ESC心臟瓣膜病指南解讀

ESC心臟瓣膜病指南解讀ESC心臟瓣膜病指南解讀ESC心臟瓣膜病指南解讀?強調“心臟瓣膜病中心”結構組成，尊重患者意愿在診療過程中的重要性?危險分層評分系統(tǒng)仍需進一步完善?新型口服抗凝藥逐漸嶄露頭角?主動脈瓣疾病更新要點?二尖瓣疾病更新要點?合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理?人工瓣膜植入或瓣膜修復術后患者的管理?妊娠期瓣膜性心臟病的管理

主要內容1ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024?強調“心臟瓣膜病中心”結構組成，尊重患者意愿在診療過程中的重要性?

危險分層評分系統(tǒng)仍需進一步完善?新型口服抗凝藥逐漸嶄露頭角?主動脈瓣疾病更新要點?二尖瓣疾病更新要點?合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理?人工瓣膜植入或瓣膜修復術后患者的管理?妊娠期瓣膜性心臟病的管理

主要內容2ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024隨著介入影像技術的飛速發(fā)展以及多/單中心大樣本臨床研究的廣泛開展，特別是新型瓣膜材料的不斷演進，瓣膜性心臟病的診療模式已取得長足進步。以往僅能通過外科手術解決的心臟瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄（AS）/關閉不全（AR）、二尖瓣狹窄（MS）/關閉不全（MR）等，經過嚴格的適應證篩選及充分的術前論證后，可由經驗豐富的心臟病介入治療團隊通過經導管介入的方式予以解決，尤其是經導管主動脈瓣置換術（TAVI）治療AS。3ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024自TAVI首次寫入2012版ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南后，近年來隨著手術經驗的不斷積累、多項相關臨床研究的不斷探索以及主動脈瓣膜材料的不斷改進，其手術適應證不斷擴大，在臨床實踐中得到了更為廣泛的應用，亦在新版指南中獲得了更多提及。經導管介入治療心臟瓣膜疾病以其手術創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)勢，更易被患者及家屬接受，目前已受到越來越多心臟病治療團隊的重視。隨著現代醫(yī)學科技的不斷進步，經導管介入微創(chuàng)治療技術必將成為未來的發(fā)展趨勢。現就2017ESC/EACTS瓣膜性心臟病指南更新要點簡要解讀如下。4ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024

