臨床用血評估及療效評價

臨床輸血1臨床用血評估及療效評價5/8/2024我國臨床用血現(xiàn)狀：1.血源供不應求---常態(tài)危機臨床用血量約4100噸/年，以每年10%速度增長無償獻血率無償獻血量2臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床輸血現(xiàn)狀：血液緊張（血荒）！

3臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床用血現(xiàn)狀：

2.輸血風險--最常見器官移植4臨床用血評估及療效評價5/8/2024輸血風險分類容量性輸血風險感染性輸血風險免疫性輸血風險5臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床用血現(xiàn)狀：

3.不合理備血、用血觀念改變觀念老觀念：用血越多，手術越難新觀念：用血越多，手術越不成功新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的

貧血病人不合理的過度輸血更加有害

出血是萬惡之源自覺行動醫(yī)生是關鍵X6臨床用血評估及療效評價5/8/20242008至2011年美國西部5個州12家醫(yī)院CABG手術用血情況的回顧性研究比較了輸血頻度、輸血總量量、輸入血制品的構成比和輸血時機比較醫(yī)生之間和不同醫(yī)院之間的差別采用多水平混合效力的logistic和線性回歸7臨床用血評估及療效評價5/8/2024醫(yī)生實施CABG手術量

和輸RBC比例不同醫(yī)院和醫(yī)生輸注RBC的比例8臨床用血評估及療效評價5/8/2024TransfusionMedicineReviews2011JULY;25(3):232-246.e53適當Appropriate: 11.8%不適當Inappropriate: 59.3%不確定Uncertain: 28.9%Hb<8g/dLHb:8–9.9g/dL所有Hb

1072%Hb8-9.99臨床用血評估及療效評價5/8/2024把握輸血指證及輸血適應癥的終極目標科學備血提高療效降低風險10臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床用血評估及療效評價的內容一.臨床輸血適應性評估(輸血前評估)

是指經治醫(yī)師在每次實施輸血前須對患者臨床輸血適應證及血液成分規(guī)格、質量、劑量、輸注后預期效果的評估

二.臨床輸血有效性評價（輸血后評價）

是指經治醫(yī)師在每次實施輸血后須對患者進行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評價

11臨床用血評估及療效評價5/8/2024一.輸血前評估A.患者病史和身體檢查貧血病史不正常流血病史同時患有的疾病內科/外科病史正在接受的藥物治療身體檢查12臨床用血評估及療效評價5/8/2024B.實驗室檢查診斷貧血血常規(guī)血清鐵蛋白血清維生素B12血清葉酸外周血液涂片檢查術前糾正貧血找出并處理導致貧血的可

能原因補鐵（口服或注射）EPO/葉酸……13臨床用血評估及療效評價5/8/2024早期研究證明術前Hb<60g/L術后死亡風險顯著增大14臨床用血評估及療效評價5/8/2024

調控藥物和凝血水平避免藥物引發(fā)的凝血病變調控抗凝血藥出凝血功能檢查（慎重進行）凝血測試PT、APTT、血小板功能、纖維蛋白原濃度、具體凝血因子測定等等B.實驗室檢查C.用藥史15臨床用血評估及療效評價5/8/2024患者心、肺功能、有無肝、脾腫大瘀點、瘀斑、紫癜關節(jié)積血、毛細血管擴張癥D.術前重要臟器功能評估16臨床用血評估及療效評價5/8/2024決定輸血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者對貧血的耐受力3.患者的心肺功能和組織供氧情況4.預期手術出血和診斷性失血的嚴重程度5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生輸血前評估17臨床用血評估及療效評價5/8/2024手術出血的估計患者是否有出血傾向？患者HCT可以稀釋到什么程度？抗凝劑的停止使用？自體輸血方式的選擇？18臨床用血評估及療效評價5/8/2024出血量的估計估計可允許的失血量（EABL）EABL=[（Hct基礎值

