急診胸痛的識別

1急診胸痛的識別急診胸痛的識別5/8/20242北京大學人民醫(yī)院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立急診胸痛的識別5/8/20243

胸痛（chestpain）:原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛,其原因多樣,程度不一,且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。定義急診胸痛的識別5/8/20244人群終身發(fā)病率24.6%門診:1%-2%主訴為胸痛急診:5%-20%主訴為胸痛三級醫(yī)院急診:20%-30%主訴為胸痛120調度中心:25%為胸痛

隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化,因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢。流行病學（一）急診胸痛的識別5/8/20245急診:50%心血管疾病急性冠脈綜合癥主動脈夾層肺栓塞門診:骨骼肌肉疾病胃腸道疾病穩(wěn)定型心絞痛肺臟疾病驚恐障礙其他精神疾病流行病學（二）急診胸痛的識別5/8/20246胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關系,如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛,而急性心肌梗塞的胸痛有時并不很嚴重。因此,對胸痛的患者應認真檢查,盡可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理基礎（一）急診胸痛的識別5/8/20247胸部痛覺神經(jīng)傳導,因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內,其痛覺屬于軀體性疼痛,是由T2~T12脊神經(jīng)傳導。胸腔內器官,如呼吸系統(tǒng),心血管系統(tǒng),食管,其疼痛屬于內臟性疼痛。食管,氣管的疼痛是通過迷走神經(jīng)傳導。心臟,主動脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導。膈肌痛覺的傳導,中心部分由膈神經(jīng)傳導,而周邊部分由脊神經(jīng)傳導。胸痛的解剖生理基礎（二）急診胸痛的識別5/8/20248發(fā)病機制

各種刺激因子炎癥肌張力改變內臟膨脹機械壓迫缺氧異物刺激化學刺激組織損傷肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管,支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛急診胸痛的識別5/8/20249胸腔內結構疾病

1.心源性胸痛:缺血性心臟病,如:急性冠脈綜合癥急性心包炎

2.非心臟結構引起的胸痛:

①主動脈病變:最嚴重的是主動脈夾層

②肺部疾病:如急性肺栓塞,張力性氣胸,大葉性肺炎,肺癌和嚴重的肺動脈高壓

③胸膜疾病:急性胸膜炎

④食管疾病:常見的有食管賁門失弛緩癥,反流性食管炎,食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合癥）等

⑤膈肌病變:如食管破裂引起的縱膈氣腫,縱膈內占位性病變病因（一）急診胸痛的識別5/8/202410胸壁組織的疾病:肋軟骨炎,帶狀皰疹膈下臟器的疾病:胃十二指腸潰瘍功能性胸痛:心臟神經(jīng)官能癥,過度通氣綜合癥病因（二）急診胸痛的識別5/8/202411快速識別高?；颊呋颊?/p>

急性冠脈綜合癥(ACS):不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)

