周圍血管疾病的綜合介入治療

周圍血管疾病的綜合介入治療5/8/20241周圍血管疾病的綜合介入治療定義：外周血管介入技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管途徑對(duì)除顱內(nèi)血管、心臟血管以外的其他血管進(jìn)行診斷或治療的技術(shù)，不包括經(jīng)血管途徑對(duì)腫瘤性疾病進(jìn)行診療的技術(shù)。5/8/20242周圍血管疾病的綜合介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療下肢動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)主動(dòng)脈夾層植入術(shù)5/8/20243周圍血管疾病的綜合介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療定義：是動(dòng)脈粥樣硬化累積下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病。是全身動(dòng)脈硬化疾病在下肢的表現(xiàn)。常累積大中動(dòng)脈，呈多節(jié)段分布。分期方法：Fontaine分期及Rutherford5/8/20244周圍血管疾病的綜合介入治療動(dòng)脈硬化高危因素高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖及高密度脂蛋白低下等5/8/20245周圍血管疾病的綜合介入治療下肢動(dòng)脈閉塞癥癥狀、體征癥狀

間歇性跛行靜息痛壞疽體征

皮溫低、膚色差、末梢循環(huán)差；動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，踝肱指數(shù)（ABI）降低；潰瘍、壞疽。5/8/20246周圍血管疾病的綜合介入治療5/8/20247周圍血管疾病的綜合介入治療分期：Fontaine分類法分期 臨床癥狀Ⅰ無癥狀Ⅱa 輕度跛行Ⅱb 中到重度跛行Ⅲ 靜息時(shí)缺血性疼痛Ⅳ 潰瘍或壞疽

（治療效果的評(píng)定）5/8/20248周圍血管疾病的綜合介入治療治療方法：保守治療外科手術(shù)介入治療：血管腔內(nèi)治療：經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)、血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、機(jī)械性硬化斑塊旋切術(shù)、超聲消融術(shù)等5/8/20249周圍血管疾病的綜合介入治療非手術(shù)治療全身治療去除高危因素健康飲食和生活習(xí)慣:戒煙控制糖尿病和高血壓降血脂，應(yīng)用他汀類藥物抗血小板治療：阿司匹林步行鍛煉擴(kuò)張動(dòng)脈，改善微循環(huán)：凱時(shí)、德納

5/8/202410周圍血管疾病的綜合介入治療手術(shù)治療腔內(nèi)介入治療：球囊擴(kuò)張、支架置入介入結(jié)合手術(shù)治療5/8/202411周圍血管疾病的綜合介入治療下肢動(dòng)脈CTA主要分支：髂總動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈-股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈-脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈-足背動(dòng)脈5/8/202412周圍血管疾病的綜合介入治療介入治療適應(yīng)癥：Fontaine分期Ⅱ期以上，血管狹窄程度>70%,靜息狀態(tài)下跨壓差>10mmHg,合并下列情況之一：1.單處狹窄或閉塞<15cm,未累積腘窩以下腘動(dòng)脈。2.單處或多處病變且流出道血流不連續(xù)而無法為血管旁路術(shù)改善血流。3.嚴(yán)重鈣化狹窄<5cm。4.單處腘動(dòng)脈處狹窄。5/8/202413周圍血管疾病的綜合介入治療禁忌癥：除一般禁忌證外，還有以下情況1.多處狹窄或閉塞，長(zhǎng)度>15cm,和（或）伴嚴(yán)重鈣化。2.已經(jīng)兩次血管腔內(nèi)治療，而后需要治療的再次狹窄或閉塞。3.股總動(dòng)脈或股動(dòng)脈（>20cm,累積腘動(dòng)脈）的慢性完全閉塞病變。4.腘動(dòng)脈慢性完全閉塞病變。5/8/202414周圍血管疾病的綜合介入治療器材：穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、與之匹配的球囊導(dǎo)管、支架，壓力泵等。5/8/202415周圍血管疾病的綜合介入治療操作方法：1.選擇入路：是介入治療成功的基礎(chǔ)2.相關(guān)血管造影：明確病變部位、狹窄程度、范圍3.閉塞段開通：是介入治療成功的關(guān)鍵4.球囊擴(kuò)張：原則：球囊直徑>病變兩端血管直徑1cm,長(zhǎng)度>病變血管長(zhǎng)度1cm或稍長(zhǎng)。5.球囊擴(kuò)張后造影復(fù)查6.植入支架：原則：支架直徑較正常血管直徑>10%-15%,長(zhǎng)度覆蓋病變，兩端各超出病變0.5-1.0cm。5/8/202416周圍血管疾病的綜合介入治療股動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)前DSAPTA術(shù)后DSA5/8/202417周圍血管疾病的綜合介入治療男80歲5/8/202418周圍血管疾病的綜合介入治療球囊擴(kuò)張前造影球囊擴(kuò)張后造影5/8/202419周圍血管疾病的綜合介入治療介入球囊擴(kuò)張houhuazhang腘動(dòng)脈閉塞5/8/202420周圍血管疾病的綜合介入治療并發(fā)癥及處理：1.擴(kuò)張血管破裂：植入覆膜支架或外科修補(bǔ)2.動(dòng)脈穿孔：小者可自行閉合，大者覆膜支架或外科處理3.遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支栓塞：溶栓4.支架移位、斷裂：必要時(shí)外科手術(shù)5/8/202421周圍血管疾病的綜合介入治療5/8/202422周圍血管疾病的綜合介入治療下肢動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)