與前一版指南一致，新指南再次強調心臟病治療團隊在瓣膜性心臟病診療過程中的重要性。其中，首次明確“心臟瓣膜病中心（heartvalvecenter）”由以下結構組成。（1）應擁有多學科組成的專業(yè)心臟團隊，該團隊能夠勝任瓣膜置換術、主動脈根部手術、二尖瓣、三尖瓣以及主動脈瓣修復術等外科手術，同時精通經導管主動脈瓣及二尖瓣介入治療技術，包括再手術及再介入技術，要求上述手術及介入治療應符合標準操作流程；（2）能夠開展多種影像學診療技術，包括三維（3D）、負荷心臟超聲及圍術期經導管超聲心動圖檢查（TEE）、心臟計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）等；5ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024（3）常規(guī)與相關專業(yè)專家、其他醫(yī)院或非心血管專業(yè)專家溝通，能夠滿足無創(chuàng)治療心臟病專家、心外科及心臟介入治療專家之間的定期會診；（4）擁有專家團隊儲備，包括其他心臟病醫(yī)生、心外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護及其他藥物治療的心臟病醫(yī)生等；（5）定期開展患者隨訪及數據統(tǒng)計工作，包括死亡率和并發(fā)癥、修復率、修復后耐久性以及再手術率，隨訪至少1年，要求隨訪數據可供內部及外部機構查閱。6ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024上述要求對于有能力開展瓣膜性心臟病治療尤其是介入治療的中心提出了更具體、更規(guī)范的標準，有助于各心臟團隊能夠更加嚴格地把握適應證，并有效減少手術死亡及并發(fā)癥的發(fā)生。同時，應遵循瓣膜性心臟病個體化治療原則，提出每一名患者的最終治療策略均應由其責任醫(yī)生與患者及家屬共同商討制定，從而獲得符合患者個人實際條件的最優(yōu)化治療方案，有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。7ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024危險分層是術前評估的重要環(huán)節(jié)，判斷瓣膜性心臟病術后患者的預期轉歸并指導治療方案的制定，主要應用于外科手術及TAVI術前評估。與2012版指南不同，新版指南明確指出，由于EuroSCOREI評分系統(tǒng)常過高預估手術死亡率，且其風險校準體系不夠完善，不應繼續(xù)用于指導治療決策的制定。而EuroSCOREII及STS評分系統(tǒng)能更準確地區(qū)分高危與低危手術患者，同時更好地預測瓣膜性心臟病術后患者的預后。8ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024其他類型瓣膜性心臟病的介入治療，如緣對緣二尖瓣修復術（mitraledge-to-edgerepair）術前危險分層的臨床經驗仍在不斷積累。值得關注的是，新舊兩版指南均強調在術前評估過程中，不應過度依賴于某一項評分指標，要綜合考慮患者的預期壽命、術后生活質量、患者本人意愿以及現有醫(yī)療條件。盡量避免無益性介入治療的實施，尤其是TAVI及緣對緣二尖瓣修復術。9ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/20242012版指南明確指出，由于缺乏維生素K拮抗劑（VKA）替代藥物用于瓣膜性心臟病患者的臨床資料，不推薦該類患者使用新型口服抗凝藥（NOACs）抗凝治療。近年來，隨著多種NOACs相繼問世，有關該類藥物用于瓣膜性心臟病合并房顫患者抗凝治療的臨床證據得到了極大補充。近期多項小樣本隨機對照臨床研究支持利伐沙班、阿哌沙班、達比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房顫患者的抗凝治療。但是，對于中到重度MS患者，由于缺乏足夠證據支持及血栓栓塞風險較高，仍不推薦使用NOACs治療。此外，雖然缺少臨床資料支持，部分中心亦將NOACs用于主動脈生物瓣置換術后3個月合并房顫患者的抗凝治療。目前對于植入機械瓣的患者，應禁用NOACs，仍推薦使用VKA如華法林抗凝治療。10ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024主動脈瓣返流主動脈瓣返流（AR）的外科手術適應證：①嚴重主動脈瓣返流；②主動脈根部疾?。o論主動脈瓣返流的嚴重程度如何）（1）嚴重主動脈瓣返流對有癥狀的患者推薦外科手術治療（IB）；對于無癥狀的患者，若靜息LVEF≤50%，推薦外科手術治療（IB）；對于接受CABG的患者，或需行升主動脈、其他瓣膜疾病手術的患者，推薦外科手術治療（IC）；靜息時EF>50%的癥狀患者合并左室擴張（LVEDD>70mm,或LVESD>50mm或LVESD>25mm/m2BSA），應考慮外科手術治療（IIaC）。11ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024主動脈根部疾病對可行主動脈瓣修復手術的患者，推薦應用瓣環(huán)成形術對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行修復（IC）；對于主動脈根部疾病、升主動脈最大內徑≥50mm、馬凡綜合征患者，推薦外科手術治療（IC）；主動脈根部疾病伴升主動脈內徑如下情況的患者，應當考慮外科手術（IIaC）：①≥45mm，馬凡綜合征和其他危險因素，或

TGFBR1或TGFBR2基因突變的患者；②≥50mm，二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者；③＞55mm的其他患者。當手術主要針對主動脈瓣，特別是患者存在二葉式主動脈瓣，主動脈直徑≥45mm時建議行主動脈根部或管狀升主動脈修復術（IIaC）。

12ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024有癥狀的主動脈瓣狹窄患者

癥狀性重度AS伴高跨瓣壓差（跨瓣壓差＞40mmHg或流速峰值＞4.0m/s）（IB）；有癥狀患者合并低血流量、低跨瓣壓差（＜40mmHg），射血分數低下但被證實低血流可以逆轉（IC）；有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數正常時應考慮進行干預（IIaC）；有癥狀患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數下降時應考慮進行干預，尤其是CT鈣化評分為重度狹窄的患者（IIaC）；當患者合并嚴重并發(fā)癥而手術并不能帶來更高的生存獲益時，不建議行外科手術（IIIC）。

13ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024對有癥狀的主動脈瓣狹窄的干預選擇主動脈瓣干預只能在心臟內科及心臟外科醫(yī)師的協作下進行，并且應包含有完整的心臟團隊（IC）；干預的選擇必須建立在就患者對相關技術的適宜性進行個體化評估的基礎上，并權衡每種模式的風險和收益，此外，當地醫(yī)療機構專家的意見和檢查結果也要納入考慮（IC）；在低手術風險的患者中推薦主動脈瓣置換手術（SAVR）(STS或EuroSCOREII＜4%或logisticEuroSCOREI＜10%（IB）；不適合主動脈瓣置換術的病人，經心臟團隊充分考慮后推薦行經導管主動脈瓣置入術（TAVI）（IC）；對于血流動力學不穩(wěn)定、存在手術高風險的患者，或對有癥狀的重度AS、需要緊急非心臟手術的患者，作為SAVR或TAVI的一種過渡，可以考慮球囊瓣膜成形術（IIbC）。

14ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者無癥狀但LVEF＜50%的重度AS患者（IC）；重度、無癥狀AS患者，運動試驗異常（運動早期出現與AS相關的癥狀）是SAVR手術的適應證（IC）；重度、無癥狀AS患者，運動試驗異常（呈現血壓下降、低于基線水平），應當考慮SAVR（IIaC）；無癥狀患者，EF正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，應當考慮SAVR（IIaC）：①非常嚴重的AS，定義為峰值跨瓣速率>5.5m/s；②重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度≥0.3m/s/年；③經過反復測定顯著升高的BNP水平（3倍年齡和性別校正的正常范圍）并排除其他原因；④嚴重的肺動脈高壓（通過侵入性測量證實靜息狀態(tài)下肺動脈壓力＞60mmHg）并除外其他因素。

15ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024其他心臟/升主動脈手術的同期主瓣手術建議行CABG術、升主動脈手術、其他瓣膜手術的重度AS患者同期主動脈瓣置換（IC）；經心臟團隊充分評估可考慮行CABG術、升主動脈手術、其他瓣膜手術的中度AS患者同期主動脈瓣置換（IIaC）。

16ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024目前，盡管缺乏TAVI治療≤75歲且手術風險較低的AS患者臨床數據，且尚無相關治療的長期隨訪結果，但有限的隨機對照研究及大樣本注冊研究均表明，在極高危級別重度AS患者中，TAVI治療組患者死亡率顯著低于藥物治療組，而在高危及中危級別患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手術組，以上結果支持TAVI用于治療外科手術風險較高的老年重度AS患者。上述對比研究均發(fā)表于《JAmCollCardiol》、《Lancet》、《NEnglJMed》等國際頂尖雜志，可見TAVI這一新治療方式對于傳統(tǒng)外科手術治療的巨大挑戰(zhàn)及其引領未來發(fā)展趨勢的巨大潛力。新版指南已將TAVI升級為治療AS的重要干預手段之一。然而，有關TAVI的長期隨訪數據，尤其是瓣膜耐久性隨訪研究仍需進一步補充完善。此外，對于同時滿足TAVI及外科手術指征的手術風險逐漸增高的AS患者，應進一步明確其治療決策制定標準。17ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024對于重度AR以及主動脈根部疾病患者，新版指南增加了兩條新的推薦意見，即可行主動脈瓣修復代替瓣膜替換術的患者，推薦采用瓣環(huán)成形術對主動脈根部擴張和三葉瓣畸形的年青患者行瓣膜修復，其推薦等級為IC；其次，升主動脈直徑≥45mm的TGFBR1或TGFBR2基因突變患者，應考慮行外科手術，推薦等級為IIaC。18ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024重度原發(fā)性二尖瓣返流（MR）的干預建議預期治療效果持久時，二尖瓣修復術應是最好的選擇（IC）；LVEF>30%、LVESD<55mm、有癥狀的患者，是外科手術的適應證（IB）；左室功能不全的無癥狀患者（LVESD>45mm和/或LVEF≤60%），是外科手術的適應證（IB）；無癥狀伴左室功能大致正常的患者，以及新發(fā)生AF或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg），應當考慮外科手術（IIaB）；19ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024無癥狀伴左室功能保留的患者（LVEF＞60%和LVESD40～44mm）,持久性瓣膜修復的可能性大，手術風險低并伴有以下至少一項者應當考慮在心臟中心行瓣膜修復手術：連枷瓣葉，竇性心律患者伴重度左房擴大（IIaC）；藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30%和LVESD＞55mm）的癥狀，當其瓣膜修復可能性較大且并發(fā)癥較少時，推薦行瓣膜修復手術（IIaC）；藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30%和LVESD＞55mm）的癥狀，當其瓣膜修復可能性較小且并發(fā)癥較少時，推薦行瓣膜置換手術（IIbC）；對于滿足超聲心動圖合格標準、經心臟團隊判斷不能手術或存在手術高風險、預期壽命大于1年的、有癥狀的重度原發(fā)性MR患者，可考慮經皮邊緣對邊緣手術（IIbC）。20ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024重度功能性二尖瓣返流的干預建議重度MR、接受CABG手術且LVEF>30%的患者，是外科手術的適應證（IC）；重度、有癥狀的MR患者，LVEF<30%，選擇血運重建治療，有存活心肌證據，應當考慮外科手術（IIaC）；未行血運重建、LVEF＜30%、雖經最佳的醫(yī)療管理（包括CRT置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當其手術風險較低時，應考慮行外科手術治療（IIbC）；未行血運重建，手術風險較低且超聲心動圖評估瓣膜形態(tài)良好，應考慮行經皮邊緣對邊緣手術（IIbC）；無法行血運重建、LVEF＜30%、經過最佳的醫(yī)療管理（包括CRT置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者，心臟團隊可以根據患者的病情特點，在對心室輔助裝置或心臟移植進行仔細評估后，考慮經皮的邊到邊手術或瓣膜手術（IIbC）。