急性主動脈夾層張力性氣胸排除低?；颊?/p>

重要性:診斷胸痛的目的急診胸痛的識別5/8/202412胸痛部位和放射部位疼痛性質疼痛時限誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀和體征臨床表現(xiàn)急診胸痛的識別5/8/202413幾種常見胸痛的特征疾病疼痛程度牽涉痛伴隨癥狀與體位、進食與勞累胸觸痛硝酸甘油急性冠脈綜合癥嚴重有大汗淋漓、恐懼感無關有關無有緩解主動脈夾層嚴重有暈厥、大汗淋漓、瀕死感無關無關無無肺栓塞嚴重無暈厥、呼吸困難、大汗淋漓無關無關無無氣胸中等無呼吸困難臥位患側加重無關無無食道痙攣中等有燒心、惡心、嘔吐進食時候仰臥加重加重無有緩解心包炎一般無呼吸困難、發(fā)熱體位影響疼痛程度有關無無胸膜炎一般無咳嗽、氣短、發(fā)熱咳嗽加重無關無無膽囊、胰腺炎一般有腹痛（有壓痛）、惡心、嘔吐、發(fā)熱有關無關無無肋骨軟骨炎一般無無有關無關明顯無帶狀皰疹早期中等無皮疹、發(fā)熱無無關局部異物感無抑郁癥一般不明確過度換氣無無關無無急診胸痛的識別5/8/202414心電圖X線、CT、MRI檢查超聲波檢查放射性核素檢查血液檢查血管造影檢查輔助檢查急診胸痛的識別5/8/2024151.發(fā)病年齡2.發(fā)病緩急,嚴重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性質。5.胸痛頻度、持續(xù)時間、何時發(fā)生。6.胸痛誘發(fā)或加重因素。7.疼痛緩解因素8.是否是第一次發(fā)生胸痛,最近或很早以前有無類似胸痛發(fā)作。9.有無伴隨癥狀10.有無冠心病危險因素,如高血壓、糖尿病、高脂血癥11.其他疾病史12.是否服用興奮劑13.需要注意的特殊人群病史采集急診胸痛的識別5/8/202416判斷胸痛的性質確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質確定胸痛的部位急診胸痛的識別5/8/2024171.是心源性胸痛還是非心源性胸痛心源性胸痛（缺血性）非心源性胸痛（非缺血性）疼痛性質縮窄性、壓榨性、燒灼性、沉重性隱痛性刀割樣、銳痛、刺痛猛戳性,隨呼吸加重疼痛部位胸骨后前胸部正中、前部雙肩、雙臂、前臂、手指頸、頜、牙齒肩胛間區(qū)左乳房下區(qū)左半胸誘發(fā)因素運動、興奮其他形式的應激寒冷氣候餐后運動后疼痛由特殊的身體動作誘發(fā)急診胸痛的識別5/8/2024182.是急性胸痛還是慢性胸痛急性胸痛:多起病較急,患者可明確講清胸痛開始的時間,如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛:開始時間常不明確,如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。急診胸痛的識別5/8/2024193.病情是否危重

胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險:氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克.急診胸痛的識別5/8/2024204.胸痛是否為功能性改變焦慮癥的胸痛部位不固定,且長移行,患者情緒激動,易煩躁,體檢常無明顯異常。過度換氣綜合癥也可出現(xiàn)胸痛,伴呼吸急促,口唇、肢體麻木,甚至抽搐,動脈血氣分析示碳酸血癥或堿血癥。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛部位經(jīng)常在心尖區(qū)或乳房下區(qū),常因精神刺激,情緒不穩(wěn)而誘發(fā),多在靜息時發(fā)病,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等,運動時可減輕或緩解。