糖尿病的藥物治療

糖尿病的口服降糖藥物治療5/9/20241糖尿病的藥物治療內(nèi)容提要糖尿病的診斷積極的治療與傳統(tǒng)的治療？達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀及障礙口服藥物的使用胰島素的應(yīng)用中國指南與ADA2007指南簡(jiǎn)介5/9/20242糖尿病的藥物治療糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？正常人糖尿病空腹血糖受損IFG糖尿病糖耐量受損IGT空腹＋糖耐量受損糖尿病空腹血糖FPG餐后2小時(shí)血糖PG2h7.06.17.811.1(mmol/L)(mmol/L)低血糖3.33.3換算單位：1mmol=18mg/dl5/9/20243糖尿病的藥物治療糖尿病的診斷積極的治療與傳統(tǒng)的治療？達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀及障礙口服藥物的使用胰島素的應(yīng)用中國指南與ADA2007指南簡(jiǎn)介5/9/20244糖尿病的藥物治療7698HbA1c(%)10OAD單藥飲食OAD聯(lián)合OAD+基礎(chǔ)胰島素傳統(tǒng)逐步增藥方法使高血糖不能控制OAD單藥增量糖尿病病程

OAD

+每日多次注射胰島素5/9/20245糖尿病的藥物治療OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素注射治療DietOAD單藥治療OAD聯(lián)合治療OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的血糖控制：

盡早藥物治療、盡早聯(lián)合/強(qiáng)化治療5/9/20246糖尿病的藥物治療糖尿病的診斷積極的治療與傳統(tǒng)的治療？達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀及障礙口服藥物的使用胰島素的應(yīng)用中國指南與ADA2007指南簡(jiǎn)介5/9/20247糖尿病的藥物治療在一項(xiàng)針對(duì)中國30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行牡难芯恐?，選取了連續(xù)治療一年以下的糖尿病患者采集指血后在中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HbA1C，有88.5%的患者沒有達(dá)標(biāo)所有患者的合并癥從高至低依次為：37%患者有白內(nèi)障；29%患者有神經(jīng)病變；18%的患者有視網(wǎng)膜病變。中國：88.5%的糖尿病患者沒有達(dá)標(biāo)SectionEndocrinolForeignMedSci,May2005,Vol25,(3):174-85/9/20248糖尿病的藥物治療低血糖：血糖控制無法達(dá)標(biāo)的首要原因如果HbA1c<8%，藥物導(dǎo)致的血糖波動(dòng)的低谷不會(huì)觸及低血糖水平當(dāng)HbA1c達(dá)到7%時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加3倍(DCCT)但如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大HbA1C=8%HbA1C=7%時(shí)間血糖值早餐中餐晚餐低血糖SectionEndocrinalForeignMedSci.July2004,Vol24,No.45/9/20249糖尿病的藥物治療關(guān)于2型糖尿病病程UKPDS顯示:

無論是常規(guī)治療組，還是強(qiáng)化治療組，達(dá)標(biāo)率在不斷地下降，B細(xì)胞功能在不斷地惡化AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:837-853.9876正常范圍上限6.2%00369隨機(jī)化分組后的年數(shù)1218傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組7.4%6.6%8.4%7.5%8.7%8.1%HbA1c中位數(shù)(%)5/9/202410糖尿病的藥物治療糖尿病的診斷積極的治療與傳統(tǒng)的治療？達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀及障礙口服藥物的使用胰島素的應(yīng)用中國指南與ADA2007指南簡(jiǎn)介5/9/202411糖尿病的藥物治療

