9鉀代謝

★低鉀血癥：①［定義］血鉀濃度低于3.5mmol/L而引起的一些列代謝紊亂的疾病。②［病因］

①長(zhǎng)期進(jìn)食不足②應(yīng)用吠曝米，依他尼酸等利尿劑③補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體或靜

脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足④嘔吐，持續(xù)胃腸減壓腸屢等鉀從腎外喪失⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移見于

大量輸出葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒時(shí)。③［臨表］最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力先是

四肢軟弱無(wú)力以后可延及軀干和呼吸肌一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難活窒息,還可有軟癱,

腱反射減退或消失.病人有厭食，惡心，嘔吐和腹脹，腸蠕動(dòng)消失和腸麻痹表現(xiàn).心臟受累主要表

現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常.低鉀血癥典型心電圖改變:早期T波變低變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST

段降低QT間期延長(zhǎng)和U波。［治療］去除原發(fā)??；盡量口服；腎功能正常補(bǔ)鉀最好；靜脈補(bǔ)

鉀濃度要＜40mmol/L速度V20mmol/L（尿量超過(guò)40ml/h用10%氯化鉀、）

★高鉀血癥［定義］血甲濃度超過(guò)5.5mmol/L.［病因［補(bǔ)鉀太多太快（使用含鉀藥物大量輸入保

存期較久的血庫(kù)等）；腎排泄功能減退；鉀分布異常。［臨表］微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、

青紫、低血壓；常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏驟停，典型心電圖改

變?yōu)樵缙赥波高尖、QT間期延長(zhǎng)、QRS贈(zèng)寬、PR間期縮短。［治療］停止補(bǔ)鉀；處理原發(fā)病；

降低血鉀濃度（輸注碳酸氫鈉、輸注葡糖糖及胰島素、陽(yáng)離子交換樹脂、透析療法）；對(duì)抗

心律失常（靜注葡萄糖酸鈣）。

★等滲性缺水：（急性缺水或混合性缺水、最常見）①水鈉成比例的喪失，血清鈉仍正常，

細(xì)胞外液的滲透壓保持正常；［病因］消化液的急性喪失（腸外屢、大量嘔吐）；體液?jiǎn)适г?/p>

感染區(qū)或軟組織內(nèi)。［治療］治療原發(fā)?。混o注含電解質(zhì)的等滲溶液，補(bǔ)充血容量；不及II需

水量2000ml、NaC14.5g；尿量達(dá)40ml后開始補(bǔ)鉀。

★低滲性缺水：（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）水鈉同時(shí)丟失，失鈉大于失水，血清鈉低于正常，

細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)［病因J消化液的慢性丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液補(bǔ)鈉量不足；應(yīng)用排鈉利

尿劑未補(bǔ)給適量的鈉鹽：等滲缺水治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多。［分類］輕度缺鈉者血鈉濃度<

135mmol/L：中度130<mmol/L：重度V120mmol/L。［治療］積極治療原發(fā)病：糾正休克處

理腦水腫；糾正體液低滲狀和補(bǔ)充血容量；選用含鈉高滲溶液，輕中度可選用等滲或

50%GNS,重度5%氯化鈉200~300ml。

★低滲性缺水分度與臨表：①輕度缺鈉，血鈉濃度135mmol/L以下,病人疲乏頭暈，手足麻木,

尿中鈉減少.②中度濃度130以下，除上一述癥狀外還有惡心嘔吐均速血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小,

淺靜脈萎縮，視力模糊，站立性暈倒，尿量少，尿中幾乎不含鈉.③重度120以下，病人神志不清,

肌痙攣性抽搐，腱反射淺弱或消失.出現(xiàn)木訥甚至昏迷，常發(fā)生休克.