急診胸痛的識別5/8/202421判斷胸痛的性質確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質確定胸痛的部位急診胸痛的識別5/8/202422心絞痛累及部位急診胸痛的識別5/8/202423胸痛部位和相關疾病急診胸痛的識別5/8/202424判斷胸痛的性質確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質確定胸痛的部位急診胸痛的識別5/8/202425胸痛誘發(fā)或加重因素的病因鑒別誘發(fā)或加重因素提示病因勞累、飽餐、情緒激動、寒冷及其他高負荷后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)心絞痛考慮為心絞痛,含服硝酸甘油不能緩解急性心肌梗死胸痛發(fā)生于長期臥床,心房顫動,新近手術或外傷后急性肺栓塞胸痛在深呼吸和咳嗽時加重,停止呼吸胸痛減輕或消失急性胸膜炎胸痛常因屏氣、持重物、劇烈咳嗽活動誘發(fā)或加重自發(fā)性氣胸胸痛在吞咽食物時誘發(fā)或加重食管及縱隔疾病胸痛在劇烈嘔吐后誘發(fā)自發(fā)性食管破裂平臥或進食可誘發(fā)或加重的胸骨下端疼痛,坐位或走動可緩解,伴吞咽困難,胃部灼熱食管裂孔疝劇烈咳嗽或強力勞動后出現(xiàn)胸痛胸肌勞損壓迫胸痛部位,或胸廓活動后疼痛加劇,局部肌肉松弛或局麻后緩解胸壁局限胸痛在身體轉動、彎曲、咳嗽、噴嚏時加重脊神經(jīng)后根痛胸痛因精神刺激或情緒不穩(wěn)誘發(fā),靜息時發(fā)病,運動后減輕或消失心臟神經(jīng)官能癥胸痛因驚恐發(fā)作誘發(fā),每周至少一次,伴憂郁、焦慮癥驚恐癥急診胸痛的識別5/8/202426判斷胸痛的性質確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質確定胸痛的部位急診胸痛的識別5/8/2024271.胸痛與不同伴隨癥狀的病因鑒別伴隨癥狀提示病因胸痛伴發(fā)熱大葉性肺炎、結核性胸膜炎、肺膿腫胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血肺結核、支氣管擴張、支氣管癌胸骨下痛伴劇烈咳嗽急性氣管-支氣管炎突發(fā)胸痛,伴進行性呼吸困難、干咳、大汗自發(fā)性氣胸胸痛突發(fā),伴性呼吸困難、發(fā)紺、休克急性肺栓塞胸痛伴上腔靜脈阻塞綜合癥縱隔腫瘤胸痛伴頸面部皮下氣腫縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難食道、縱隔疾患胸痛伴泛酸、胃灼熱反流性食管炎胸痛伴休克、心律失?；蛐牧λソ呒毙孕募」Ｋ劳话l(fā)前胸后背痛,伴高血壓、大汗夾層動脈瘤破裂胸痛突發(fā),伴嘔血、咽下痛、呼吸困難、休克自發(fā)性食管破裂胸痛（心前區(qū)）伴發(fā)熱、冷汗、呼吸困難、咳嗽急性心包炎胸痛伴胸悶、心悸,此前有發(fā)熱、腹瀉等急性心肌炎胸痛伴暈厥梗阻性肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄胸痛伴眩暈頸源性假性心絞痛急診胸痛的識別5/8/2024282.胸痛的病因分類鑒別（一）胸痛分類鑒別要點胸壁病變胸痛⑴胸痛固定于病變所在部位,局部多有陽性發(fā)現(xiàn),如皰疹、紅腫、畸形、壓痛⑵常因深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰、扭頭或轉身使疼痛加重⑶胸痛多呈尖銳性脊柱病變胸痛⑴表現(xiàn)為后背痛,多呈刺痛,電擊樣痛（神經(jīng)根受壓）⑵疼痛呈陣發(fā)性,可放射至病變遠端部位⑶疼痛在扭身,持重或咳嗽、噴嚏時發(fā)生或加重⑷可有局部壓痛、扣擊痛⑸脊柱X線或CT可發(fā)現(xiàn)病變心血管系統(tǒng)病變胸痛⑴缺血性

