關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識

關(guān)于體外膜肺支持治療(ECMO)的幾點認(rèn)識阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科劉晉萍5/8/20241關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識介紹目錄ECMO的發(fā)展歷史ECMO的應(yīng)用范圍ECMO的應(yīng)用指征介紹3個臨床病例5/8/20242關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識什么是ECMO?ECMO（Extra-CorporealMembraneOxygenation)是一種體外循環(huán)。傳統(tǒng)的體外循環(huán)（CPB)，用于在短時間內(nèi)，暫時性的開心手術(shù)時代替心肺功能。屬于OpenSystem體外循環(huán)；ECMO是屬于CloseSystem體外循環(huán)，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長時間（平均5-8天）。5/8/20243關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識什么是ECMO?一方面使肺部得到休息，減少使用呼吸機造成肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。因其能提供心肺功能，亦稱ECLS(Extra-CorporealLifeSupport)。5/8/20244關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的發(fā)展歷史（一）1963年8月，Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰的問題。1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。1969年，Dorson等報道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗。5/8/20245關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的發(fā)展歷史（二）1973年，Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1975年，Bartlett報道第一例ECMO成功患兒。1979年，Zapol等報道成人ARDS應(yīng)用ECMO的研究報告：對照組（3/48）；ECMO組（4/42）1984年，Bartlett等報告了嚴(yán)重肺動脈高壓患兒行ECMO后存活率是80%。1984年:LoefromNewOrleans21/30(70%)ShortfromWashingtonD.C.18/23(78%)5/8/20246關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的發(fā)展歷史（三）1986年，Bartlett，72/100(72%)1987年，Redmond，36/40（90%）1988年，Bindslev等報告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。1994年，在英國召開ECMO國際會議，提出ECMO對兒童特別是新生兒有很好的療效。1999年，ELSO，3528患兒，（83%） Michigan，500成年患者，（45%）5/8/20247關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO的應(yīng)用原理“Outgoesthebadblood，ingoesthegoodblood?！毙呐K和肺得到休息氧供CO2排除血流動力學(xué)穩(wěn)定5/8/20248關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO的應(yīng)用原理5/8/20249關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO5/8/202410關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的適用范圍（一）早期死亡率高，主要原因是“選擇患者”不當(dāng)?？赡嫘院粑ソ呋颊呖煽紤]用，其中包括；

1、新生兒肺部疾患 肺透明膜病 胎糞吸入性肺炎 新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN) 先天性膈疝 敗血癥/肺炎5/8/202411關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的適用范圍（二）2、成人(急性)呼吸窘迫綜合征（ARDS)：

急性休克、誤吸、嚴(yán)重?fù)p傷、感染等誘發(fā)ARDS。

臨床表現(xiàn)：肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙、肺動脈高壓。

常規(guī)治療：機械呼吸治療（PEEP)

利：逆轉(zhuǎn)進行性肺泡萎陷，改善肺泡氣體交換

弊：不能解決肺內(nèi)分流；氧中毒；影響靜脈回 流5/8/202412關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的適用范圍（三）3、心功能支持治療：藥物、機械循環(huán)輔助（IABP、VAD、ECMO、人工心臟)、心臟或心肺聯(lián)合移植。ECMO輔助的利與弊：

利：床旁手術(shù)、可快速建立（20-30min);經(jīng)皮技術(shù)、局麻；可進行LV、RV、Lung輔助治療

弊：LVafterloadLVEDPLAP 肺水腫5/8/202413關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的適用范圍（四）4、肺移植，用ECMO替代CPB的優(yōu)點： a、少用或不用肝素，以減少出血 b、維持好心肺功能 c、術(shù)野無插管干擾 d、左肺與右肺的移植無差異 e、較好地過渡到ICU維持呼吸功能5/8/202414關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的適用范圍（五）5、神經(jīng)外科手術(shù)6、口腔外科手術(shù)7、在Non-heart-beatingDonors(NHBD)維持供體腹部臟器的功能5/8/202415關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識患不同病種的新生兒患者應(yīng)用ECMO后的存活率

(Table1)5/8/202416關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識患不同病種的兒童患者應(yīng)用ECMO后的存活率

(Table2)5/8/202417關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識患不同病種的成年患者應(yīng)用ECMO后的存活率

(Table3)5/8/202418關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識新生兒和兒童患者應(yīng)用ECMO進行心臟輔助后的存活率

(Table3)5/8/202419關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的應(yīng)用指征新生兒行ECMO的指征 1、胎齡>34weeks 2、體重>2kg 3、<10天的機械通氣支持 4、無復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重染色體疾病、不可治愈的腎功能衰竭 5、顱內(nèi)超聲顯示無顱內(nèi)出血 6、Oxygenationindex(OI)<300mmHg 7、(A-a)DO2>600mmHg5/8/202420關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識反應(yīng)肺換氣功能的幾個指標(biāo)1、Oxygenationindex(OI):OI=PaO2/FiO2正常值430-560mmHg，<300mmHg（急性肺損傷）；<200mmHg（ARDS)2、(A-a)DO2：正常值在呼吸空氣時10-15mmHg，吸入純氧時為25-75mmHg，>610mmHg(for8hours，80%mortality)；>600mmHg（for12hours，100%mortality)3、肺內(nèi)分流率增加（Qs/Qt)：正常值3-5%，ARDS與低氧血癥的改變主要為Qs/Qt增加5/8/202421關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的應(yīng)用指征ARDS行ECMO呼吸治療：

