呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用

呼吸動力學監(jiān)測

在重癥監(jiān)護中的應用廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳榮昌5/8/20241呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸力學監(jiān)測的重要性1．疾病嚴重程度的評價2．病變的定位3．病理生理學機制的探討4．判斷治療后的反應5．臨床監(jiān)測：ICU和麻醉（指導呼吸機應用）6.新的通氣模式的研發(fā)5/8/20242呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用機械通氣中呼吸力學監(jiān)測的基本參數基本參數：壓力、流量、容量、肌電活動等計算指標：順應性、阻力、做功、中樞驅動、中樞－通氣耦聯等機械通氣：模式和參數的選擇、人機同步、呼吸努力評估等5/8/20243呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用內容提要基本參數測定方法回顧機械通氣中的呼吸力學監(jiān)測呼吸動力學指導機械通氣策略和新的通氣模式的研究5/8/20244呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸肌功能測定方法回顧最大吸氣壓,呼氣壓。膈肌收縮功能跨膈壓附加吸氣阻力(跨膈壓,膈肌耐受時間)運動膈肌功能膈肌肌電圖(EMG)頻譜分析膈神經電刺激法胸鎖乳突肌,肋間肌功能測定。5/8/20245呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用避免主觀努力，更加適用于機械通氣或麻醉的病人，更加客觀準確膈神經刺激法：非用力依賴的測定臨床上最客觀準確的，可行的膈肌功能評價方法5/8/20246呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用電刺激膈神經5/8/20247呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用磁波刺激膈神經5/8/20248呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用5/8/20249呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用24-20020

pga

pes

pdiPressureTime5/8/202410呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用磁波刺激膈神經誘發(fā)的跨膈壓監(jiān)控肌松劑的作用和恢復5/8/202411呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用膈肌力量的無創(chuàng)測定傳統(tǒng)的檢測：食道、胃囊管（昏迷和無法配合的病人放置有困難）無創(chuàng)測定：膈神經刺激誘發(fā)的口腔/氣道壓肌音圖

（方便臨床應用）跨膈壓＝胃內壓－食道壓食道壓變化＝口腔壓的變化（氣道阻斷狀態(tài)）5/8/202412呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用WatsonACetal,CritCareMed2019;29:1325–1331磁波刺激膈神經誘發(fā)氣道內壓與跨膈壓的關系R=0.93R=0.785/8/202413呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用磁波刺激誘發(fā)氣道內壓磁波刺激誘發(fā)的跨膈壓5/8/202414呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用膈神經刺激誘發(fā)氣道/口腔壓測定簡單易用，無需病人的努力總體來說，有一定的相關性，但存在個體間的變異在ICU平臥病人中的影響因素有待進一步探討5/8/202415呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸中樞調節(jié)和呼吸動力學在呼吸過程中的地位常規(guī)肺功能呼吸調節(jié)呼吸動力學評價呼吸中樞驅動的方法間接指標：通氣量和呼吸方式壓力和流量指標：氣道閉合壓平均吸氣流速高層面的指標

膈肌肌電圖神經放電（人體內無法實現）ABCDE近來新電極早期食道電極記錄膈肌肌電技術的進步

Luo

etal,Eur.Respir.J.2019,13:385-390.

Luoetal,Thorax;2019;54:765-770.

Luo

etal,AmJRespir

CritCareMed2019.160;1629-16345/8/202418呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用EMGdi多導食道電極示意圖5/8/202419呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用內容提要基本參數測定方法回顧機械通氣中的呼吸力學監(jiān)測呼吸動力學指導機械通氣策略和新的通氣模式的研究5/8/202421呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用機械通氣過程中的呼吸力學監(jiān)測通氣參數：潮氣量、流量、

流量－容積曲線等氣道壓：峰壓、吸氣末壓力、呼氣末壓平均氣道內壓氣道阻力壓力容積曲線和順應性肺動態(tài)過渡充氣和內源性PEEP(PEEPi)病人的呼吸努力和呼吸做功與肌肉功能儲備中樞驅動和中樞－通氣耦聯5/8/202422呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸流量－容積曲線