-Hct允許值）

BV]/[（Hct基礎值+Hct允許值）/2]成人基礎血容量BV=W(體重)*（65-70）ml/Kg例70Kg，男性，Hct基礎值

37%EABL==[（37-25）

70*70]/[（37+25）/2]=1896.77mlEABL==[（37-30）

70*70]/[（37+30）/2]=1023.88ml預測輸血量預測輸血量=[（Hct期望值

–Hct實測值）

BV]/Hct血制品19臨床用血評估及療效評價5/8/2024術前準備《臨床輸血申請單》《輸血治療同意書》血型鑒定和交叉配血試驗術前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術Rh陰性和其他稀有血型20臨床用血評估及療效評價5/8/2024術中血液保護和自身輸血1.結合多種技術2.盡量減少失血仔細的止血和手術技巧止血外科工具（超聲波手術刀，激光，）微創(chuàng)手術藥物加強止血（系統(tǒng)性止血藥、增進凝血因子活動）3.正常體溫/保持血液凝固功能保持正常體溫治療性降低體溫法（腦外科、心臟外科手術）4.自體輸血21臨床用血評估及療效評價5/8/2024術后患者血液管理1.密切監(jiān)測失血情況失血的跡象/癥狀出血的診斷（單一手術部位出血、多處出血）2.迅速抑制出血全身止血藥物立即送回手術室控制失血3.控制血壓/避免高血壓止血時降低患者MAP至60-70mmHg保持適當?shù)捏w位和最佳換氣技術22臨床用血評估及療效評價5/8/2024對患者失血量和循環(huán)血容量評估遵循個體化輸血原則，切忌盲目或憑經驗輸血輸血前評估rightreasons、righttime、rightcomponent、rightpatientRightResults23臨床用血評估及療效評價5/8/20242、血液成分輸注指征的評估“缺什么補什么”紅細胞血小板血漿冷沉淀全血24臨床用血評估及療效評價5/8/20242.1紅細胞輸注指證2.溶血性貧血(Hb<60g/L,HCT＜0.2

)1.失血性貧血(Hb<70g/L,失血量>20%)3.紅細胞生成障礙性貧血貧血2.失血后的代償機制：兒茶酚胺大量釋放心率b.儲存血容量被動員c.組織間液向毛細血管內轉移a.血壓1.(嚴重)失血后的病理生理變化：組織供氧不足以保證心、腦等重要器官的供血25臨床用血評估及療效評價5/8/2024紅細胞輸注指證Hb對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值,但不要教條的理解SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示組織供氧不足慢性貧血：1.血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時并有明顯貧血癥狀可考慮輸注。

2.貧血嚴重，雖癥狀不明顯，但需要手術或創(chuàng)傷檢查或待產孕婦。26臨床用血評估及療效評價5/8/2024紅細胞輸注的指征：Hb與存活率27臨床用血評估及療效評價5/8/2024紅細胞輸注指證Hb對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值,但不要教條的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能僅憑Hb，而應以血壓、脈搏、失血量等指標為主要依據(jù)判斷出血程度和決定輸血大量急性出血的三項搶救措施是:1.恢復血容量，2.止血，3.輸血急性貧血：Hb＞100g/L,不必不輸；Hb＜70g/L,考慮輸血；Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。28臨床用血評估及療效評價5/8/2024早期研究證明術前Hb<60g/L術后死亡風險顯著增大29臨床用血評估及療效評價5/8/2024紅細胞輸注指證術中和術后應做的紅細胞輸注評估：監(jiān)測失血量、監(jiān)測Hb、HCT，監(jiān)測生命器官的氧合和灌注是否不足以決定輸紅細胞的需求和輸血量一般來說，患者在輸紅細胞或手術前應該做下列評估：輸血前Hb、HCT、凝血功能檢查、器官缺血（心肺疾?。⑵渌麢z查以預測輸血的需求和輸血量30臨床用血評估及療效評價5/8/2024循環(huán)血液中Hb升高是紅細胞輸注臨床效果的重要指標輸血后Hb預期值=供者Hb（g/L）×輸血量（L）患者體重（kg）×0.085（L/kg）×90%紅細胞輸注效果評價31臨床用血評估及療效評價5/8/2024輸血次數(shù)>3次、既往輸血量>10U,妊娠次數(shù)>2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）紅細胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關系紅細胞輸注療效評價32臨床用血評估及療效評價5/8/2024紅細胞輸注效果評價紅細胞輸注無效:輸注紅細胞后，患者Hb升高不理想，個別者甚至無變化或降低解決辦法：分析紅細胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因Hb5ｇ/L1U紅細胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計提高血紅蛋白約：33臨床用血評估及療效評價5/8/2024紅細胞輸注無效:輸入患者體內紅細胞的去向1.正常代謝2.溶血（抗體、藥物）3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機械破壞6.血液稀釋34臨床用血評估及療效評價5/8/2024涉及紅細胞無效輸血的環(huán)節(jié)a.血站環(huán)節(jié)：紅細胞的質和量b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布、血液稀釋c.血庫環(huán)節(jié)：免疫學破壞（ABO亞型問題A2-A1）紅細胞輸注無效:35臨床用血評估及療效評價5/8/2024紅細胞無效輸血的原因及措施：1.紅細胞質和量的問題紅細胞輸注無效:紅細胞懸液保存天數(shù)<35天國外輸血同行也證實:

(1)JournalofSurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008Sep;48(9):1943-53(3)JLeukocBiol.2011Feb;89(2):205-19我們的前期研究發(fā)現(xiàn)：血液在儲存過程中：紅細胞數(shù)量、攜氧功能、ubiquitin等生物活性物質都發(fā)生了很大的變化，并導致患者輸血無效、輸血后感染及并發(fā)癥的產生！相關文章:夏榮1.中華血液學雜志2011;32(6);2.中國實驗血液學雜志2010;18(1)不同保存期的血液制品（1-35天）：數(shù)量（保存前=保存后）?

功能（保存前=保存后）?

生物活性物質（保存前=保存后）?人為的認為紅細胞從采集出來到庫存35天的紅細胞數(shù)量、功能“相等”？36臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞藥物性溶血性貧血（DHA）：是指某些藥物使紅細胞穩(wěn)定性破壞而發(fā)生溶血。DHA發(fā)生機制包括：1.藥源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3.機制未明紅細胞輸注無效:37臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞1.藥源性免疫性溶血：導致紅細胞破壞增加，是紅細胞壽命從120幾天a.自身抗體型，如卡比多巴，改變紅細胞膜上Rh抗原的蛋白結構b.半抗原型，藥物吸附型，青霉素為代表（β-內酰胺環(huán)）c.免疫復合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以頭孢類藥物，可與紅細胞膜牢固結合，使膜的抗原決定簇發(fā)生改變紅細胞輸注無效:38臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞2.藥物氧化性溶血性貧血：藥物作用于有遺傳性紅細胞酶缺陷和血紅蛋白病患者所致（G-6-PD禁用氧化作用強的藥物，如：磺胺類、）臨床上，凡原因未明的獲得性溶血性貧血，均應考慮藥物性溶血的可能。一旦發(fā)生藥物引起的免疫性溶血，停藥是關鍵的治療措施。嚴重DHA需要作血漿置換。紅細胞輸注無效:39臨床用血評估及療效評價5/8/2024是指針對血小板數(shù)量或功能異常的患者進行的血小板輸注，以達到止血或預防出血的目的。對象：血小板數(shù)量或功能異常目的：止血或預防出血

血小板輸血（plateletetransfusion）40臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板的基本性狀1.命名：直到1882年意大利醫(yī)師比佐澤羅發(fā)現(xiàn)其在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，才首次提出血小板的命名。2.來源：骨髓中巨核細胞脫落下來的小塊胞質，故無細胞核。3.形狀：不規(guī)則狀，一般情況下血小板呈雙凸盤狀，受到刺激后會伸出足突，直徑1-4微米到7-8微米不等，且個體差異很大。4.壽命：約7-14天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除。5.數(shù)量：(100-300)×109/L，l/3的血小板平時貯存在脾臟中。41臨床用血評估及療效評價5/8/2024內科：血小板計數(shù)>50×109/L一般不需輸注；血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)<5×109/L應立即輸血小板防止出血預防性輸注不可濫用,防止產生同種免疫導致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應一次足量輸注并測CCI值。

外科：血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸。血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。血小板輸注指證我國臨床輸血技術規(guī)范（2000年）42臨床用血評估及療效評價5/8/20241.血小板究竟低到什么程度才會出血？

Gaydos等發(fā)現(xiàn)：

PLT＜20×109/L時，出血風險顯著增加，

PLT＜5×109/L時，易至顱內出血，若PLT減少并伴PLT破壞或消耗增加的因素，出血風險加大2.血小板低到什么程度才需要預防性輸注？

AABB調查顯示:60%的醫(yī)院：PLT=20×109/L;20%的醫(yī)院：PLT>20×109/L之間；

20%的醫(yī)院:PLT<20×109/L，作為血小板輸注的臨界值。3.我們的做法（華山醫(yī)院血小板預防性輸注遵循）：

PLT<20×109/L，無明顯出血不輸；

PLT<20×109/L，伴有發(fā)熱或有潛在出血部位要輸；

PLT<5×109/L，要緊急輸注對于創(chuàng)傷性檢查及手術，PLT至少達到50×109/L；對關鍵部位的手術，PLT應提高到70×109/L預防性血小板輸注：43臨床用血評估及療效評價5/8/2024是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數(shù)量因血小板數(shù)量減少＜20×109/L或功能異常引起出血的患者。a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適應癥；b.感染和彌漫性血管內凝血，G-c.大量輸血時稀釋性血小板減少，PLT<50×109/L伴有微血管出血d.藥物引起的免疫性血小板減少e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性，牢記：在參考血小板計數(shù)的基礎上，患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）：44臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板無效輸注？目前尚未有統(tǒng)一的判斷標準