★高滲性缺水：（原發(fā)性缺水）①水鈉同時(shí)丟失，失水大于失鈉，血清鈉高于正常，細(xì)胞外

液呈高滲狀態(tài)。［病因］攝入水分不夠；水分丟失過(guò)多（大面積燒傷）。［治療］解除病因；靜注

5%葡萄糖或低滲的0.45%氯化鈉溶液；輸液總量=每天正常需要量（2000ml）+每喪失體重

的1%補(bǔ)液400~500ml計(jì)算。

★高滲脫水代償機(jī)制①高滲狀態(tài)刺激位于丘腦下部口渴中樞,病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水

分增加，以降低細(xì)胞外液滲透壓②細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素增多使腎小管對(duì)水

的再吸收增加，尿量減少③缺水加重致循環(huán)血量顯著減少，又會(huì)引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)

鈉和水的再吸收以維持血容量.

11l）pH、HCO3-、及PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素。

2）HCO3-反映代謝性因素，其原發(fā)性減少或增加可引起代酸中毒或代堿中毒；PaCO2反映呼

吸性因素，其原發(fā)性增加或減少引起呼酸中毒或呼堿中毒。

A代酸中毒：（最常見）

①病因：堿性物質(zhì)丟失過(guò)多；酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多；腎功能不全。

②臨表：呼吸系統(tǒng)（呼吸變得又深又快）；心血管系統(tǒng)（心律失常、心律加快、血壓偏低）；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（精神壓抑性癥狀）。

③診斷：血中pH和HCO3-明顯下降、堿剩余（BE）下降。

④治療：病因治療；重癥酸中毒患者應(yīng)立即輸液和用碳酸氫鈉堿液治療；邊治療邊觀察，逐

步糾正酸中毒時(shí)治療的原則。

B代堿中毒：

①病因：胃液?jiǎn)适н^(guò)多（最常見原因；幽門梗阻出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓）；堿性物輸

入如過(guò)多（大量輸注庫(kù)存血）；缺鉀；利尿劑作用。

②診斷：HCO3-和堿剩余（BE）均有一定程度升高可伴有低氧低鉀

③嚴(yán)重堿中毒（血漿HCO3-45~50mmol/L,pH>7.65）時(shí)可用稀釋的鹽酸溶液治療。

C呼酸中毒：①病因：肺泡通氣及換氣功能減弱如呼吸道阻塞、麻醉過(guò)深、氣胸②臨表：呼

吸困難、缺氧；③治療：除原發(fā)??；改善通氣；將吸入氣氧濃度調(diào)節(jié)在0.6~0.7之間。

D呼堿中毒：①病因：通氣過(guò)度、PaCO2降低；②治療：紙袋罩住口鼻增加呼吸道死腔。

正常血漿滲透壓為290---310mnK）l/L。

等滲性缺水：在外科病人最易發(fā)生。此時(shí)水和鈉成比例的喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，

細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常?？稍斐杉?xì)胞外液量的迅速減少。細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生

變化。機(jī)體對(duì)等滲性缺水的代償機(jī)制是：腎入不球小動(dòng)脈壁的壓力感覺(jué)器受到管內(nèi)壓力下降

的刺激，以及腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致的遠(yuǎn)曲小管液內(nèi)Na離子的減少。這些可收起腎素一醛

固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加，醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸

收的水量也有增加，從而代償性的使細(xì)胞外液量回升。臨床表現(xiàn)：病人惡心，厭食，乏力，

少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窩深陷。皮膚干燥，松弛。喪失細(xì)胞外液的25%,病人則

出現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)定等血容量不足的表現(xiàn)。喪失體重的6%—7%。則有更

嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。常伴發(fā)代謝性酸中毒。病因：1。消化液的急性喪失，如腸外痿，大量嘔

吐。2。體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)。如腹腔內(nèi)或腹膜后感染，腸梗阻，燒傷。

低滲性缺水：此時(shí)水和鈉同進(jìn)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍。機(jī)體的代償

機(jī)制：表現(xiàn)為抗利尿激素的分泌減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，從而

提高細(xì)胞外液的滲透壓。病因：1。胃腸道消化液持續(xù)性丟失。如反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓

引流或慢性腸梗阻，2。大創(chuàng)面的慢性滲液3。應(yīng)用排鈉利尿劑。4o等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充

水分過(guò)多。

低鉀血癥：血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥.常見原因;1.長(zhǎng)期進(jìn)食不足2.應(yīng)用味塞

米，依他尼酸等利尿劑，腎小管性酸中毒,急性腎衰竭的多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多等.3.補(bǔ)液

病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足.4.嘔吐，持續(xù)胃腸減壓，腸屢等.

