第四節(jié) 自發(fā)性氣胸課件

第一章急性呼吸困難《急診醫(yī)學(xué)》第四節(jié)自發(fā)性氣胸呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度第四節(jié)自發(fā)性氣胸診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg第四節(jié)自發(fā)性氣胸診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細支氣管炎結(jié)節(jié)病第四節(jié)自發(fā)性氣胸迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

第四節(jié)自發(fā)性氣胸治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療第四節(jié)自發(fā)性氣胸第三節(jié)自發(fā)性氣胸呼吸困難第四節(jié)自發(fā)性氣胸主要內(nèi)容

概述1

臨床特點

2

診斷要點

3

急診處理4第四節(jié)自發(fā)性氣胸概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi)

原發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸

按病因分類第四節(jié)自發(fā)性氣胸第四節(jié)自發(fā)性氣胸概述開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

三種臨床類型第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點第四節(jié)自發(fā)性氣胸鑒別診斷1．急性心肌梗塞2．慢性阻塞性肺氣腫3．肺栓塞4、肺大皰第四節(jié)自發(fā)性氣胸并發(fā)癥1．血氣胸2．胸膜炎3．縱隔氣腫4、支氣管胸膜瘺第四節(jié)自發(fā)性氣胸診斷要點

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失第四節(jié)自發(fā)性氣胸

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理第四節(jié)自發(fā)性氣胸第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難第四節(jié)自發(fā)性氣胸主要內(nèi)容

概述1

臨床特點

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4第四節(jié)自發(fā)性氣胸概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克第四節(jié)自發(fā)性氣胸癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點第四節(jié)自發(fā)性氣胸YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導(dǎo)管心電圖超聲心動圖輔助檢查第四節(jié)自發(fā)性氣胸診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘第四節(jié)自發(fā)性氣胸急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

第四節(jié)自發(fā)性氣胸急診處理

⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學(xué)監(jiān)測

⑩其他措施第四節(jié)自發(fā)性氣胸急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第四節(jié)自發(fā)性氣胸第五節(jié)急性肺栓塞第十三章呼吸困難第四節(jié)自發(fā)性氣胸主要教學(xué)內(nèi)容一概述

二臨床特點三診斷要點

四急診處理原則第四節(jié)自發(fā)性氣胸肺栓塞病理第四節(jié)自發(fā)性氣胸概述

常見病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)第四節(jié)自發(fā)性氣胸肺栓塞(PE)的高危因素第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診第四節(jié)自發(fā)性氣胸肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷第四節(jié)自發(fā)性氣胸骨折術(shù)后咯血胸片CT第四節(jié)自發(fā)性氣胸肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）第四節(jié)自發(fā)性氣胸肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）第四節(jié)自發(fā)性氣胸肺灌注顯像第四節(jié)自發(fā)性氣胸可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖第四節(jié)自發(fā)性氣胸溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則第四節(jié)自發(fā)性氣胸第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征

第十三章呼吸困難第四節(jié)自發(fā)性氣胸主要內(nèi)容概述1臨床特點2診斷與鑒別診斷3治療4第四節(jié)自發(fā)性氣胸概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變第四節(jié)自發(fā)性氣胸概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）

ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫第四節(jié)自發(fā)性氣胸ARDS的病理改變第四節(jié)自發(fā)性氣胸肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖第四節(jié)自發(fā)性氣胸導(dǎo)致ARDS的原因第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點起病急，傷后12～48h小時內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)臨床特征第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點（一）臨床表現(xiàn)

1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

2．主要表現(xiàn)（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時內(nèi)發(fā)?。?）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質(zhì)性為主，X線胸片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變（5）無心功能不全證據(jù)第四節(jié)自發(fā)性氣胸ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素

第四節(jié)自發(fā)性氣胸X線胸片第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點（二）CT改變第四節(jié)自發(fā)性氣胸臨床特點（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù)

第四節(jié)自發(fā)性氣胸診斷與鑒別診斷(1)急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200

肺動脈楔壓≤18mmHg

X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影

PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標準,可診斷ALI1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準第四節(jié)自發(fā)性氣胸診斷與鑒別診斷(2