①疼痛多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)在劍突下,可過中胸部向雙臂、肩、頸、肩胛部放射

②胸痛呈緊縮性、壓榨樣重壓感

③胸痛常因運動、興奮、寒冷、飽餐及各種高負荷誘發(fā),休息后可緩解⑵非缺血性

①胸痛多位于左乳內區(qū)或左前胸

②胸痛多呈銳痛、刀割樣痛,呼吸時加重

③胸部X線、心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變胸痛⑴胸痛多伴咳嗽、或伴有發(fā)熱、咯血⑵胸痛局限于病變一側⑶咳嗽、深呼吸時胸痛加重⑷可有呼吸困難,甚至出現(xiàn)發(fā)紺⑸有相應特征及X線改變急診胸痛的識別5/8/2024292.胸痛的病因分類鑒別（二）胸痛分類鑒別要點縱隔病變胸痛⑴胸痛位于胸骨后⑵胸痛呈持續(xù)性、進行性隱痛或鉆痛,可放射至頸部、咽喉部⑶吞咽時疼痛加劇,伴吞咽困難,胸痛可因吞咽誘發(fā)⑷食管疾病所致胸痛,一般有以下特點:

①心前區(qū)疼痛,開始很劇烈,且持續(xù)數(shù)小時

②引起胸痛的活動量多邊變

③運動停止10分鐘以上才出現(xiàn)胸痛

④可在夜間痛醒

⑤可伴有吞咽困難和反胃

⑥X線示縱隔增寬或食管病變腹腔臟器病變胸痛⑴胸痛位于病側下胸部或肋骨下部⑵疼痛可放射至左、右肩,頸,左胸部⑶常伴有發(fā)熱、黃疸、上腹痛等癥狀⑷B超及胸腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變功能性胸痛⑴胸痛部位不固定,不能用胸部器質性疾病解釋⑵除胸痛外,其他主訴多而分散,缺乏內在聯(lián)系,癥狀多變⑶胸痛持續(xù)時間不一,數(shù)秒、數(shù)小時、數(shù)天不等,多呈心前區(qū)或乳房下刺痛⑷胸痛多在靜息時發(fā)生,當主觀感覺呼吸不暢時,常不時地深吸一口氣或作嘆息樣呼吸,可使胸痛緩解⑸常伴神經(jīng)官能癥⑹實驗室檢查無陽性發(fā)現(xiàn),心電圖偶見早搏及非特異性ST-T改變急診胸痛的識別5/8/202430急性胸痛的診斷流程:胸部的癥狀:嚴重程度持續(xù)時間部位牽涉痛隨體位/運動改變受進食/飲水影響硝酸甘油有效肌肉骨骼皮膚內臟痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素非心源性非缺血缺血體表痛急診胸痛的識別5/8/202431

急性胸痛的具體處理流程:

①首先判斷病情嚴重性,對生命體征不穩(wěn)定的病人,應立即開始穩(wěn)定生命體征的治療;同時開始下一步處理。②對生命體征穩(wěn)定的病人,首先獲得病史和體征。③進行有針對性的輔助檢查。④在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療。如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療;對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等。⑤對不能明確病因的病人,留院觀察一段時間,一般建議6個小時左右。急診胸痛的識別5/8/202432幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點急診胸痛的識別5/8/202433胸骨后及心前區(qū)急性疼痛①有冠心病史。②胸骨后疼痛,呈壓榨性悶痛,持續(xù)3-15分鐘。含服硝酸甘油疼痛緩解。

①有冠心病史。②胸骨后劇烈疼痛,持續(xù)時間＞20分鐘,嚴重者有瀕死感。含服硝酸甘油不緩解。③心電圖至少臨近兩個導聯(lián)有ST段抬高≥0.2mv或有病理性Q波。④心肌酶升高。①有高血壓病史,突然嚴重的胸痛、腹痛,疼痛呈撕裂樣刀割樣,有休克表現(xiàn),但血壓不降低,面色蒼白、大汗,止痛劑不能緩解疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、黑便等。②突然出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全的雜音,或肢體動脈搏動消失。①有創(chuàng)傷、骨折、術后或長期臥床、血栓性靜脈炎等誘因。②突發(fā)性呼吸困難,劇烈胸痛,不明原因的急性右心衰竭,咯血、暈厥、休克。③肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。第二心音亢進。心電圖檢查、心肌酶譜檢查、肌鈣蛋白檢查胸CTMRI超聲心動圖心電圖檢查、胸CT放射性核素肺掃描心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層肺栓塞急診胸痛的識別5/8/202434其他部位的急性疼痛①突然發(fā)作一側胸痛,伴有呼吸困難。②患側胸部飽滿,呼吸運動減弱,氣管移向健側,叩診鼓音,聽診患側呼吸音低。①誘因:飽餐飲酒,可伴有發(fā)熱、嘔吐。②突然發(fā)作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛,多為持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加重并向后腰背部放射。③病情嚴重者可有休克、胸膜炎、麻痹性腸梗阻等。有腹肌緊張及反跳痛。皮膚鞏膜可有黃染。①常在進食脂肪過多或飽餐后發(fā)病,突發(fā)性上腹或右腹痛,疼痛呈持續(xù)性,刀割樣鈍痛,陣發(fā)性加劇,可向右肩或右肩胛下放射。②伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹壓痛或腹肌緊張、墨非氏征陽性。

腹部B超

胸片檢查化驗血、尿淀粉酶,血糖及胰腺CT檢查自發(fā)性氣胸急性胰腺炎急性膽囊炎急診胸痛的識別5/8/202435患者家庭醫(yī)生急診調度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道”

5個關鍵部分急診胸痛的識別5/8/202436胸痛“快速通道”

5個關鍵部分患者:開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性,開始灌注越早,再灌注獲益越大。癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者,因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群,這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內容包括:出現(xiàn)預示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。胸痛“快速通道”

5個關鍵部分（一）急診胸痛的識別5/8/202437胸痛“快速通道”

5個關鍵部分家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷當突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時,在轉診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電