鉀從腎外途徑喪失5鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄和胰島素或代謝性，呼吸性酸中毒.

臨床表現(xiàn):最早的表現(xiàn)是肌無(wú)力先是四肢軟弱無(wú)力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受

累,可致呼吸困難或窒息.病人有厭食，惡心，嘔吐，和腹脹，腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn).心臟受累

主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常.典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低，變平或倒置，隨后

出現(xiàn)ST段降低QT間期延長(zhǎng)和U波.有時(shí)表現(xiàn)特別是當(dāng)病人半有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí).根

據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可作低鉀血癥診斷.血鉀濃度低于3.5mmol/L有診斷意義.

高鉀血癥:血鉀濃度高過(guò)5.5mmol/L,即為高鉀血癥.常見的原因:1.進(jìn)入體內(nèi)的鉀量太多，如口

服或靜脈輸入氯化鉀使用含鉀藥物，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血.2.腎排鉀功能減退.如急

性及慢性腎衰竭，應(yīng)用保鉀利尿藥3細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血，組織損傷.以及酸中毒.

44休克

★休克［概念I(lǐng)是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注量不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病

理過(guò)程，是由多種病因引起的綜合癥。［本質(zhì)］氧供給不足、需求增加。③特征：產(chǎn)生炎癥介

質(zhì)。［治療］恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞供氧、促進(jìn)起有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的

細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。［分類］低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過(guò)敏性［病

生理］共同的病生基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。

［微循環(huán)變化］①為循環(huán)收縮期（代償期）：休克早期，噢有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循

環(huán)容量降低、動(dòng)脈血壓下降、只出不進(jìn)。②微循環(huán)擴(kuò)張期（失代償期）：血壓進(jìn)行性下降、

意識(shí)模糊、發(fā)綃和酸中毒，為循環(huán)內(nèi)只進(jìn)不出。③微循衰竭期：彌漫性血管內(nèi)凝血，引起大

片組織整個(gè)器官多功能受損。

3細(xì)菌移位：正常粘膜上皮細(xì)胞屏蔽功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈

途徑侵害機(jī)體成為細(xì)菌移位或內(nèi)毒素移位，形成腸源性感染，是導(dǎo)致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多

器官功能障礙的重要原因。

4診斷要點(diǎn)：凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、中毒感染以及過(guò)敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到

并發(fā)休克的可能；臨床，對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥者應(yīng)疑有休克。

［休克的監(jiān)測(cè)］⑴一般監(jiān)測(cè)：精神狀態(tài)（反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況）、皮膚溫度色

澤（體表灌流情況的標(biāo)志）、血壓（收縮壓＜90mmHg、脈壓V20mmHg時(shí)休克存在）、脈率

（脈率/收縮壓有休克、＞2.0為嚴(yán)重休克）、尿量（當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí)休

克已糾正）。⑵特殊監(jiān)測(cè)：①中心靜脈壓（CVP,正常值為0.49~0.98KPa）,反應(yīng)全身血容量

與右心功能之間的關(guān)系。②肺毛細(xì)血管楔壓（PCMP,正常值1.3~2.9KPa）,反映肺靜脈、

左心房和左心室的功能狀態(tài)。③心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。④動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈

血氧分壓（PaO2）正常10.7~13KPa（80~100mmHg）,動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常

4.8~5.8kPa（36~44mmHg）,動(dòng)脈血PH正常7.35~7.45。

6.DIC的檢測(cè)下列五項(xiàng)中三項(xiàng)：①血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延

長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P（血漿精蛋白副凝）試

驗(yàn)陽(yáng)性；⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%。

［治療原則］在休克未糾正以前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治

療感染

治療:⑴一般緊急治療：及早建立靜脈通路，用藥維持血壓。⑵補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起