一般認為，患者至少連續(xù)2次輸注足量隨機ABO同型血小板或者在兩周內三次輸注血小板（不必是連續(xù)輸用），沒有達到期待的結果，臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善，可認為發(fā)生PTR。45臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板輸注效果判斷判斷標準：1.判斷血小板無效輸注簡單、初略的是直接觀察2.血小板糾正計數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免）（輸后血小板計數(shù)－輸前血小板計數(shù)/L）×體表面積（m2）

CCI=

輸入血小板總數(shù)（1011）輸注后1hCCI＜7.5或輸后24hCCI＜4.5，應考慮血小板輸注無效3.血小板回收率（percentplateletrecovery,PPR）

（輸后血小板計數(shù)－輸前血小板計數(shù)/L）×血容量（L）

PPR＝輸入血小板總數(shù)×2/3輸注后1hPPR＜30%或輸后24hPPR＜20%，應考慮血小板輸注無效46臨床用血評估及療效評價5/8/2024如何進行血小板輸注效果的評價？

臨床表現(xiàn)+實驗室檢查我們的認識：1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果2.輸注后血小板計數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測指標3.假無效，注意采樣不當47臨床用血評估及療效評價5/8/20242.非免疫性因素血小板輸注無效的原因:a.血小板質與量b.操作不當導致c.臨床因素導致{兩大類：兩大類原因的發(fā)生率？1.免疫性因素a.ABO血型抗原不合b.HLA抗原不合c.HPA抗原不合{48臨床用血評估及療效評價5/8/2024Legler在AnnHematol研究發(fā)現(xiàn),非免疫因素占67.5%,而免疫相關因素僅占17.5%，二者均相關占15%左右.AnnHematol,1997,74(4):185-189Ferreira研究16患者共輸注44袋血小板輸注情況，結果發(fā)現(xiàn)CCI不滿意的血小板輸注次數(shù)供19次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗體引起的免疫性血小板輸注無效3例（占15.8%），其余均為非免疫性因素引起16例（占84.2%）

Ferreira等，Clinics(SaoPaulo)2011;66(1):35–40非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無效的發(fā)生率？國外：SlichterSJ等研究表明PTR的發(fā)生主要與非免疫因素有關，其中與感染發(fā)熱、脾腫大、DIC等關系密切。Blood,2005,105(12):4106-411449臨床用血評估及療效評價5/8/2024國內大連醫(yī)學院中山醫(yī)院報道：通過溯源分析了患者接受血小板輸注302次,出現(xiàn)輸注無效發(fā)生數(shù)126次(41.7%),其中單獨存在非免疫因素81次(占64.2%),幾種非免疫因素均存在38次（30.2%）,免疫因素僅7次(5.5%)上海血液中心劉達莊等：調查上海5家醫(yī)院單采血小板輸血不良反應情況，調查期間五家醫(yī)院共用血小板2194袋,發(fā)生各類輸血反應53例,對53名發(fā)生輸血反應患者血清進行篩檢,共檢出HLA抗體10例,HLA+HPA抗體3例。免疫性抗體陽性率為24.5%。中國輸血雜志2008年6月第21卷第6期455-456非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無效的發(fā)生率？國內：50臨床用血評估及療效評價5/8/2024TissueAntigens,2012,79,237–24551臨床用血評估及療效評價5/8/2024在血小板輸注的臨床實踐中，輸血工作者在重視免疫性因素引起的血小板輸注無效同時，千萬不可忽視非免疫性因素造成的輸注無效!!!綜上：非免疫性因素主要包括？臨床因素血小板的質與量操作不當52臨床用血評估及療效評價5/8/2024非免疫性因素有那些？一、臨床因素：1.發(fā)熱、感染

