《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》

與

創(chuàng)傷分級(jí)救治王剛創(chuàng)傷5/9/20241《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》5/9/20242《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》5/9/20243《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》內(nèi)容創(chuàng)傷概念1創(chuàng)傷分類(lèi)2臨床表現(xiàn)3分級(jí)救治45/9/20244《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》創(chuàng)傷的概念5/9/20245《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用，泛指對(duì)人體，甚至包括了對(duì)情感、精神的一切損害?，F(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)傷常指：機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。5/9/20246《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》現(xiàn)代創(chuàng)傷的起源在國(guó)際上尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)志性的界定。美國(guó)在上世紀(jì)中葉就已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年~1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。我國(guó)尚無(wú)專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國(guó)的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標(biāo)志性的急救中心應(yīng)是北京急救中心（含創(chuàng)傷中心）。5/9/20247《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》創(chuàng)傷分類(lèi)5/9/20248《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》體表?yè)p傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷按組織器官分5/9/20249《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》頭部脊柱四肢腹部胸部頸部按解剖部位分5/9/202410《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》一、典型性創(chuàng)傷：摔傷、車(chē)禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等二、非典型性創(chuàng)傷：含義指機(jī)械因素非第一因素而造成的機(jī)體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車(chē)急剎車(chē)摔倒至腦震蕩，甚至出現(xiàn)硬膜外血腫等。這種情況常常會(huì)以原發(fā)病為主要表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。5/9/202411《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)5/9/202412《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》臨床表現(xiàn)共性疼痛腫脹、出血休克、昏迷等等骨折紅腫熱痛氣胸胸悶氣憋等等非共性5/9/202413《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》創(chuàng)傷病人的治療流程糾差再評(píng)估診療評(píng)估創(chuàng)傷救治的四流程5/9/202414《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》創(chuàng)傷的分級(jí)救治5/9/202415《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》

創(chuàng)傷分級(jí)救治源于對(duì)生命危險(xiǎn)程度的降階梯思維救治策略干預(yù)措施的思考。5/9/202416《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》Phase1Phase2Phase3先救命后治傷著眼危重處,穩(wěn)定生命征,傷情治療最快捷最有效治療手段迅速控制傷情5/9/202417《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》損傷嚴(yán)重程度時(shí)間管理所占用的醫(yī)療資源救治手段分級(jí)救治的基點(diǎn)5/9/202418《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》基點(diǎn)之一損傷嚴(yán)重程度評(píng)估

近年來(lái),面對(duì)創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴(yán)重復(fù)雜的現(xiàn)實(shí),創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學(xué)所涉及的各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評(píng)分評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn),已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護(hù)治療必不可少的客觀指標(biāo)。5/9/202419《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》基點(diǎn)之一：院外評(píng)估1、院外指數(shù)

院外指數(shù)簡(jiǎn)稱PHI（prehospitalindex）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項(xiàng)生理指標(biāo)做為評(píng)分參數(shù)，每項(xiàng)又分為3或4個(gè)級(jí)別，傷員4個(gè)參數(shù)得分之和即為其PHI；對(duì)胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。一、首次評(píng)估方法5/9/202420《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值收縮壓（kPa）＞13.30呼吸正常011.5～13.51費(fèi)力或淺310.0～13.32＜10次/min或需插管50～9.865神志正常0脈率（次/min）≥1203混亂或好斗351～1190無(wú)可理解的語(yǔ)言5＜505PHI評(píng)分5/9/202421《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》0～3者為輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%;4～20者為重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%；

PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評(píng)分。5/9/202422《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》基點(diǎn)之一CRAMS評(píng)分（略）創(chuàng)傷記分法簡(jiǎn)稱TS5/9/202423《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》院內(nèi)評(píng)估：