的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。⑶處理原發(fā)病。⑷糾正酸堿平衡失調(diào)。⑸血管活性藥物的應(yīng)用：

血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）、血管擴(kuò)張劑（a受體阻滯劑一酚妥拉明、抗膽堿能藥

-阿托品）、強(qiáng)心藥。⑹治療DIC改善微循環(huán)。⑺皮質(zhì)類固醇。

8內(nèi)毒素性休克：感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹

膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿感染等。

★全身反應(yīng)綜合癥（SIRS）：①體溫＞38oC或V36oC；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20

次/分或過(guò)度通氣,PaCO2＜4.3kPa；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12X109/L或4X109/L,或未成熟白細(xì)胞

＞10%。

10感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)有：⑴高動(dòng)力型：外周血管擴(kuò)張、阻力降低、CO（心排出量）

正?；蛟龈撸?xì)胞代謝障礙利能量生成不足，病人皮膚比較溫暖干燥，又稱冷休克（多見，

可由革蘭陰性菌感染引起且革蘭陽(yáng)性菌感染的休克加重時(shí)）；⑵低動(dòng)力型：外周血管收縮，

微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少，病人皮膚濕冷，又稱冷休克（少見僅

是一部分革蘭陽(yáng)性菌感染引起的早期休克）。

55mods

★MODS：治急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。發(fā)病

基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。

★mods診斷①誘導(dǎo)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲感染、大量會(huì)死組織存留或凝血機(jī)

制障礙）②全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）（膿毒癥或免疫功能障礙，表現(xiàn)：體溫＞38。（2或〈

36oC；心率＞90次/分；呼吸急促＞20次/分）③有多個(gè)器官功能障礙。其中誘導(dǎo)因素可通

過(guò)體檢和病史了解

★MODS防治：積極治療原發(fā)病，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人的生命體征，防止感染，改善全身狀況和免疫調(diào)

理治療，保護(hù)腸黏膜的屏障作用，及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官.

★急性腎衰竭（AFR）:是指山個(gè)中原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物

聚集，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病癥.病因:腎前性，腎

后性,腎性高.血鉀是少尿期最主要的死亡原因.

★AFR的防治：注意高危因素，及時(shí)正確的抗休克治療，對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷和誤輸異型血,

除積極處理原發(fā)病外，要應(yīng)用5%碳酸氫鈉250nli堿化尿液，用甘露醇防止血勿.蛋白.肌紅蛋白

阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞,在某些手術(shù)前應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用

甘露醇保護(hù)腎功能，少尿出現(xiàn)時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn),對(duì)區(qū)分腎前性和腎性AFR以及預(yù)防腎性

ARF有重要作用.

73麻醉

1ASA病情分級(jí)：I級(jí)體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常；II級(jí)出外科疾病外，

有輕度并存病，功能代償健全；in級(jí)并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)；

IV級(jí)并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅；V級(jí)無(wú)論手術(shù)與否，生命難

以維持24小時(shí)的瀕死病人。I、n級(jí)耐受良好風(fēng)險(xiǎn)較??；III級(jí)處于代償期；IV級(jí)處于失代

償期；V級(jí)為瀕死病人

2.常用麻醉前用藥:1.鎮(zhèn)靜催眠藥和安定藥2鎮(zhèn)痛藥,3.抗膽堿藥.麻醉前特殊用藥:根據(jù)不

同的病情決定，如有過(guò)敏史者給氯美松和苯海拉明，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給

胰島素等.

3.麻醉用藥注意事項(xiàng):1.一般情況差，年老，體弱休克和甲狀腺功能低下者嗎啡和巴比妥劑量應(yīng)

酌減2呼吸功能不全顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦禁用嗎啡等藥;3.體格劇痛，甲亢，高熱兒精神緊張者

鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物需要酌減;4.小兒，迷走神經(jīng)緊張者抗膽堿藥應(yīng)增大藥量.