Alcorta等研究表明

發(fā)熱是引起血小板無效輸注的獨立因素，其引起

血小板無效輸注的相對危險度為7.2.(Transfusion)2.脾腫大（脾功能亢進）

LeglerTJ脾腫大破壞力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾切除可使PPR增至90%。但一般認為脾腫大不是引起PTR的一個獨立原因。3.DIC及活動性出血（消耗過多）4.藥物（抗生素的使用）二性霉素B、萬古霉素、環(huán)丙沙星等是影響血小板輸注療效的重要因素。5.骨髓移植

6.其他53臨床用血評估及療效評價5/8/2024二、血小板制品的質和量三、操作不當問題1.血小板輸注前靜置于工作臺面時間過長2.誤將血小板置于4℃冰箱臨時保存3.血小板輸注速度過慢、時間過長4.在血小板制品中加入藥物非免疫性因素有那些？54臨床用血評估及療效評價5/8/2024病案1：病案分析患者，女性，50歲，入院診斷:急性粒細胞白血病?；颊呷朐汉筮M行相關檢查后執(zhí)行化療計劃，化療一周后，患者血常規(guī)WBC:6.83×109/L,Hb:86g/L,RBC:2.78×1012/L,PLT:20×109/L，患者有出血傾向，申請輸注機采血小板1U。輸注血小板后，患者出血傾向未改變，血小板計數(shù)沒有增加。護士從輸血科取回機采血小板后，因患者去做B超檢查，不在病房，護士隨將血小板懸液放在護士辦公室的治療盤內，2小時后，患者回到病房，護士才進行血小板輸注。結論：操作不當引起的血小板輸注無效！55臨床用血評估及療效評價5/8/2024分析：護士應牢記不同血液成分輸注時間要求血液成分開始輸注時間輸注結束時間全血/紅細胞離開冰箱后30分鐘以內4小時以內（室溫過高則需要在更短時間內結束）血小板取回立即輸注20分鐘（或以患者能夠接受的最快速度輸注）血漿30分鐘以內20分鐘（或以患者能夠接受的最快速度輸注）華山醫(yī)院血液成分輸注時間限制56臨床用血評估及療效評價5/8/2024病例2:臨床資料：

患者，男性，48歲，因肺癌入院,住院期間多次血常規(guī)檢查,血小板均在正常范圍內,從未輸過血小板或其他成分血,病情好轉后出院。出院前血小板計數(shù)為120×109/L。出院后2個多月,病人出現(xiàn)咳嗽,痰中帶血等癥狀,再次住院:①血常規(guī)檢查:血小板計數(shù)為15×109/L,白細胞計數(shù)為6.25×109/L；紅細胞計數(shù)為4.35×1012/L；血色素為122g/L②骨髓像檢查結果:骨髓增生活躍,粒:紅=3.2:1；粒系、紅系、淋巴系形態(tài)大致正常;巨核細胞數(shù)量稍高,環(huán)片一周見到巨核細胞

