急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)

急性肺血栓栓塞癥診療指南福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科洪東煌

主治醫(yī)師1急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺栓塞—高發(fā)病率、高致死率急性肺栓塞是常見(jiàn)的致命性急癥。美國(guó)每年的發(fā)病數(shù)在60萬(wàn)，其中約1/10在1小時(shí)內(nèi)死亡，在美國(guó)死亡率僅次于惡性腫瘤和缺血性心臟病。2急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024幾個(gè)概念肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。3急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞關(guān)于肺栓塞栓子來(lái)源：外源性或內(nèi)源性靜脈血栓形成：最常見(jiàn)右心腔血栓、細(xì)菌性栓子；惡性腫瘤引起的瘤栓；脂肪栓塞；羊水栓塞等；意外引起空氣栓塞；寄生蟲(chóng)和異物栓塞。4急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024幾個(gè)概念肺血栓栓塞癥（PTE）：為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病5急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024不同版本指南《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》

---歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC2008《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》

---美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP2011《美國(guó)大面積肺栓塞、DVT及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南》

---美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2011《急性肺栓塞診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》

---中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)20106急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024最新指南2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》7急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南8急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南9急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024靜脈血栓栓塞的誘發(fā)因素常見(jiàn)誘發(fā)因素：下肢骨折、骨科手術(shù)創(chuàng)傷或活動(dòng)受限長(zhǎng)期臥床惡性腫瘤高凝、肥胖、糖尿病口服避孕藥血栓形成的三要素10急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024靜脈血栓栓塞的誘發(fā)因素-指南說(shuō)高危中危低危11急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南哪些病人更容易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞?12急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南13急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷策略癥狀學(xué)輔助檢查Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分14急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的診斷策略-癥狀學(xué)急性肺栓塞癥狀無(wú)特異性，有時(shí)可能完全無(wú)癥狀。典型的臨床表現(xiàn)：肺梗三聯(lián)征呼吸困難胸痛咯血但僅有20%的病人會(huì)出現(xiàn)典型表現(xiàn)。15急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024癥狀無(wú)特異性，有時(shí)可能完全無(wú)癥狀。肺栓塞的診斷策略-癥狀學(xué)16急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的診斷-輔助檢查輔助檢查:D二聚體：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值CT血管造影：最常用的確診手段肺血管造影心臟彩色多普勒超聲、心電圖：右心負(fù)荷增加下肢血管彩超通氣/血流（V/Q）閃爍掃描17急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024D二聚體：

D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷敏感性高，但特異性較低。排除診斷價(jià)值較高。肺栓塞的診斷-輔助檢查18急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺動(dòng)脈CTA：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是肺動(dòng)脈栓塞的確診手段之一，但對(duì)亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值有限。肺栓塞的診斷-輔助檢查19急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的診斷策略如何從誘發(fā)因素及癥狀學(xué)對(duì)肺血栓栓塞癥可能性進(jìn)行評(píng)估？83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，因”突發(fā)氣促6小時(shí)”入搶救室，查體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齊。左下肢水腫。20急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的診斷-臨床可能性評(píng)估Wells評(píng)分（原始版vs簡(jiǎn)化版）21急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/20242.肺栓塞的診斷-臨床可能性評(píng)估Geneva評(píng)分（原始版vs簡(jiǎn)化版）肺栓塞的診斷-臨床可能性評(píng)估22急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南癥狀+輔助檢查+臨床可能性評(píng)分23急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南24急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024危險(xiǎn)分層的臨床意義25急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024臨床分型-2000年ESC版本1.大面積肺栓塞：即肺栓塞栓堵累計(jì)2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈或肺栓塞所致有休克和（或）低血壓的患者。2.非大面積肺栓塞次大面積肺栓塞即血液動(dòng)力學(xué)大致正常,但超聲心動(dòng)圖顯示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)病例小面積肺栓塞血液動(dòng)力學(xué)正常，除外上述情況。26急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺動(dòng)脈栓塞病情的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。決定肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的大小，而在于血流動(dòng)力學(xué)的改變。血流動(dòng)力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。臨床危險(xiǎn)分層-2008年ESC版本---把握危險(xiǎn)分層，實(shí)施個(gè)體化治療27急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/20242008年指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。臨床危險(xiǎn)分層-2008年ESC版本分型項(xiàng)目特征臨床特征休克或低血壓右心室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大