損傷嚴(yán)重評(píng)分（injuryseverity，ISS）①輕度體表全身疼痛；小裂傷，小挫傷，擦傷（需包扎者）；撕脫傷<10%體表面積；Ⅰ°或小面積Ⅱ°、Ⅲ°燒傷頭頸頭痛、頭暈，無(wú)意識(shí)喪失；有揮鞭傷主訴但無(wú)體征或X線異常面部眼角膜擦、挫傷；眼玻璃體、視網(wǎng)膜出血；牙折斷或脫位；鼻骨或下頜骨骨折腹部肌肉痛，擦傷，挫傷，腰扭傷四肢輕度扭傷和指、趾骨骨折或脫位②中度體表廣泛挫傷、擦傷；大裂傷；<19%體表面積撕脫傷；10%~20%Ⅱ°或Ⅲ°燒傷頭頸昏迷不到15min；傷后無(wú)記憶喪失；面骨骨折，但無(wú)移位；單純顱骨骨折面部無(wú)移動(dòng)的面骨骨折或開(kāi)放性鼻骨骨折；面部變形的裂傷；眼裂傷；視網(wǎng)膜剝離；頸椎輕度骨折胸部單純2~3根肋骨或胸骨骨折；胸壁重度挫傷；無(wú)血胸、氣胸或呼吸困難；胸椎輕度壓縮骨折腹部腹壁重度挫傷；腹內(nèi)臟器挫傷，無(wú)穿孔；腰椎壓縮骨折四肢和骨盆指、趾骨開(kāi)放性骨折；無(wú)移位的長(zhǎng)骨或骨盆骨折；肘、肩關(guān)節(jié)脫位，肌腱、肌肉裂傷5/9/202424《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》④重度，危及生命體表嚴(yán)重裂傷，伴有危險(xiǎn)的出血；30%~50%Ⅱ°或Ⅲ°燒傷或撕脫傷頭頸昏迷1~6h，有神經(jīng)系統(tǒng)體征；傷后記憶喪失達(dá)3~12h；顱骨開(kāi)放性骨折胸部開(kāi)放性創(chuàng)傷；連枷胸；縱膈氣腫；心肌挫傷，但無(wú)循環(huán)障礙；心包損傷；血胸>1000ml；胸椎骨折，合并截癱四肢多發(fā)性長(zhǎng)骨閉合性骨折；創(chuàng)傷性肢體離斷⑤危重，不能肯定存活體表超過(guò)50%面積的Ⅱ°或Ⅲ°燒傷或撕脫傷頭頸昏迷超過(guò)24h，顱內(nèi)出血>100ml；顱內(nèi)壓升高；頸椎4以下?lián)p傷，伴四肢截癱;主要呼吸道堵塞胸部胸部外傷，伴有重度呼吸困難（氣管裂傷、縱膈積血）；主動(dòng)脈破裂；肺葉撕裂伴張力性氣胸；心肌挫傷或破裂，伴有循環(huán)障礙腹部腹腔臟器（除脾、腎外）或血管破裂、撕脫或嚴(yán)重破裂傷；如肝、肝胰、胃十二指腸、大腸、動(dòng)靜脈四肢多發(fā)性開(kāi)放性四肢骨折5/9/202425《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》ISS評(píng)分是將人體分為6個(gè)解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。損傷程度分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無(wú)損傷；1級(jí)，輕度損傷，記1分；2級(jí)，中度損傷，記2分；3級(jí)，重度損傷，記3分；4級(jí)，重度損傷，危及生命，記4分；5級(jí)，危重?fù)p傷，不能肯定存活，記5分。5/9/202426《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》4、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度（abbreviatedinjuryscale，AIS（略）5、創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測(cè)方法TRISS（略）基點(diǎn)之一5/9/202427《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》器官損傷分級(jí)（OIS）5/9/202428《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》肝臟損傷分級(jí)

注：Ⅲ級(jí)以下多處傷分級(jí)增加一級(jí)級(jí)別傷情AISⅠ血腫包膜下，表面積＜10%2撕裂包膜撕裂，深度＜1cm2Ⅱ血腫包膜下，表面積為10%～50%2實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑＜10cm2撕裂深1～3cm，長(zhǎng)＜10cm2Ⅲ血腫包膜下，表面積＞50%或擴(kuò)展性3包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂3實(shí)質(zhì)內(nèi)各有腫直徑＞10cm或擴(kuò)展性3撕裂深＞3cm3Ⅳ撕裂實(shí)質(zhì)撕裂累及一葉的25%～75%4或局限于一葉內(nèi)的1～3段Ⅴ撕裂實(shí)質(zhì)撕裂累及一葉的75%或一葉內(nèi)多于3段5血管肝后靜脈（如肝后下腔靜脈，肝中央主靜脈5Ⅵ

血管肝臟完全撕脫65/9/202429《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》ICU評(píng)分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng))Ⅱ

評(píng)分5/9/202430《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》B項(xiàng)記分為：＜