由脫落的栓子或其他異物堵塞下肢動(dòng)脈造成下肢動(dòng)脈血流障礙的一系列臨床癥狀。栓子通常停留在血管分叉處，引起血管管徑的變化。

缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)是栓塞事件導(dǎo)致嚴(yán)重缺血的原因。

5/8/202423周圍血管疾病的綜合介入治療

下肢動(dòng)脈栓塞--臨床癥狀動(dòng)脈栓塞，發(fā)病突然，無側(cè)枝循環(huán)代償，出現(xiàn)急性肢體缺血癥狀。

“5P”：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、麻痹（paralysis）、感覺異常（paresthesia）。5/8/202424周圍血管疾病的綜合介入治療1、非手術(shù)治療：纖維蛋白溶解制劑（尿激酶、鏈接酶）靜脈滴注或微量泵泵入；低分子肝素抗凝治療；抗血小板治療；解除血管痙攣。2、手術(shù)治療：（1）適應(yīng)癥：腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈栓塞后肢體尚未壞疽者，應(yīng)爭(zhēng)取在6-8小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療。（2）傳統(tǒng)外科切開取栓，主要用于下肢炎癥（血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎等免疫性血管病變）或發(fā)育不良（如腘動(dòng)脈壓迫綜合征）性下肢缺血病變；3.介入治療：Fogarty球囊導(dǎo)管取栓；動(dòng)脈置管溶栓術(shù)；機(jī)械性栓子切除術(shù)。5/8/202425周圍血管疾病的綜合介入治療下肢動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)適應(yīng)癥：1.急性血栓閉塞（<10天）且能耐受介入手術(shù)治療2.肢體動(dòng)脈等大血管急性血栓形成3.栓子脫落性栓塞造成繼發(fā)血栓形成者，行PTA及支架植入后血栓形成5/8/202426周圍血管疾病的綜合介入治療禁忌癥：1.各種活動(dòng)性出血：如腦出血、消化道出血、外傷性出血、急性內(nèi)臟出血、女性月經(jīng)期及妊娠或產(chǎn)后10天內(nèi)2.凝血功能障礙者5/8/202427周圍血管疾病的綜合介入治療術(shù)前準(zhǔn)備：1.患者準(zhǔn)備2.器材準(zhǔn)備3.溶栓藥物5/8/202428周圍血管疾病的綜合介入治療操作方法：1.血管造影2.插管后灌注溶栓藥物3.溶栓終止：血栓基本溶解、出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，繼續(xù)溶栓無改善者等5/8/202429周圍血管疾病的綜合介入治療并發(fā)癥：主要為出血5/8/202430周圍血管疾病的綜合介入治療髂股動(dòng)脈狹窄-動(dòng)脈溶栓股動(dòng)脈下段血流截?cái)?，?dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓后復(fù)查血管再通5/8/202431周圍血管疾病的綜合介入治療留置導(dǎo)管溶栓5/8/202432周圍血管疾病的綜合介入治療髂股動(dòng)脈狹窄-動(dòng)脈溶栓5/8/202433周圍血管疾病的綜合介入治療下肢動(dòng)脈血栓，濾器置入溶栓并球囊擴(kuò)張5/8/202434周圍血管疾病的綜合介入治療股動(dòng)脈血栓留置導(dǎo)管溶栓并球囊成形術(shù)5/8/202435周圍血管疾病的綜合介入治療髂股動(dòng)脈狹窄-支架置入術(shù)并發(fā)癥：發(fā)生率約為4%。主要為支架急性閉塞、支架位置不當(dāng)、移位、機(jī)械變形等。早期再狹窄率12%，股腘動(dòng)脈及腘以下再狹窄率高達(dá)30%。療效評(píng)價(jià)技術(shù)成功率約90%~100%。髂動(dòng)脈支架1年和4年的二期開通率約為90%~98%和86%~94%。股腘動(dòng)脈1年、2年二期開通率為60%~85%和72%。5/8/202436周圍血管疾病的綜合介入治療髂股動(dòng)脈狹窄-經(jīng)皮血栓清除術(shù)機(jī)制流變清除血栓術(shù)：利用導(dǎo)管尖端噴射的高速高壓鹽水所產(chǎn)生的負(fù)壓效應(yīng)沖刷、粉碎血栓，并經(jīng)同一導(dǎo)管抽吸出血栓碎塊。常用導(dǎo)管分別有RTC、Oasis導(dǎo)管、Hydrolyser、Angiojet導(dǎo)管等。機(jī)械清除血栓術(shù)：利用導(dǎo)管頭端推進(jìn)器高速旋轉(zhuǎn)的網(wǎng)籃或塑料刷產(chǎn)生強(qiáng)大的渦流來機(jī)械性地粉碎血栓，使之變成微小顆粒。常用清除裝置有PTD、ATD、Castaneda溶栓刷、網(wǎng)籃式血栓消融器、旋磨式血栓消融器、Straub旋切導(dǎo)管等。