4腸道準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁欲4小時(shí)；小兒手術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4~8

小時(shí)，禁水2~3小時(shí)。

5前用藥目的：①消除病人緊張焦慮及恐懼的心情②提高病人的痛閾③抑制呼吸道腺體的分

泌功能，保持口腔的干燥④抑制迷走N反射，有利于麻醉藥的誘導(dǎo)和其引起的心律失常。

全身麻醉

1麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)

為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，叫全身麻醉。.全

身麻醉是麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)可逆的知覺(jué)和神志消失狀態(tài)，也可有反射抑制和

肌肉松弛,臨床上常用吸入麻醉，靜脈麻醉，復(fù)合麻醉.

2吸入麻醉藥的強(qiáng)度是以最低肺泡有效濃度（MAC）來(lái)衡量。效能與MAC成反比；強(qiáng)度與

油/氣分配系數(shù)成正比；可控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān)。

3MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不

發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。

4影響肺泡藥物濃度的因素：①肺泡通氣量的大?。ㄍ庑?yīng)）②濃度效應(yīng)（吸入藥物濃度）

③心排出量（CO）④血/氣分配系數(shù)⑤麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V）。

5代謝和毒性絕大部分由呼吸道排出，小部分經(jīng)肝代謝后經(jīng)腎排出。當(dāng)F-濃度低于50u

mol/L不產(chǎn)生腎毒性；50~100umol/L有腎毒性可能；高于100口mol/L產(chǎn)生腎毒性。

6常用吸入性麻醉藥：①氧化亞氮（笑氣、N2O）：吸入50%N2O有一定鎮(zhèn)痛作用，用于牙

科、產(chǎn)科；②恩氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷。

7靜脈麻醉藥：優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快對(duì)呼吸道無(wú)刺激物無(wú)環(huán)境污染。流噴妥鈉、氯胺酮、普魯泊福

8.全身麻醉的誘導(dǎo):是指病人接受全身麻醉藥物后從清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后

進(jìn)行氣管插管的階段.

9管內(nèi)插管：包括：經(jīng)口腔明視插管、經(jīng)鼻腔盲探插管。

10并發(fā)癥：反流與誤吸、呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻常見原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻如舌后墜、處

理將頭后仰挺起下頜）、通氣量不足、低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常、高熱抽搐和

驚厥。

局部麻醉

1局麻藥：硬膜外麻醉首選1%-2%利多卡因；分娩鎮(zhèn)痛首選0.125%布比卡因；粘膜表面麻

酹首選1%-2%丁卡因；局部麻醉首選0.25%-0.5%普魯卡因。

2毒性反應(yīng)：局麻藥入血后，當(dāng)藥物濃度超過(guò)一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng),

可致死。

原因：用量超過(guò)病人耐量；藥內(nèi)未加腎上腺素或未酌情減量；脂類麻醉藥引起的過(guò)敏反應(yīng)。

3局麻方法：①表面麻醉：使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象；②局部浸潤(rùn)麻醉：不含腎上腺素的0.5%

普魯卡因局麻是的一次最大用量為200ml；③區(qū)域阻滯；④神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的

周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。主要用于疼痛疾病、手

術(shù)不用。⑤臂N叢阻滯：臂N叢主要由C5-8和T1脊神經(jīng)的前支組成并支配上肢的感覺(jué)和

運(yùn)動(dòng)。組織分布：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、腋徑路。并發(fā)癥：出血但無(wú)生命危險(xiǎn)。

1脊髓的被膜自內(nèi)至外軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜。

2根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、陰膜外腔阻滯及腰麻-硬膜外

腔聯(lián)合阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。

3腦脊液的比重：1.003~L009,pH為7.35；側(cè)臥位壓力為0.69~1.67KPa,坐位時(shí)1.69~2.94kPa?

腦脊液在腰麻時(shí)期稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用。

4椎管內(nèi)麻醉時(shí)交感神經(jīng)功能被阻滯，靜脈擴(kuò)張，血容量增加，回心血量減少，心輸出量下

降，而導(dǎo)致低血壓。

5蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）：①腰麻術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔

吐；②書后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留（一定要置導(dǎo)尿管）、化膿性腦脊膜炎、腦神經(jīng)麻痹、馬

尾叢綜合征（穿刺時(shí)應(yīng)慢）。

6硬膜外阻滯：高位硬膜外阻滯指經(jīng)C5-T6椎間隙穿刺；中位指經(jīng)T6-12；低位指T12-L5。

7低溫麻醉：將體溫降至36~34oC成為淺低溫；34~26oC為中低溫；260c以下為深低溫。

8區(qū)域阻滯麻醉:包圍手術(shù)區(qū)在其四周和底部注射局麻藥阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維.