（Flow-VolumeCurve）5/8/202423呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用流量容積曲線的監(jiān)測了解肺功能的情況判斷肺功能損害的性質判斷呼氣流量受限判斷治療的效果5/8/202424呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼氣相氣道內負壓技術判斷呼氣流量受限5/8/202425呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用氣道壓力監(jiān)測（曲線、峰壓、平臺壓)完全肌肉松弛：經呼吸系統(tǒng)壓力容量控制模式：反映氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性，與氣壓傷相關受影響因素：通氣模式，參數調節(jié)、人機同步、自主呼吸努力等峰壓平臺壓時間氣道壓5/8/202426呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用容量控制通氣時間時間流量氣道壓力氣道壓力監(jiān)測5/8/202427呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用壓力容積曲線的監(jiān)測完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)下：反映順應性曲線的形狀：反映/指導參數設定患者吸氣努力、不同的通氣模式對P-V曲線有顯著的影響5/8/202428呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用5/8/202429呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用內源性呼氣末正壓(PEEPi)呼氣末呼吸系統(tǒng)壓力與設定的PEEP的差值肺動態(tài)過渡充氣（DHI)的表現多種因素影響PEEPi：呼氣時間常數、呼氣時間、潮氣量、PEEP等5/8/202430呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用PEEPi的測定方法呼氣末氣道阻斷法：氣流中斷5秒以上食道囊管法測定Campbell圖5/8/202431呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用PEEPi,stat的檢測箭頭所示為氣道開始阻斷，阻斷時間維持5s以上，Paw顯示一壓力平臺，該平臺壓即PEEPi,stat

5/8/202432呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用面積ABCDFA代表PTP-PEEPi；面積FDEF代表PTP-VT；面積ABFA代表PTPtrig。PEEPi,dyn、Ti-lag、PTP計算方法5/8/202433呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用WPEEPi網格長方形面積5/8/202434呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用機械通氣中病人吸氣努力的評估5/8/202435呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用病人呼吸努力評估的方法臨床觀察呼吸機氣道壓力等參數胸膜腔（食道）壓力變化和呼吸做功呼吸肌肉的肌電活動5/8/202436呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用氣道壓力-容量曲線FBY033JohnJ.Marini,R.MichaelRodriguez,andVirnitaLambAmRevRespirDis1986:134:902-909VolumeAirwayPressureSubject

WorkControlAssistMachine

WorkMachine

WorkInspirationExpirationControlAssist5/8/202437呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸努力變化時氣道壓力的變化5/8/202438呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用自主呼吸PSV12cmH2OPSV16cmH2OPSV20cmH2OPaoPesoFlowVolume食道壓評估吸氣努力5/8/202439呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用5/8/202440呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸運動方程與無創(chuàng)吸氣努力監(jiān)測Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV’(t)Ers：彈性（順應性的倒數）Rrs：阻力Pao：氣道開口壓Pmus:吸氣肌肉產生的壓力PE：呼氣末壓力V：容積V’：流量充分麻醉鎮(zhèn)靜(肌松)時:Pmus=0完全自主呼吸時:Pao=05/8/202441呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用PSV水平分別為5和20cmH2O時的氣道壓力（Paw）、流量(flow)、容積(volume)、食道壓力(Peso)和Pmuse波形5/8/202442呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用中樞－通氣耦聯的評價實現單位通氣量所相應的中樞驅動通常用：VE/RMS(EMGdi)5/8/202443呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用RMS/RMSmax與Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回歸直線COPD的中樞驅動異常增加5/8/202444呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用VE/RMS注：*與基礎比較，P<0.05；#與吸入安慰劑比較，P<0.05；^與吸入單一支氣管舒張劑比較，P<0.055/8/202445呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用（三）自動化的動力學檢測實現生理學檢測指導臨床工作的工具呼吸機配備的檢測和專用的呼吸監(jiān)護系統(tǒng)（Bicore,Ventrack等）方便臨床使用，但在修正肺容量變化、流量偏移、病人自主努力影響等存在缺陷5/8/202446呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用內容提要基本參數測定方法回顧機械通氣中的呼吸力學監(jiān)測呼吸動力學指導機械通氣策略和新的通氣模式的研究5/8/202447呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸力學指導機械通氣1．基礎疾病的生理學異常和嚴重程度監(jiān)測2．通氣的策略(選擇控制通氣vs輔助通氣等)3．指導通氣模式選擇和參數的設定4.指導撤機5．探索新的通氣模式5/8/202448呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用COPD輔助機械通氣時PEEP水平對呼氣末肺容量的影響秦朝輝陳榮昌鐘南山廣州呼研所5/8/202449呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用5/8/202450呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用COPD機械通氣時PEEP水平對呼吸動力學參數的影響5/8/202451呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用呼吸力學導向的新的通氣模式1．比例輔助通氣（PAV）2.呼吸中樞驅動匹配的同步通氣和閉環(huán)通氣5/8/202452呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用5/8/202453呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用一種新型人機同步模式——

膈肌肌電圖？5/8/202454呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的應用體表壓控制中樞驅動水平的閉環(huán)壓力支持通氣SpahijaJ,etal,AmJRespirCritCareMedVol171.pp1009–1014,20195/8/202455呼吸力學監(jiān)測在重癥監(jiān)護中的