5/8/202437周圍血管疾病的綜合介入治療髂股動(dòng)脈狹窄-經(jīng)皮血栓清除術(shù)經(jīng)皮血栓清除術(shù)中給予肝素3000~5000u以全身肝素化，并可經(jīng)引流腔造影以了解栓塞血管通暢情況。成功清除血栓后，拔出導(dǎo)管裝置，血管穿刺處加壓包扎。部分病例還需根據(jù)病情行輔助溶栓、血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)。術(shù)后肝素抗凝1周后改用口服潘生丁、阿司匹林6個(gè)月。5/8/202438周圍血管疾病的綜合介入治療深靜脈血栓深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）尤其是髂股靜脈血栓已成為對(duì)人類健康危害極大的全球性常見病，自然預(yù)后極差，發(fā)病率逐年上升。22%~29%患者可并發(fā)致命性肺栓塞；50%以上患者可導(dǎo)致長(zhǎng)期遺留的下肢深靜脈功能不全。5/8/202439周圍血管疾病的綜合介入治療深靜脈血栓形成的三大因素靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)5/8/202440周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-高危人群40歲以上肥胖高血脂外傷或手術(shù)長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)惡性腫瘤心肌梗死心力衰竭中風(fēng)口服避孕藥妊娠靜脈曲張以往有血栓形成史腎病綜合征血液系統(tǒng)疾病某些遺傳因素5/8/202441周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-分類周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成。中央型：髂、股靜脈血栓形成。混合型：小腿肌肉靜脈叢血栓順行累及髂、股靜脈或髂、股靜脈血栓逆行累及小腿肌肉靜脈叢使整個(gè)下肢深靜脈受累。5/8/202442周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-臨床與病理基本臨床診斷特征包括疼痛、肢端腫脹、淺靜脈怒張、體溫升高等。疼痛多為程度不等的脹痛，伴有壓痛，是血栓對(duì)靜脈的刺激和血栓堵塞靜脈使靜脈擴(kuò)張所致。肢體腫脹由靜脈血不能回流，血液淤滯所致，伴有患肢淺靜脈代償性怒張，上肢深靜脈血栓可有頭頸部和上肢水腫?；颊叱Ｓ畜w溫升高，多不超過38.5℃，伴脈搏加快和白細(xì)胞增多。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，髂股靜脈血栓向上蔓延，會(huì)累及下腔靜脈。5/8/202443周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-影像學(xué)診斷彩超：首選。可明確血栓位置及血流情況；具有高度的敏感性和特異性。CTA和MRA可準(zhǔn)確顯示血管通暢程度、水平、位置、血栓形態(tài)，側(cè)支血管開放程度，以及外壓迫病灶性質(zhì)。5/8/202444周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-影像學(xué)診斷靜脈造影：管腔狹窄或完全閉塞，見對(duì)比劑終止于閉塞處，并借曲張的側(cè)支向近段回流。順流性造影：患肢遠(yuǎn)側(cè)端扎一止血帶，自遠(yuǎn)端淺靜脈穿刺插入頭皮針、導(dǎo)管針或留置針，以速率1~2ml/s，注入40%~50%濃度對(duì)比劑15~20ml。逆流性造影：自健側(cè)股靜脈穿刺插管，插入4~5Fcobra導(dǎo)管至患側(cè)靜脈內(nèi)，以3~5ml/s速率，注入40%~50%對(duì)比劑15~20ml。經(jīng)動(dòng)脈深靜脈造影：自股動(dòng)脈插管至患側(cè)同行動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管以6~8ml/s速率，注入40%~50%非離子型對(duì)比劑20~25ml，連續(xù)造影15~25s，行從動(dòng)脈期至靜脈期的血管造影。5/8/202445周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-治療抗凝治療溶栓治療：要求病程在兩周內(nèi)，超過兩周效果不好；手術(shù)療法：外科靜脈取栓術(shù)會(huì)破壞靜脈瓣膜導(dǎo)致術(shù)后深靜脈功能不全后遺癥；介入治療：包括經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)、靜脈成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)、血栓清除術(shù)等，已成為治療深靜脈血栓最為有效的方法。