NT-proBNP或BNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性28急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024臨床危險(xiǎn)分層-2008年ESC版本早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危+aa溶栓中危

－++住院治療－+－－－+低危－－－早期出院或院外治療29急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024最新指南2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》仍然強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層30急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024臨床危險(xiǎn)分層-2014年指南2014年的歐洲指南基本沿用2008年的危險(xiǎn)分層方法。除“臨床特征、右心室功能不全、心肌損傷標(biāo)志物”外，建議進(jìn)行“肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分”，并將中?；颊咴俅畏謱樱ㄖ懈呶！⒅械臀＃?1急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024臨床危險(xiǎn)分層-肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(PESI)

用于預(yù)后評(píng)估和臨床危險(xiǎn)分層83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，因”突發(fā)氣促6小時(shí)”入搶救室，查體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齊。左下肢水腫。32急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定用于區(qū)分高危、非高?；颊?；PESI評(píng)分用于區(qū)分低危與中?；颊?；右心功能評(píng)估及心肌損害評(píng)估用于區(qū)分中-高危與中-低危33急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克或低血壓PESI右心室功能不全心肌損傷高危+aaa溶栓中危中-高

－+++住院治療中-低－++－－+－+－+－－低危－－－－早期出院或院外治療血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定用于區(qū)分高危、非高危患者；PESI評(píng)分用于區(qū)分低危與中危患者；右心功能評(píng)估及心肌損害評(píng)估用于區(qū)分中-高危與中-低危34急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南1.分層要點(diǎn)：休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評(píng)分？2.分層類型：高位、非高危(中度高危、中度低危、低危)35急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-2014PTE指南36急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的治療策略治療策略分為對(duì)癥治療和特異性治療。對(duì)癥治療：氧療或機(jī)械通氣改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)等抗凝溶栓37急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的治療策略哪些病人適合溶栓治療？抗凝治療的方法和持續(xù)時(shí)間？38急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺動(dòng)脈栓塞的治療策略把握危險(xiǎn)分層實(shí)施個(gè)體化治療39急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克或低血壓PESI右心室功能不全心肌損傷高危+aaa抗凝+溶栓中危中-高

－+++抗凝+溶栓？中-低－++－住院抗凝－+－+－+－－低危－－－－早期出院或院外治療40急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024

肺栓塞危險(xiǎn)分層和診療策略12341急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的治療策略高危：溶栓+抗凝中危：中度高?？鼓?考慮溶栓