39個,其中見到產板巨核細胞1個。

考慮到病人單純血小板低且有出血傾向,給患者輸注3次血小板,每次治療量2.5×1011/L，輸后血小板計數(shù)不見明顯升高,有時反而下降。

于是做了輸注血小板24h的監(jiān)測,結果見下表：57臨床用血評估及療效評價5/8/2024

表一：血小板計數(shù)(單位:×109/L)次數(shù)輸前輸后CCI值第1次11153.16第2次32-0.79第3次131.5858臨床用血評估及療效評價5/8/2024分析：通常認為,輸注24h后的CCI<4.5,結合血小板計數(shù)，應考慮該患者為血小板輸注無效。根據(jù)前述分析如下：1.患者無發(fā)熱、無脾腫大和DIC等，也無操作不當，因此,我們首先考慮為免疫因素。2.查血小板抗體、自身抗體和不規(guī)則抗體,結果全部為陰性。3.為了避免HLA抗體的影響,輸注已和患者相配型的HLA同型去白細胞的血小板2U,但都沒有效果。患者仍然處于血小板輸注無效狀態(tài)。59臨床用血評估及療效評價5/8/2024分析：我們考慮可能為藥物的影響：經詢問,患者肺癌治療出院后2個多月以來一直在自行服用泰諾林或扶他林,以起到鎮(zhèn)痛作用。泰諾林等鎮(zhèn)痛藥物影響PLT輸注的機制：泰諾林的藥效作用是抑制炎癥反應中的還原酶。當還原酶被抑制時，花生四烯酸合成前列腺素被阻斷，因此抑制了PLT膜磷脂代謝中的花生四烯酸的代謝過程，影響PLT代謝，進而影響PLT正常結構和功能。結論：患者一直在服用泰諾林,是導致血小板輸注無效的主要原因。60臨床用血評估及療效評價5/8/2024處理：隨后,囑患者停止服用泰諾林、扶他林,鎮(zhèn)痛藥物改為強痛定（布桂嗪）,同時連續(xù)輸注免疫球蛋白15g9天,間隔3～4天輸單采血小板1次共2次,效果顯著,血小板數(shù)得到有效提升,PLT數(shù)得以有效提升。輸注后血小板24h的監(jiān)測結果見表2。61臨床用血評估及療效評價5/8/2024表二：血小板計數(shù)(單位:×109/L)次數(shù)輸前輸后CCI值第1次136843.56第2次5412052.2762臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板輸注無效的原因很多,其中藥物因素的影響應引起高度重視。非甾體類藥物,例如:阿司匹林、泰諾林、扶他林等解熱鎮(zhèn)痛藥,會影響血小板的代謝過程,從而破壞了血小板的正常結構和功能。因此,在輸注血小板時應慎用此類藥物。針對本例患者經治醫(yī)師沒有盲目大量輸注PLT，而是按照一定的規(guī)律尋找原因，最后找出原因，使得患者得以根治。值得注意的是：該例患者在輸注PLT前沒有仔細詢問用藥史，無效后再查原因有欠妥當，應該引以為戒！我們還應該記住除了泰諾林、扶他林，還有如兩性霉素B和某些抗生素的應用也可影響血小板輸注效果?？偨Y該病例為藥物引起的血小板輸注無效!63臨床用血評估及療效評價5/8/2024病例3：一、簡要病史患者，女，32歲，因“咳嗽、咳痰4月余，伴呼吸困難1個月”收入當?shù)蒯t(yī)院呼吸科。入院時情況，患者于4個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃色痰，伴咽部疼痛，發(fā)熱達37.5℃,于當?shù)夭樾夭緾T示“左上肺尖后段、左上肺舌段及右肺中葉感染”，霉菌病可能性大。給予伏立康唑200mg2次/日靜點2周，后改用伏立康唑175mg口服2次/日。治療1個月后復查肺部CT提示病灶縮小。10天前患者出現(xiàn)呼吸困難，入我院檢查：再次復查肺部CT提示病灶增大，并出現(xiàn)空洞，入院診斷：1.左側肺部陰影待查：肺部曲霉菌感染？64臨床用血評估及療效評價5/8/2024二、實驗室檢查：血型A型RhD（+）;不規(guī)則抗體篩查:陰性患者血常規(guī)變化：檢測項目RBC(×1012/L)Hb(g/L)Hct(L/L)WBC(×109/L)PLT(×109/L)入院時3.281020.316.1844第一次輸注PLT后3.431070.328.1923第二次輸注PLT后2.88900.267.3312第三次輸注PLT后2.93920.2757.7816出院時3.05940.286.9868

痰培養(yǎng)：曲霉菌陽性65臨床用血評估及療效評價5/8/2024三、臨床診治經過肺部CT提示病灶增大，并出現(xiàn)空洞，考慮肺曲霉菌感染可能性增大，結核不除外。因病變靠近中心，經皮膚穿刺取病理風險太大，不建議行此檢查。予卡泊芬凈+伏立康唑治療，兩周后復查肺部CT，顯示病灶縮小。住院初期因血小板計數(shù)偏低，輸注機采血小板共3U（隔1-2天1U），血小板計數(shù)升高不明顯。輸血科會診后，要求臨床堅持抗感染治療，在患者感染發(fā)熱期間輸注血小板會造成非免疫性血小板輸注無效。臨床堅持抗感染治療，出院時查體：雙肺呼吸音清晰，未及干濕性啰音，心律齊，腹部未及明顯異常。出院診斷：肺部曲霉菌感染66臨床用血評估及療效評價5/8/2024四、血小板無效輸注分析此例患者為肺部曲霉菌感染，入院時血小板計數(shù)已經低于正常范圍，但入院時查體未發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜及臟器的潛在出血。輸血小板后，PLT未升高，輸血科會診意見：明知患者感染嚴重，此時，輸注血小板是不合理的?。▽嵺`證明，此患者血小板輸注引起了非免疫性血小板輸注無效。）該患者入院時其他血常規(guī)檢查皆正常，僅血小板計數(shù)低于正常，應主要考慮肺部曲霉菌感染導致的血小板消耗。本患者后期治療，堅持抗感染治療，防止使用破壞血小板藥物，在患者感染得到控制，血小板計數(shù)有顯著回升！感染所致血小板輸注無效67臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板血型抗原主要有二大類：血小板相關抗原