在糖尿病患者中，2型DM約占90%以上，對(duì)2型DM患者，90%以上需要口服降糖藥物治療。降血糖藥—磺脲類是降血糖藥，可引起低血糖反應(yīng)。抗高血糖藥—雙胍類和α-糖苷酶抑制劑是抗高血糖藥，只降低異常升高的血糖，而不引起低血糖。5/9/202412糖尿病的藥物治療一．磺脲類降糖藥㈠作用機(jī)制1.刺激胰島素的釋放，不刺激胰島素的合成。2.增加胰島β細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性。3.外周作用⑴使肝糖元合成增多，分解減少。⑵使周圍組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，對(duì)葡萄糖的攝取增強(qiáng)。5/9/202413糖尿病的藥物治療㈡種類及特點(diǎn)第一代：D860和氯磺丙脲第二代：優(yōu)降糖=格列苯脲美吡達(dá)=格列吡嗪糖適平=格列喹酮達(dá)美康=格列齊特新一代：格列美脲降糖強(qiáng)度：D860＜達(dá)美康、糖適平、克糖利＜美吡達(dá)＜優(yōu)降糖低血糖的危險(xiǎn)：優(yōu)降糖、達(dá)美康、D860＞糖適平、美吡達(dá)。糖適平經(jīng)肝膽排泄，輕度腎功減退病人可用。其他藥物均經(jīng)腎臟排泄，輕度肝功能減退病人可用。5/9/202414糖尿病的藥物治療㈢適應(yīng)癥非肥胖的2型DM患者。㈣禁忌癥1．1型DM。2．單純飲食治療控制滿意者。3．肥胖病人應(yīng)首選雙胍類，無效時(shí)才可考慮使用。4．妊娠或哺乳婦女。5．嚴(yán)重并發(fā)癥或應(yīng)急情況下。6．肝腎功能衰竭者。5/9/202415糖尿病的藥物治療㈤副作用1、低血糖癥2、消化道反應(yīng)3、體重增加4、皮膚過敏反應(yīng)5、致胎兒畸形6、血細(xì)胞減少，偶見7、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等。㈥磺脲藥的失效問題

1、原發(fā)性失效：嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動(dòng)療法下，足量用藥1個(gè)月以上，空腹血糖≥11.1mmol/L

2、繼發(fā)性失效：每年發(fā)生率5—15%，空腹血糖≥11.1mmol/L＞3個(gè)月。原因：①胰島β細(xì)胞功能衰竭②INS抵抗③磺脲類藥物抗體產(chǎn)生④合用升糖藥5/9/202416糖尿病的藥物治療㈦影響藥效的因素

1．增強(qiáng)降糖的藥物：大量飲酒，解熱去痛藥（阿斯匹林）抗菌藥物（雷米封、磺胺、青霉素）β受體阻滯劑及降壓藥（心得安、利血平等）、其它（痢特靈、氨茶堿、他巴唑、別嘌呤醇等）.

2．減弱降糖藥物：升糖激素（糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、腎上腺素等）、雌激素、利尿劑（噻嗪類、速尿）中樞抑制劑及抗癲癇藥（苯巴比妥、苯妥英鈉等）5/9/202417糖尿病的藥物治療二．雙胍類藥物㈠作用機(jī)制1.抑制腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，抑制食欲。2.加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖，促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖的無氧酵解。3.抑制肝和腎的糖異生作用。4.不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用。5.降脂作用。㈡種類1.二甲雙胍：降糖片美迪康迪化糖錠格華止2.苯乙雙胍：降糖靈5/9/202418糖尿病的藥物治療㈢適應(yīng)癥2型DM。單純飲食控制不滿意者，尤其是肥胖者。對(duì)磺脲類藥物，發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)失效者。對(duì)胰島素有抗藥性的病人。㈣禁忌癥

1.有嚴(yán)重并發(fā)癥者

2.腎功能損害者

3.有嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥或應(yīng)激情況。

4.妊娠及哺乳婦女。

5.酗酒者。5/9/202419糖尿病的藥物治療㈤副作用

1.乳酸性酸中毒2.消化道反應(yīng)三α-糖苷酶抑制劑㈠作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸刷狀緣內(nèi)的α-糖苷酶，延長蔗糖、麥芽糖、糊精等分解為單糖，從而延緩腸內(nèi)碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，并可減輕β細(xì)胞的負(fù)荷及胰島素抵抗，不抑制蛋白質(zhì)和脂肪的吸收，一般劑量不會(huì)引起營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙。5/9/202420糖尿病的藥物治療㈡種類阿卡波糖-拜糖平50mg3/日與第一口飯同時(shí)服優(yōu)格列波糖-倍欣0.2mg3/日與第一口飯同時(shí)服㈢副作用