疼痛

1.疼痛:與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)或者，可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺(jué)和情

緒上的體驗(yàn).

2蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥:術(shù)中并發(fā)癥有血壓下降，心率減慢，呼吸抑制，惡心嘔吐;術(shù)后并發(fā)癥

有腰麻后頭痛，尿潴留，化膿性腦脊膜炎,腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥.

3.硬膜外阻滯并發(fā)癥:術(shù)中并發(fā)癥有全脊椎麻醉，局麻藥毒性反應(yīng)，血壓下降，呼吸抑制,惡心嘔

吐;術(shù)后并發(fā)癥有神經(jīng)損傷，硬膜外水腫，脊髓前動(dòng)脈綜合癥，硬膜外膿腫，導(dǎo)致拔出困難或折斷.

4用治療方法：藥物治療（基本、常用）、神經(jīng)組織、椎管內(nèi)注射、痛點(diǎn)注射

5經(jīng)阻滯：慢性疼痛的主要治療方法，可引起并發(fā)癥。①星型神經(jīng)節(jié)阻滯：由下頸交感神經(jīng)

節(jié)和第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成，位于第7頸椎和第1胸椎之間的前外側(cè)。

6管內(nèi)注藥：是用于頸椎病和腰椎間盤突出癥的疼痛治療。①蛛網(wǎng)膜下腔：無(wú)水乙酹:或

5%-10%酚甘油注入以治療晚期疼痛。

115復(fù)蘇

1ICU（重癥監(jiān)測(cè)治療室）1動(dòng)脈血壓反應(yīng)心肌后負(fù)荷，中心靜脈壓（CVP）反映心臟前負(fù)

荷。二氧化碳分壓正常值35~45mmHg；氧分壓正常值80~100mmHg：低氧血癥是指Pa02

低于正常。

2血供治療原則：調(diào)節(jié)前負(fù)荷；降低后負(fù)荷；增加心肌收縮力。

3治療原則①當(dāng)PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）低于lOmmHg表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)量

不足；高于18mmHg說(shuō)明心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷。②當(dāng)TPP

低于100kPa?s/L時(shí)表示心臟后負(fù)荷降低，首先補(bǔ)充血容量，可輔以適量血管收縮藥治療；

高于200kPa?s/L時(shí)心臟后負(fù)荷升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥使心搏出量（SV）和CO增加降低心

肌耗氧量。③心臟指數(shù)和左心室排血量做功指數(shù)降低可用正性心肌力藥物治療

1心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

2初期復(fù)蘇：⑴任務(wù)和步驟可歸納為:A（airway）指保持呼吸道順暢;B（breathing）指

進(jìn)行有效的人工呼吸；C（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期

復(fù)蘇的主要措施。⑵心跳驟停即呼吸循環(huán)驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病人神志突然喪失②大動(dòng)脈搏

動(dòng)消失（觸診頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈）及無(wú)自主呼吸。⑶心臟按壓部位：劍突以上4-5cm,即胸

骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點(diǎn)；按壓度：是胸骨下陷4-5cm；按壓頻率：80-100次/

分。⑷判斷胸外按壓有效：心臟按壓有效時(shí)可觸及頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。監(jiān)測(cè)呼氣末CO2

分壓（ETCO2）用于判斷CPR的效果更為可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和組織

灌注改善。

3后期復(fù)蘇：⑴藥物治療目的：為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整

急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。⑵給藥途徑：首選靜脈內(nèi)給藥，其次氣管內(nèi)給藥，當(dāng)兩