FiO2=1.0 PEEP>5cmH2O PaO2<50mmHg Peakairwaypressure>45cmH2O Oxygenationindex(OI)<200mmHg DA-aO2>600mmHgQs/Qt>30%5/8/202422關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識ECMO治療的應(yīng)用指征心臟輔助 1、術(shù)前行ECMO見于：心臟手術(shù)前改善心功能；心臟移植前過渡。 2、術(shù)后行ECMO見于：術(shù)后心源性休克；先心病矯治術(shù)后肺高壓危象；心臟移植后 3、可逆性心肌病：心肌炎；5/8/202423關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例1：患兒6個月，7.5kg，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余，門診以診斷“先天性心臟病，肺動脈狹窄”收入院。術(shù)前檢查：ECG：竇性心律，電軸右偏，右室肥厚X-ray：C/T0.59UCG：右心增大，肺動脈瓣增厚，開放幅度減低，瓣環(huán)偏窄，主肺動脈近端偏窄（9mm)，瓣下右室流出道亦窄。5/8/202424關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例1：CPB預(yù)充：庫血400ml，5%NaHCO315ml，RL120ml，10%葡萄糖酸鈣15ml，Albumin100mlCPB過程：常規(guī)建立CPB，最低鼻溫23.6℃，最低流量40-50ml/kg，約16min，心肌血流阻斷45min，自動復(fù)跳，CPB76min，順利脫機，停機時MAP53mmHg，CVP13mmHg，SvO268%，轉(zhuǎn)中尿10ml，超濾300ml。5/8/202425關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例1：CPB停機后：SpO2略有下降，測壓：AO80/45(55-60mmHg)，RVP43/10(25)，PAP27/15(22)，LAP10-11mmHg，CVP14-15mmHg，給魚精蛋白，拔管撤機。SpO289-80-70%，PaO2低至40mmHg，吸NO等無效，SaO2下降影響循環(huán)，血壓偏低，心率增快。初步印象：灌注肺，再次轉(zhuǎn)機會加重肺損傷,應(yīng)做ECMO。5/8/202426關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例1：６小時后：請示領(lǐng)導(dǎo)，再次轉(zhuǎn)機，輔助循環(huán)，切開RVOT補片，探查，重新用自體心包片再次加寬，緩慢停機，SaO2達(dá)98-100%，MAP55-60mmHg，CVP17mmHg，LAP12mmHg。順利返回ICU次日凌晨，患兒死于右心功能衰竭。5/8/202427關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例２：患兒，男，7個月，6kg，門診以“主動脈縮窄合并室缺、房缺，肺高壓”收入院。術(shù)前檢查：X-ray：C/T0.65，肺血多，肺動脈段凸，右室大，左下肺不張。UCG：右心大，房缺II孔型6mm，室缺干下6mm，肺動脈高壓5/8/202428關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例２：麻醉：右股動脈穿刺順利，右頸內(nèi)V穿刺失敗，改為右鎖骨下V（困難）。開胸：發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，并形成疝，蓋在心臟表面。測壓：主動脈壓73/37(48)；肺動脈壓66/41(34)5/8/202429關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例２：CPB預(yù)充：庫血400ml，5%NaHCO340ml，RL80ml，10%葡萄糖酸鈣15ml，Alb.100ml，甲基30mg/kg，速尿10mg。CPB轉(zhuǎn)流：常規(guī)建立CPB，鼻溫降至16.4℃，肛溫至17.1℃，切斷縫合PDA，停循環(huán)，將主動脈插管送入無名動脈做選擇性腦灌注，10-15ml/kg，25min，用同種肺動脈血管補片，修補干下室缺，阻斷89min，開放升主，自動復(fù)跳。輔助40min后，停機。5/8/202430關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例２：停機后：測壓結(jié)果為主動脈壓70/42(53)，肺動脈壓67/37(55)。SpO2較難維持，降至70%以下；二次轉(zhuǎn)機，65min，停后因SpO2下降，吸入NO無效。三次轉(zhuǎn)機，35min，左肺活動差，右肺膨脹過度，先后加大潮氣量、高頻通氣、加大PEEP支持，四次轉(zhuǎn)機，15min后，停機后SpO2可維持到98%以上，循環(huán)穩(wěn)定。5/8/202431關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例２：關(guān)胸：右肺膨脹過度，為防壓迫，延遲關(guān)胸。手術(shù)室內(nèi)X-ray結(jié)果顯示右肺氣腫，左肺不張。ICU：FiO2在80%-100%，高頻通氣，血氣較滿意，術(shù)后3天關(guān)胸，但左肺膨脹不全，14天時拔管，6小時后再次插管，17天時再次拔除氣管插管，3天后第三次插管，幾天后行氣管切開術(shù)，呼吸機輔助至今。5/8/202432關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點認(rèn)識病例3：患兒，7個月，6kg，術(shù)前診斷TAPVC。在深低溫低流量CPB下行TAPVC矯治術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后第二日拔除氣管插管。術(shù)后第4日，患兒血氣差，PaCO2增高，遂行再次氣管插管。2天后脫離呼吸機，但因不能維持正常血氣，第3次插管，X-ray顯示肺部有小斑片狀陰影，菌培養(yǎng)（+），考慮肺部嚴(yán)重感染，抗生素治療效果不滿意，病情進一步惡化，術(shù)后第12天終因誘發(fā)ARDS，全身臟器功能衰竭而死亡。5/8/202433