1.胃腸道反應(yīng)：腹脹、腹痛、輕度腹瀉。2.已有胃腸疾病和妊娠患者不宜使用。5/9/202421糖尿病的藥物治療四．胰島素增敏劑㈠作用機(jī)制：通過作用于PPARr（過氧化物酶增殖體激活受體γ）增加靶組織（肝臟、肌肉、脂肪）對(duì)胰島素的敏感性，具有抗胰島素抵抗的作用，同時(shí)可降血脂。㈡種類羅格列酮—文迪雅4—8mg1/日吡格列酮—愛汀15—30mg1/日㈢副作用消化道癥狀、頭痛、頭暈。5/9/202422糖尿病的藥物治療

五.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

瑞格列奈（諾和龍）

不進(jìn)入β細(xì)胞，作用于β細(xì)胞膜，快進(jìn)快出，促進(jìn)胰島素的快速分泌和釋放,模擬生理性胰島素分泌.起效—半小時(shí),達(dá)峰—1小時(shí),半衰期—1小時(shí),即能控制餐后高血糖，又不易發(fā)生低血糖。進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。92%經(jīng)糞膽途經(jīng)排出，不損傷肝腎功能。副作用很少，偶有胃腸道反應(yīng)。5/9/202423糖尿病的藥物治療2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰島素平均濃度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240時(shí)間(分鐘)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者血糖高峰和胰島素高峰在時(shí)間上不匹配，導(dǎo)致餐后出現(xiàn)急性高血糖及隨后出現(xiàn)的高胰島素血癥和低血糖等。5/9/202424糖尿病的藥物治療那格列奈——胰島素分泌模式調(diào)節(jié)劑恢復(fù)胰島素正常的分泌模式，改善高胰島素血癥強(qiáng)效降低餐時(shí)血糖，從而控制整體血糖水平使胰島素在最佳時(shí)機(jī)發(fā)揮最大的作用，且不對(duì)胰島β細(xì)胞過度刺激安全性：低血糖發(fā)生率低對(duì)KATP通道有高度選擇性，不影響心血管系統(tǒng)耐受性良好對(duì)肝腎功能不全的患者有較好的安全性較少的藥物間相互作用5/9/202425糖尿病的藥物治療聯(lián)合用藥原則1.磺脲類+雙胍類2.磺脲類+胰島素3.雙胍類+胰島素4.糖苷酶抑制劑+任何一種口服降糖藥。5.胰島素增效劑+任何一種口服降糖藥6.不同種類之間小劑量聯(lián)合用藥，可避免單獨(dú)用藥的副作用。7.不提倡同時(shí)使用磺脲類或雙胍類。5/9/202426糖尿病的藥物治療糖尿病的診斷積極的治療與傳統(tǒng)的治療？達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀及障礙口服藥物的使用胰島素的應(yīng)用中國指南與ADA2007指南簡(jiǎn)介5/9/202427糖尿病的藥物治療歷史上第一位

接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson5/9/202428糖尿病的藥物治療5/9/202429糖尿病的藥物治療常用胰島素制劑及作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間(h)峰值時(shí)間(h)有效作用時(shí)間(h)藥效持續(xù)時(shí)間(h)超短效胰島素(IA)類似物（門冬Aspart諾和銳、賴脯Lispro優(yōu)泌樂）0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰島素(RI)0.5~12~33~66~8中效胰島素(NPH)2~46~1010~1614~18長效胰島素(PZI)4~610~1618~2020~24甘精胰島素(Glargine)1~2無2424預(yù)混胰島素70/30(70%NPH30%RI)0.5~1雙峰10~1614~18預(yù)混胰島素50/50(50%NPH50%RI)0.5~1雙峰10~1614~18摘自中國糖尿病防治指南P185附錄65/9/202430糖尿病的藥物治療生理性的胰島素分泌朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰島素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00時(shí)間正常游離胰島素(平均)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐5/9/202431糖尿病的藥物治療糖尿病的胰島素治療胰島素的作用１．促進(jìn)糖原合成，抑制糖原分解。２．促進(jìn)血中葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)，并加速其氧化。３．