者途徑仍未建立時(shí)采用心內(nèi)注射腎上腺素。⑶常用藥：腎上腺素（心肺復(fù)蘇中的首選藥物）、

阿托品、氯化鈣、利多卡因（治室性心律失常）、碳酸氫鈉（復(fù)蘇時(shí)糾正急性代酸中毒的主

藥）。

4復(fù)蘇后治療：⑴心跳復(fù)跳后首要處理的是：維護(hù)和支持呼吸循環(huán)功能；防止腦水腫。⑵腦

復(fù)蘇：①體征：估計(jì)心腦復(fù)蘇不夠及時(shí)，心臟停搏時(shí)間超過(guò)4分鐘且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損

傷體征者。②原則即主要任務(wù)：防止腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損

傷，保護(hù)腦功能。③防止急性腦水腫的措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。

155外科感染

感染是由病原體（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲）入侵、滯留與繁殖所引起的炎癥反應(yīng)。外科

感染是指需要外科治療的感染，如創(chuàng)傷手術(shù)燒傷等并發(fā)的感染。

1外科感染的特點(diǎn):①大部分傷口都是繼發(fā)性感染②感染局部有相應(yīng)癥狀③感染長(zhǎng)集中于某

一部位④瘢痕為結(jié)局.

2分類:⑴按病菌種類和病變性質(zhì)歸類：①非特異性感染及化膿性感染（癢、癰、丹毒）②

特異性感染（結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌?。?。⑵按病成分：急、亞急、慢性。

⑶按發(fā)生條件分：原發(fā)、繼發(fā)；外源、內(nèi)源；

3病原體致病菌因素與宿主防御機(jī)制：⑴病菌的致病因素：①病菌有黏附因子②侵入組織病

菌的數(shù)量與增殖速率③致病菌的作用與其胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等有關(guān)；⑵宿主的抗感染

免疫：①天然免疫②獲得性免疫；⑶人體易感染因素：局部情況、全身性抗感染能力降低、

條件性感染。

4病理：⑴非特異性感染可出現(xiàn)的結(jié)局：①炎癥好轉(zhuǎn)②局部化膿③炎癥擴(kuò)展④轉(zhuǎn)為慢性炎癥。

⑵特異性感染：①結(jié)核病的局部病變：可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)；②破傷風(fēng)產(chǎn)生痙攣毒素：引起肌強(qiáng)

直痙攣；③真菌感染

5臨床表現(xiàn)：①局部癥狀：急性炎癥有紅腫熱痛和功能障礙的表現(xiàn)：②器官-系統(tǒng)功能障礙:

感染侵及器官產(chǎn)生功能異常；③全身狀態(tài)：感染重時(shí)有發(fā)熱、呼吸心跳加快、頭疼、乏力、

全身不適等癥狀：④特殊表現(xiàn)：破傷風(fēng)有肌強(qiáng)直痙攣；氣性壞疽和其他產(chǎn)氣菌蜂窩織炎可出

現(xiàn)皮下捻發(fā)音；皮膚壞疽誘發(fā)癢性黑色膿包。

6治療原則：消除感染病因和病毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)人體抗感染能力以及促使組

織修復(fù)。

7非特異性感染的轉(zhuǎn)歸:炎癥好轉(zhuǎn)，局部化膿，炎癥擴(kuò)展,轉(zhuǎn)為慢性炎癥

1疳是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，病菌以金黃葡萄球菌為主。

2癰指鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)將融合而成，金葡菌。

3、危險(xiǎn)三角區(qū)：鼻、上唇及周圍。

4疳癰的治療：及早切開排膿、引流，有發(fā)熱則用抗菌藥。

5急性蜂窩織炎：是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌肉間或深部蜂

窩組織。溶血性鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌。

6丹毒：是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，為乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。

7下急性蜂窩組織致病菌多為溶血性鏈球菌，金黃葡萄球菌以及大腸桿菌或其他鏈球菌等.丹

毒致病菌乙型溶血性鏈球菌

1膿毒癥：感染引起的全身炎癥反應(yīng)，體溫、呼吸、循環(huán)有明顯改變。菌血癥：膿毒癥的一

種，即培養(yǎng)檢出病原菌者。

2靜脈導(dǎo)管感染、腸源性感染是重要的潛在全身感染途徑。

3腸源性感染：腸道是人體中最大的“儲(chǔ)菌所”和“內(nèi)毒素庫(kù)”，健康情況下，腸粘膜有嚴(yán)