ABO抗原

HLA抗原其它抗原血小板特異性抗原（HPA）血小板輸注無效的免疫因素？68臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板相關抗原----ABO抗原1954年Gurevitch和Nelken證實，但其抗原量比紅細胞的

少。部分為血小板的固有蛋白，另一部分從血漿中吸附?，F(xiàn)已證明ABO血型不合的血小板輸注，血小板壽命將縮短，濃縮血小板也可引起溶血性輸血反應。血小板最好同型輸注。69臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板相關抗原----HLA抗原血小板具有HLA-Ι類抗原（HLA-A,HLA-B抗原和少量HLA-C抗原），缺乏HLA-Ⅱ類抗原。HLA-Ι類分子為血小板的固有蛋白，少量從血漿中吸附。應用氯喹或用酸溶液在0℃處理血小板，能夠除去血小板

表面HLA抗原。（應用酸處理后血小板）70臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板相關抗原----其它共有抗原

Lewis、I、i和P、CD36等紅細胞血型系統(tǒng)抗原。但不存在Rh血型系統(tǒng)抗原。71臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板特異性抗原（HPA）主要存在于血小板膜的糖蛋白（GP）分子上，1959年，由VanLoghem發(fā)現(xiàn)了Zwa，后相續(xù)Ko、Bak、Yuk、Gov、Mo、Max（命名混亂）1990年國際血液學標準化委員會、國際輸血協(xié)會（ISBT）提出了HPA命名,

以發(fā)現(xiàn)的時間順序排列：HPA-1，HPA-2，HPA-3等系統(tǒng)，每一系統(tǒng)中高頻率基因表達的抗原以a表示，低頻率基因表達的抗原以抗原b表示，新發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)以w表示。2003ISBT/ISTH,成立血小板命名委員會（PNC）對HPA進行了系統(tǒng)命名，建立了命名和認可新抗原的標準。72臨床用血評估及療效評價5/8/2024HPA分類其中HPA1-HPA5對人類影響最大，與NAITP、PTP、PTR等疾病密切相關73臨床用血評估及療效評價5/8/2024血小板抗體自身抗體同種異體抗體藥物依賴抗體現(xiàn)有研究表明：反復大量輸注血小板的患者約50%以上產生血小板同種抗體，其中HLA抗體占80%,HPA單獨存在的頻率較低（2%-3%），HLA、HPA共同存在（約18%）。74臨床用血評估及療效評價5/8/2024

尚不知曉（疫苗、病毒、Fc受體）

自身抗體藥物（肝素等）藥物依賴性抗體

外源血小板

同種異體抗體

患者75臨床用血評估及療效評價5/8/2024同種異體抗體產生血小板同種異體抗原HLAHPAABH等輸血妊娠骨髓移植抗供者血小板抗體抗供者血小板抗體抗父親血小板抗體致敏血小板引起破壞PTR新生兒同種免疫性血小板減少癥移植相關血小板減少癥出血紫癜流產死胎移植排斥76臨床用血評估及療效評價5/8/2024原因調查：1.首先調查患者是否存在PLT消耗過多的非免疫因素2.是否有操作不當?shù)膯栴}3.無上述因素，則應懷疑免疫因素導致血小板輸注無效:77臨床用血評估及療效評價5/8/2024病例1病史：患者，男性，65歲，中國人，因AML住于加拿大某醫(yī)院進行化療。第一次輸注手工分離血小板，無效。后輸注幾次HLA不相合及HLA相合血小板，均無效。血小板抗體檢測：GTI公司PAKPLUS試劑盒進行血小板抗體篩查，結果HLA抗體和其他HPA抗體陰性，但CD36抗體陽性；MAIPA檢測：結果陰性；MACE檢測：anti-CD36MoAbMBC131.4陰性，而anti-CD36MoAbMBC131.7陽性。處理：輸注CD36抗原陰性單采血小板，第一次輸后1小時血小板從19X109

升高到41X109/L。TRANSFUSION2010;50:2638-2642.78臨床用血評估及療效評價5/8/2024分析該患者是因為血清中含有抗血小板CD36抗體引起的血小板輸注無效。CD36抗原為血小板相關抗原，研究表明亞洲人群3%～11%缺失血小板CD36抗原。（Transfusion，1999，39(8):873-879）79臨床用血評估及療效評價5/8/2024病例21.簡要病史：患者，女性45歲，漢族。主因確診急性淋巴細胞白血病1