促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，促進(jìn)脂肪合成。４．

抑制糖原的異生作用。５．

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，刺激人體生長。胰島素的類型豬，牛，人，（１）通過酶改變豬胰島素（２）重組ＤＮＡ技術(shù)（３）酵母菌生物合成5/9/202432糖尿病的藥物治療胰島素制劑短效類：起效０.５―１小時(shí)、高峰２—

４小時(shí)、持續(xù)６—８小時(shí)。中效類：

①諾和靈N起效2—4小時(shí)、高峰6—12時(shí)、持續(xù)24小時(shí)。

②預(yù)混胰島素諾和靈30R諾和靈50R

起效0.5小時(shí)高峰2—8小時(shí)持續(xù)24小時(shí)長效類：起效3—4小時(shí)高峰14—20小時(shí)持續(xù)28—36小時(shí)5/9/202433糖尿病的藥物治療每小時(shí)均值皮下注射后的時(shí)間（小時(shí)）= 觀察期終點(diǎn)

葡萄糖輸注率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus

(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30

012345602010來得時(shí)(n=20)NPH(n=20)

有效降低A1c，治療達(dá)標(biāo)<7%

低血糖發(fā)生率更低平穩(wěn)吸收，無峰值一天注射一次，24小時(shí)有效注射時(shí)間靈活、方便注射后提供平穩(wěn)、無峰值，維持24小時(shí)的作用，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌來得時(shí)－－唯一提供24小時(shí)無峰值的基礎(chǔ)胰島素5/9/202434糖尿病的藥物治療NPH胰島素的問題

——黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象5/9/202435糖尿病的藥物治療來得時(shí)?和預(yù)混門冬胰島素血漿胰島素（M）LuzioS,etal,Diabetologia.2006Jun;49(6):1163-8400300200100004812162024來得時(shí)?門冬胰島素30葡萄糖鉗夾試驗(yàn)(24h)平穩(wěn)吸收，無峰值一天注射一次，24小時(shí)有效安全,低血糖風(fēng)險(xiǎn)少N=12注射時(shí)間(h)5/9/202436糖尿病的藥物治療#為了減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)*需配合OAD或餐時(shí)胰島素控制餐后血糖Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.甘精胰島素起始劑量推薦原先口服降糖藥起始劑量10IU/天原先NPHQd起始劑量10IU/天起始劑量同原先使用的NPH#原先NPHBid起始劑量10IU/天起始劑量即原先NPH每日總量減少20-30%*預(yù)混胰島素劑量按其中NPH的劑量及注射次數(shù)換算5/9/202437糖尿病的藥物治療簡(jiǎn)單的階梯式劑量調(diào)整方案，

使患者更易達(dá)標(biāo)A1C<7%Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,20015/9/202438糖尿病的藥物治療胰島素的聯(lián)合用藥補(bǔ)充治療：基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥替代治療：每天預(yù)混多次注射強(qiáng)化治療：基礎(chǔ)胰島素+速效/短效（1+3）例如：來得時(shí)+唐力/諾和龍/拜糖蘋等例如：諾和30R/50R/銳30/優(yōu)泌林等例如：來得時(shí)+諾和銳/R/優(yōu)泌樂5/9/202439糖尿病的藥物治療胰島素治療的適應(yīng)癥1、1型DM2、2型DM患者，經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥治療失效者，尤其是消瘦者。3、2型DM合并急性并發(fā)癥。4、2型DM合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。5、在應(yīng)激情況下。6、妊娠DM或DM合并妊娠者。7、各種繼發(fā)性DM。5/9/202440糖尿病的藥物治療胰島素治療的不良反應(yīng)1.低血糖反應(yīng)。2.過敏反應(yīng)。3.胰島素性水腫。4.皮下脂肪萎縮。5.屈光失常。6.胰島素抗藥性。5/