44歲為0；

44～45歲為2；

56～65歲為3；

66～75歲為4；＞75歲為5。C項(xiàng)記分方法是：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術(shù)或急診手術(shù)者為5；經(jīng)選擇性手術(shù)者為2；無(wú)上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長(zhǎng)期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛(ài)滋病等。5/9/202431《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

)Ⅱ

評(píng)分分值為A、B、C三項(xiàng)之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險(xiǎn)亦增大。按照Knaus公式計(jì)算出患者的危險(xiǎn)程度R，如R=0.17則有院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)。5/9/202432《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》基點(diǎn)之一常采用APACHEⅡ評(píng)分將APACHEⅡ

評(píng)分分值和時(shí)間形成坐標(biāo)，檢驗(yàn)治療方案是否正確，和病人對(duì)治療的反應(yīng)。分值時(shí)間（天）二、再次評(píng)估5/9/202433《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》基點(diǎn)之二1.時(shí)間管理“黃金一小時(shí)(goldenhour)"

美國(guó)馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊(R.AdamsCowley)并提出了著名的“黃金一小時(shí)(goldenhour)”理念。他說(shuō)在生存與死亡之間存在一個(gè)“黃金一小時(shí)”，如果患者傷情嚴(yán)重，那么只有不到60min的時(shí)間能爭(zhēng)取生存。雖然患者可能不是在那段時(shí)間內(nèi)死亡，但可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時(shí)內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可恢復(fù)了。5/9/202434《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》2.白金10分鐘在黃金一小時(shí)的理念上，人們進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)傷，若在十分鐘內(nèi)得不到救治，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例......5/9/202435《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》3.白銀時(shí)間病人創(chuàng)傷后在4小時(shí)內(nèi)需緊急救治。5/9/202436《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》4.白布時(shí)間這是業(yè)內(nèi)人士常提到的概念，部分病人創(chuàng)傷后在6小時(shí)內(nèi)得不到救治，其后果是死亡。5/9/202437《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》基點(diǎn)之三：醫(yī)療資源運(yùn)用器械創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源（如AED、自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀/CT/MRI/TDS/B超等）從某種意義上說(shuō)，它表達(dá)了患者的嚴(yán)重程度，患者的致傷致殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力首先考慮占用醫(yī)務(wù)人員的人力資源的量，作為一個(gè)評(píng)估基點(diǎn)，如一個(gè)重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護(hù)人員5/9/202438《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》財(cái)力運(yùn)用程度

主要是指醫(yī)療費(fèi)用支出的多少，及其承受能力的評(píng)估。5/9/202439《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》包扎固定止血搬運(yùn)一.常規(guī)手段基點(diǎn)之四創(chuàng)傷分級(jí)治療之手段非限時(shí)性手術(shù)5/9/202440《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》二.超常規(guī)手段：1.CPR1.評(píng)估周?chē)h(huán)境安全。2.判斷意識(shí)：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開(kāi)放氣道：7.B人工呼吸：如無(wú)呼吸，立即使用簡(jiǎn)易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率：30:2。

5/9/202441《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》2.緊急手術(shù)概念是指患者需要在30分鐘內(nèi)行手術(shù)治療的病人，常指心臟破裂、大血管損傷、張力性氣胸等等5/9/202442《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》損傷控制損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）,即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療。5/9/202443《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》Stone首先（1983）提出損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）

早期簡(jiǎn)化手術(shù)復(fù)蘇二期確定手術(shù)5/9/202444《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》DCS適應(yīng)證的選擇和優(yōu)先手術(shù)原則并非所有創(chuàng)傷病人都需施行損傷控制手術(shù)，一般凡ISS＞16分，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)的患者，按“損傷控制”納入條件：（1）酸中毒pH＜7.3；（2）T＜35℃；（3）凝血障礙PT＞16秒，PTT＞50秒；（4）復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)；（5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無(wú)法關(guān)閉；（6）大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過(guò)10單位；（7）創(chuàng)傷部位含有：①AIS＞16的損傷；②胰十二指腸損傷；③腹部大血管損傷。5/9/202445《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》4.限時(shí)手術(shù)：是指創(chuàng)傷病人需在2小時(shí)以內(nèi)手術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，例如：多發(fā)傷、復(fù)合傷（肝脾破裂、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、大的靜脈損傷）等等5/9/202446《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》分級(jí)救治的核心內(nèi)涵5/9/202447《創(chuàng)傷的分級(jí)救治》第一優(yōu)先：呼吸速率＜10次/mi