二尖瓣疾病更新要點21ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（瓣口面積≤1.5cm2）行經皮二尖瓣分離術（PMC）或二尖瓣置換術的適應證：癥狀性的MS、患者特點適合PMC的患者（IB）；癥狀性的MS、外科手術禁忌或高危（IC）；癥狀性的MS、解剖特點不適合PMC應考慮二尖瓣置換術（IC）；有癥狀、瓣膜解剖狀態(tài)不佳、但是無臨床不良特征的患者，應當考慮PMC作為起始治療（IIaC）；

無癥狀且無不良臨床特征，如有如下情況的患者，應當考慮行PMC（IIaC）：①血栓栓塞風險（既往栓塞病史，左房高密度回聲，新發(fā)的或陣發(fā)性房顫）；②血流動力學失代償高風險（靜息狀態(tài)肺動脈收縮壓>50mmHg、需行心臟大外科手術、備孕）。

22ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024準備行外科手術的重度心臟瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低，或不適合行冠脈造影檢查者，可考慮用冠脈CTA檢查替代（IIaC）；有行經導管主動脈瓣植入（TAVI）的指征，且冠狀動脈近端狹窄＞70%的患者應考慮行PCI治療（IIaC）；有行經導管二尖瓣介入治療指征，且冠狀動脈近端狹窄＞70%的患者，應考慮行PCI治療（IIaC）。23ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024經過近5年的發(fā)展，臨床上人工瓣膜植入的主要問題仍集中于機械瓣膜或生物瓣膜的選擇。近期多項臨床隨機研究表明，機械瓣與生物瓣二者相比，其術后生存率、瓣膜血栓形成率及血栓栓塞率之間均無顯著差異，機械瓣植入術后出血風險較高，而生物瓣植入術后再介入治療率較高。新版指南針對人工瓣膜植入或瓣膜修復的更新要點主要集中于術后患者抗栓管理方面。首先，對于合并冠狀動脈粥樣硬化性疾病的患者，原指南建議患者瓣膜植入術后除服用VKA華法林以外，還應服用小劑量阿司匹林75~100mg/d（IIaC），而新版指南將其推薦等級降為IIbC。在瓣膜置換術機械瓣和生物瓣的選擇指征方面，新指南建議對＜60歲的擬置換主動脈瓣、以及<65歲擬置換二尖瓣的患者，首選機械瓣膜，同時應當充分考慮患者的預期壽命以及接受再次瓣膜手術的風險，強調機械瓣的高血栓-栓塞風險和長期抗凝治療的重要性；對于生物瓣，新指南建議對于抗凝治療不易實施的患者、或者機械瓣置換術后進行規(guī)范的長期抗凝治療后仍出現瓣膜血栓、需要再次手術的患者首選生物瓣；同時，新指南提出瓣膜選擇不應過分囿于年齡，而應當尊重患者意愿。24ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024（1）作為IB級推薦，建議加強對瓣膜植入術后患者的培訓和質量控制，實現患者INR自我管理。（2）對于曾接受冠狀動脈支架置入術的患者，無論其置入支架的類型及臨床表現（急性冠脈綜合征或穩(wěn)定性冠心?。┤绾?，均應進行1個月三聯抗凝/抗血小板治療，包括阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d及VKA（IIaB）。（3）針對急性冠脈綜合征或其他解剖特點/介入操作所致缺血風險高于出血風險的患者，推薦三聯抗凝/抗血小板治療1-6個月，包括阿司匹林75~100mg/d、氯吡格雷75mg/d及VKA（IIaB）。（4）對于出血風險高于缺血風險的患者，建議聯合使用VKA及氯吡格雷75mg/d以替代三聯抗栓治療（IIaA）。同時，新版指南亦新增以下多條抗栓治療推薦。25ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024（5）針對PCI術后患者，應考慮術后12個月時停用抗血小板藥物治療（IIaB）。（6）對于需要接受阿司匹林和/或氯吡格雷及VKA治療的患者，應將INR值控制在正常范圍低限，且治療窗內時間應＞65%~70%（IIaB）。（7）建議TAVI術后患者雙聯抗血小板治療3~6個月；之后對于不需口服抗凝藥物的患者，應終身服用一種抗血小板藥物治療（IIaC）。（8）對于TAVI術后高出血風險的患者，應考慮單一抗血小板治療（IIbC）。（9）NOAC不推薦用于機械瓣植入術后患者（IIIB）。26ESC心臟瓣膜病指南解讀5/9/2024（1）對于生物瓣膜植入術后血栓形成的患者，在考慮再介入治療