中度低危

抗凝低危：抗凝42急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024治療策略選擇-高危肺栓塞的治療策略43急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024治療策略選擇-非高危新型抗凝藥得到推薦：利伐沙班、達(dá)比加群酯肺栓塞的治療策略-非高危患者44急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024治療策略選擇-非高危中度高?；颊咴俟嘧⒅委煹玫酵扑]肺栓塞的治療策略-非高危患者45急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024抗凝治療肺栓塞的治療策略-抗凝46急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024抗凝治療：普通肝素(2010中國(guó)專家共識(shí)推薦)肺栓塞的治療策略-抗凝18×60/125=8.64mg/h47急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024抗凝治療：普通肝素(2010中國(guó)專家共識(shí)推薦)肺栓塞的治療策略-抗凝48急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/20244.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-抗凝抗凝治療-低分子肝素與磺達(dá)肝癸鈉肺栓塞的治療策略-抗凝克賽速碧林法安明49急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/20244.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-抗凝抗凝時(shí)限肺栓塞的治療策略-抗凝50急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024溶栓的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥在高?；颊呶＜吧鼤r(shí)可變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥肺栓塞的治療策略-溶栓51急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024溶栓藥物的選擇：尿激酶：第１代溶栓劑，為外源纖溶系統(tǒng)的激活劑，可直接使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而溶解新鮮血栓中的纖維蛋白酶和消耗凝血因子(V)、凝血酶原和纖維蛋白。對(duì)全身性血凝系統(tǒng)均有影響；肺栓塞的治療策略-溶栓52急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺栓塞的治療策略-溶栓溶栓藥物的選擇阿替普酶：第2代溶栓劑，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。53急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/20244.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-溶栓溶栓藥物及劑量選擇肺栓塞的治療策略-溶栓歐洲指南相比于國(guó)內(nèi)指南，推薦尿激酶治療劑量較大。國(guó)內(nèi)溶栓指南12小時(shí)方案：4400IU/kg負(fù)荷，以2200IU/kg維持12小時(shí)；2小時(shí)方案：20000IU/kg/2h54急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/20244.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療-溶栓2010年中國(guó)專家共識(shí)專家共識(shí)推薦rt-PA用法:50-100mg持續(xù)靜滴2h；專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶用法:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注(如，150萬(wàn)單位2小時(shí)勻速泵入)肺栓塞的治療策略-溶栓55急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/20244.急性肺動(dòng)脈栓塞的治療再灌注治療藥物溶栓方案血栓切除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療肺栓塞的治療策略-再灌注治療56急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于肺栓塞的診治-小結(jié)1.分層要點(diǎn)：休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評(píng)分？2.分層類型：高位、非高危(中度高危、中度低危、低危)癥狀+輔助檢查+臨床可能性評(píng)分哪些病人更容易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞?根據(jù)危險(xiǎn)分層，治療溶栓or抗凝？溶栓適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)及藥物的選擇；抗凝藥物及抗凝時(shí)限？57急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024病例分享-183歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，長(zhǎng)期臥床因”突發(fā)氣促6小時(shí)”入搶救室查體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%(雙路，各10L/min)神志清楚，四肢冰冷，雙肺聽(tīng)診呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心率115次/分，律齊。左下肢水腫。查D-D＞20ug/ml，CTnI：1.02ng/ml58急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024病例分享-1心電圖：SⅠQⅢTⅢ59急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024治療策略的制定1.休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評(píng)分？2.分層類型：高危氣促+D二聚體+心電圖+CTPA+臨床可能性評(píng)分高齡、結(jié)腸癌、長(zhǎng)期臥床根據(jù)危險(xiǎn)分層，治療溶栓+抗凝60急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2014版本急性肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克或低血壓PESI右心室功能不全心肌損傷高危+aaa溶栓中危中-高

－+++住院治療中-低－++－－+－+－+－－低危－－－－早期出院或院外治療61急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024病例分享-2患者魏某，男，39歲，大學(xué)教師，以“活動(dòng)后氣促半個(gè)月，發(fā)熱5天”為主訴于2014.10.17入院。我院門(mén)診查肺部CT示：右肺上葉、中葉、下葉感染性病變伴右側(cè)胸腔少量積液及胸膜增厚。門(mén)診擬“右側(cè)肺炎”于2014年10月17日收住我院呼吸科。62急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024胸部CT(10月16日):病例分享-263急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024病例分享-2入院查體：T:36.6℃P:103次／分R:20次／分BP:155／91mmHgSPO298%（FiO221%）神清，頸靜脈無(wú)充盈，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，右肺呼吸音稍低，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音。心率103次/分，律齊，P2>A2，未聞及病理性雜音64急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024病例分享-2輔助檢查：血常規(guī):

白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×10^9/L，中性分葉核81.7%，血紅蛋白160g/L，血小板血凝：纖維蛋白原8.88g/L，D-二聚體1.49цg/ml。血?dú)猓‵iO221%）:PH值7.437，CO2分壓35.4mmHg，氧分壓73.6mmHg（氧合指數(shù)：350.5）肌鈣蛋白、BNP：陰性65急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024初步診斷：右側(cè)肺炎右側(cè)胸膜炎拜復(fù)樂(lè)抗感染效果欠佳，仍有活動(dòng)后氣促。病例分享-266急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024為進(jìn)一步明確診斷，10月21日行肺動(dòng)脈CTA病例分享-267急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024病例資料雙下肢深淺靜脈彩超未見(jiàn)血栓形成。自身免疫全套：陰性腫瘤標(biāo)志物：陰性復(fù)查：肌鈣蛋白I定量

0.00ng/mL。NT-ProBNP

：12.89Pg/ml。

D-二聚體

0.88цg/ml68急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024關(guān)于診斷的考慮：急性肺動(dòng)脈栓塞？右側(cè)肺炎右側(cè)胸膜炎右側(cè)胸腔積液病例分享-269急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024危險(xiǎn)分層，決定個(gè)體化治療方案?？鼓委煵±窒?270急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024治療方案：速碧林6150IU

q12h皮下注射臥床休息，繼續(xù)拜復(fù)樂(lè)抗感染病例分享-271急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024經(jīng)加強(qiáng)抗凝等治療后，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血或咳血絲痰，但步行活動(dòng)后仍氣促，并出現(xiàn)左側(cè)胸部隱痛。血?dú)?