密的屏障功能，嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)腸粘膜屏障功能受損或衰竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌利內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移

位而致腸源性感染。是重癥病人感染的來(lái)源。

4G-桿菌導(dǎo)致膿毒癥：①休克發(fā)生早持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)②“三低現(xiàn)象”低溫、低白細(xì)胞、低血壓。

③較少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。

5金葡菌的膿液呈黃色，粘稠，轉(zhuǎn)移性膿腫多見于金葡菌感染；溶血性鏈球菌膿液較稀薄可

呈血水樣，是急性蜂窩織炎、丹毒常見致病菌，感染易擴(kuò)散，甚至膿毒癥；厭氧菌膿液有特

殊的惡臭味。

破傷風(fēng)

1典型癥狀：在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）、陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。通常最先受影響的肌群

是咀嚼肌，以此為表情肌、頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。相應(yīng)出現(xiàn)的癥狀是：張口困

難、蹙眉、口角下縮、頸部強(qiáng)直、頭后仰；角弓反張或側(cè)弓反張；膈肌受影響則面唇青紫，

通氣困難，呼吸暫停。

2預(yù)防：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)改善局部循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。被動(dòng)免疫法：注射破

傷風(fēng)抗毒素（TAT）

3治療：清創(chuàng)（即清除內(nèi)毒素來(lái)源）、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸通暢預(yù)防

并發(fā)癥。

195熱力燒傷

1燒傷：由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷。

2燒傷嚴(yán)重性分度:①輕度燒傷:n°燒傷面積9%以下。②中毒燒傷：n°燒傷面積io%-29%,

或in°燒傷面積不足10%?③重度燒傷：燒傷總面積30-49%：或111°燒傷面積10-19%：

或n°、nr燒傷面積雖不到上述百分比但已發(fā)生休克等并發(fā)癥呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合

傷。④特種燒傷：燒傷總面積50%以上；或in°燒傷20%以匕或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

3燒傷深度的識(shí)別：1、淺n、深n、W.①I度燒傷:僅傷及表皮淺層生發(fā)層健在,再生能力強(qiáng),

表面紅斑狀，干燥，燒灼感,3~7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著，無(wú)瘢痕②淺n燒傷:傷及表皮的

生發(fā)層、真皮乳頭層，局部紅腫明顯,大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體,水皰皮如剝脫

創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯.上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增

生.③深I(lǐng)I燒傷:作及皮膚的真皮層,介于淺II和ni之間,深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后,

創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍但常有瘢痕增生④HI度燒傷:是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下，肌

肉或骨骼，創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟樣或焦黃色甚至甚至炭化，痛覺(jué)消失,局部溫度低皮歧凝固性壞死

后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管.因皮膚及其附件，己全部燒毀，無(wú)上皮再

生的來(lái)源,必需靠殖皮而愈合.

4吸入性損傷診斷：①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉②呼吸道刺激、咳出炭末痰、呼吸困難、肺部有哮

鳴音③面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。

4燒傷病生和臨床分期：根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)分為三期：急性體液滲出期（治療的主要時(shí)

期）、感染期、修復(fù)期。

5治療原則：⑴小面積，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面。⑵大面積：①及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正

血容量休克②深度燒傷營(yíng)造切除，自異體皮移植覆蓋③及時(shí)糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)

臟功能障礙的關(guān)?、苤匾曅螒B(tài)、功能的恢復(fù)。

6燒傷休克：⑴燒傷休克是屬于丟失大量液體所致的低血容量性休克。

⑵臨表：①心率增快、脈搏細(xì)弱②血壓變小、血壓下降③呼吸淺快④尿量減少時(shí)低血容量休

克的一個(gè)重要標(biāo)志，成人低于20ml/h常示血容量不足⑤