5/8/202446周圍血管疾病的綜合介入治療DVT--經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)適應(yīng)證血栓形成急性、亞急性期。慢性血栓形成急性發(fā)作。慢性血栓形成者為相對(duì)適應(yīng)證。禁忌證有嚴(yán)重出血傾向，近期有內(nèi)臟出血及腦血管出血者。患肢伴有較嚴(yán)重感染。凝血功能障礙者。5/8/202447周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)入路選擇順流溶栓：經(jīng)股腘、肘靜脈插管并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，但對(duì)遠(yuǎn)端靜脈血栓療效不佳。逆流溶栓：經(jīng)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈、鎖骨下靜脈，或經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，但可能損傷靜脈瓣膜。經(jīng)動(dòng)脈留管順流溶栓：經(jīng)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股、鎖骨上動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。5/8/202448周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作造影明確血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況。經(jīng)造影導(dǎo)管送入超滑導(dǎo)絲，貫通血栓閉塞部，然后交換為溶栓導(dǎo)管或灌注導(dǎo)絲埋入血栓中進(jìn)行接觸性溶栓。靜脈途徑溶栓過程中，定時(shí)復(fù)查造影，根據(jù)血栓溶解情況將導(dǎo)管頭調(diào)整至血栓中，保持導(dǎo)管埋入血栓中。5/8/202449周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作溶栓藥物灌注方法：藥物主要有尿激酶、rt-PA。經(jīng)靜脈途徑溶栓：首先脈沖法緩慢注入肝素3000u，尿激酶25萬u，再以脈沖法緩慢注入尿激酶25萬~50萬U，注入肝素1000~2000u。復(fù)查如股靜脈血流恢復(fù)，腔內(nèi)充盈缺損消失，管壁較光滑，則拔去導(dǎo)管，回病房后繼續(xù)經(jīng)患側(cè)足背靜脈抗凝、溶栓7~10d；如股靜脈血流不暢，腔內(nèi)仍有充盈缺損，管壁不光滑，則留置溶栓導(dǎo)管。經(jīng)動(dòng)脈途徑溶栓：以脈沖法緩慢注入肝素3000u，尿激酶25萬u，固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，留置導(dǎo)管。5/8/202450周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作留置導(dǎo)管溶栓回病房后以壓力注射泵繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管注入抗凝和溶栓劑，肝素每日用量3000~5000u，尿激酶每日用量25萬~75萬u；導(dǎo)管保留5~7d，癥狀和體征好轉(zhuǎn)后改從患肢足背靜脈順流溶栓；每日監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制，調(diào)整尿激酶和肝素用量，防止出血。防止血栓再形成：溶栓治療后常規(guī)口服阿司匹林和潘生丁3~6個(gè)月。5/8/202451周圍血管疾病的綜合介入治療髂股靜脈血栓，溶栓3d5/8/202452周圍血管疾病的綜合介入治療5/8/202453周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)并發(fā)癥出血主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出血或血腫形成，甚至為顱內(nèi)出血。應(yīng)視病情嚴(yán)重程度減少或停止肝素和尿激酶治療；測(cè)定纖維蛋白原和部分凝血活酶時(shí)間，予以相應(yīng)處理，必要時(shí)可適當(dāng)使用止血?jiǎng)７嗡ㄈ喊l(fā)生率約1%，置入濾器可有效預(yù)防。感染：在保留導(dǎo)管病例中較為常見。包括穿刺點(diǎn)局部感染和輕度發(fā)熱，發(fā)熱多自留導(dǎo)管后第2~3天始，可能為血栓溶解所致或?qū)Ч鼙旧韼в兄聼嵩?。定期換藥，盡早拔除導(dǎo)管可使感染較易控制。留置期間常規(guī)使用抗生素，可有效地防止全身感染發(fā)生。5/8/202454周圍血管疾病的綜合介入治療DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)療效評(píng)價(jià)能降低溶栓劑用量，提高血栓局部藥物濃度，藥