PH值7.434，CO2分壓38.6mmHg，氧分壓115.0mmHg，氧飽和度99.3%，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根26.0mmol/L。血凝全套：PT31.1sec，INR3.11，APTT57.0sec，F(xiàn)IB7.22g/L，

D-二聚體0.52цg/ml病例分享-272急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/202411月03日肺動(dòng)脈CTA病例分享-273急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/202411月03日肺動(dòng)脈CTA病例分享-274急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺動(dòng)脈CTA影像學(xué)進(jìn)展的原因？依據(jù)2014年ESC《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》的危險(xiǎn)分層，該患者屬于低危/中低危范圍，僅需抗凝治療。但治療效果欠佳，原因？是否需要采用溶栓治療？發(fā)病和治療過(guò)程中，D二聚體均輕度升高(＜1ug/ml)，而低氧血癥不明顯，與肺動(dòng)脈栓塞的典型表現(xiàn)不符，原因？病例分享-275急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/202411.04開(kāi)始予尿激酶150萬(wàn)單位/日(2小時(shí)泵入)，溶栓結(jié)束后繼續(xù)肝素2-14mg/h泵入持續(xù)抗凝，維持APTT在70-105sec。11.07予增加尿激酶至75萬(wàn)單位/日(2小時(shí)泵入)，溶栓過(guò)程中患者訴胸痛、氣促較前好轉(zhuǎn)，無(wú)出血傾向，溶栓期間監(jiān)測(cè)纖維蛋白原逐漸下降，最后持續(xù)波動(dòng)在4.0-6.0g/L左右。病例分享-276急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/202411月14日復(fù)查肺動(dòng)脈CTA病例分享-277急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/202411月14日復(fù)查肺動(dòng)脈CTA病例分享-278急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺部MRI:肺動(dòng)脈慢性血栓可能病例分享-279急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺部MRI:肺動(dòng)脈慢性血栓可能病例分享-280急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺動(dòng)脈MRI平掃+增強(qiáng)仍提示慢性肺動(dòng)脈栓塞，其對(duì)于鑒別非血栓性疾病具有一定的價(jià)值。經(jīng)溶栓+抗凝等治療后，患者氣促癥狀稍緩解，但肺動(dòng)脈影像學(xué)未見(jiàn)改善，考慮肺動(dòng)脈的充盈缺損并非肺動(dòng)脈血栓可能，結(jié)合臨床特點(diǎn)，考慮肺動(dòng)脈肉瘤，需手術(shù)干預(yù)。病例分享-281急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/202412月02日在氣靜全麻下行肺動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)。術(shù)野下見(jiàn)：右肺動(dòng)脈切開(kāi)后取出白色瘤體3個(gè)，其中最大者大小約1.5cm×4.0cm，另外兩者大小分別約1.5cm×2.0cm，1.5cm×3.0cm左右，周圍包膜完整，未見(jiàn)侵犯血管外膜以及血管外組織。病例分享-282急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024手術(shù)圖片：病例分享-283急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024標(biāo)本圖片:病例分享-284急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024術(shù)中冰凍病理示：惡性間葉源性腫瘤。12.13病理回報(bào)：（肺動(dòng)脈）：肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤。病例分享-285急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及治療要點(diǎn)5/8/2024肺動(dòng)脈肉瘤一種罕見(jiàn)的心血管系統(tǒng)的腫瘤流行病學(xué)尚不清楚，發(fā)病原因不明，有跡象表明腫瘤起源于自中胚層結(jié)構(gòu)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)；大多數(shù)病例發(fā)生在中年，13歲到86歲女性稍多