年2個月，為行同胞全合異基因造血干細胞移植入院。2.臨床診治經過：患者行同胞全合異基因造血干細胞移植，移植后血常規(guī)檢查出現(xiàn)粒細胞、紅細胞、血小板持續(xù)偏低，間斷輸入紅細胞、血小板、避免出血。移植后血小板降低至2×109/L，經過隔天輸注機采血小板

1U，持續(xù)治療24天后，血小板計數(shù)上升緩慢，血小板輸注效果不佳；而粒細胞、紅細胞計數(shù)則逐漸恢復正常。

考慮產生血小板抗體，改為輸注配型機采血小板，后血小板逐漸恢復正常。80臨床用血評估及療效評價5/8/2024分析：白細胞和血小板計數(shù)是造血干細胞植活的最重要判斷指標。為了預防致死性出血，移植后通常需要反復多次輸注血小板，這就增加了產生HLA抗體和HPA抗體的概率，引起血小板輸注無效。臨床上條件允許的情況下，應盡可能做HLA分型和HPA分型，選擇輸注HPA相合、HLA-I類抗原相合或半相合的血小板，提高血小板輸注效果。81臨床用血評估及療效評價5/8/2024病例3簡要病史：患者，女性，45歲。因牙齦出血1個月，月經量過多半個月，發(fā)熱5天，于2010年2月入院。患者因1年前體檢，發(fā)現(xiàn)血脂高，曾長期間斷服用阿司匹林。近幾日發(fā)熱又自行加重。住院診斷：1.特發(fā)性血小板減少性紫癜？2.白血??？82臨床用血評估及療效評價5/8/2024臨床診治經過入院第1天，因血小板計數(shù)17×109/L，并有出血癥狀，輸注機采血小板1U,第3天血小板計數(shù)未增高，患者出血癥狀未見改變，患者腦CT診斷有左側顱骨下出血，又給患者輸注2次血小板，檢測項目住院日（d）WBC(×109/L)RBC(×1012/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)13.183.268717第一次輸注PLT后3.204.377920第二次輸注PLT后3.313.16727第三次輸注PLT后4.123.28651683臨床用血評估及療效評價5/8/2024入院第八天，骨髓穿刺確診為特發(fā)性血小板減少性紫癜，開始加用激素地塞米松及丙種球蛋白等藥物治療，不再輸注血小板。入院第25天出血停止，患者血小板持續(xù)上升，無繼續(xù)出血，癥狀、體征均改善，患者出院。84臨床用血評估及療效評價5/8/2024入院第八天確診，激素地塞米松及丙種球蛋白等藥物治療第12天4.53.4186176第15天5.23.6790210第19天5.33.5291246第25天5.13.4288231實驗室檢查結果85臨床用血評估及療效評價5/8/2024分析：該病例是較為典型的ITP患者?；颊咦≡簳r因診斷未明，并伴有出血，為防止繼續(xù)出血，臨床醫(yī)師共給予患者三次機采血小板輸注，但血小板計數(shù)由開始的17×109/L最低降至7×109/L，并發(fā)生顱內出血，表明病情進展，血小板輸注無效?；颊叽_診后停輸血小板改用激素地塞米松及丙種球蛋白等藥物，藥物4天后，血小板恢復正常，后三次檢查，血小板計數(shù)均在正常范圍，無繼續(xù)出血。結論：ITP患者預防性輸入血小板不可濫用，防止同種免疫導致輸血無效。86臨床用血評估及療效評價5/8/2024對策：1.建立HLA/HPA已知型供者檔案，同型輸注2.適合型血小板輸注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板與HLA型均配合，同型輸注）3.減少抗原的刺激、白細胞去除、輸注輻照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I類抗原5.血小板輸注速度以患者可以耐受的較快速度輸入，20MIN/U，30ml6.治療：潑尼松，血漿置換（見效快），大劑量靜脈注射免疫球蛋白

血小板輸注無效:87臨床用血評估及療效評價5/8/2024PlateletrefractorinessWhatisetiology?Fever,sepsis,splenomegaly,drugs,etc.Check1hourand24hourincrementABOcompatibleplateletsLCTHLAmatched/mismatchedplatelets/antigennegativeIVIGorprayorquittransfusingplatelet