不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

(2009年版)

一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10：120.0/20.1/20.9)

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3：36.06/36.07)

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

出版社，2009年)，《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與

治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年)及2007年ACC/AHA

與ESC相關(guān)指南

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可

迅速緩解。

2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓

低或抬高＞0.1mV,或T波倒置N0.2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢

復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

4.臨床類型：

(1)初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)

性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在HI級(jí)以上。

(2)惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化

加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛

分級(jí)［CCSI-IV］至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到HI級(jí))。

(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常

在20分鐘以上。

(4)梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生

的心絞痛。

(5)變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電

圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)?/p>

心肌梗死。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與

治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年）及2007年ACC/AHA

與ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程

度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、

中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先

選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒

有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)

化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)

作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；

④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)

不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐?/p>

后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血

管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完

成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)

脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療

的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重

建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7T0天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICDT0：120.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病

編碼。

2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理(檢查和治

療)，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)0-3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血

功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；

(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

(1)血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反

應(yīng)蛋白；

(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；

(3)心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。

(七)選擇用藥。

L雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷。對(duì)擬行介入治

療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPHb/HIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

(1)B受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。

(2)硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可

改為硝酸酯類藥物口服。

(3)鈣拮抗劑：對(duì)使用足量B受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓

者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫毗咤類鈣拮抗劑。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可

靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：用于左心室收縮功能障礙或心

力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在

24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影十支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPHb/HIa受體拮

抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿

刺部位的檢查。

6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。

7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷

標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?/p>

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象:第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：120.0/20.1/20.9）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院

號(hào)：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日

7-14天

發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月

日時(shí)分

時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）主

要

診

療

活

動(dòng)完成病史采集與體格檢查

描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖

明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷（有禁忌除外）

開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)

科?？漆t(yī)師急會(huì)診

迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案

對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，

再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

重癥監(jiān)護(hù)

持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等

吸氧

臨時(shí)醫(yī)囑：

描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖,胸片

血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定

血常規(guī)+血型

尿常規(guī)+鏡檢

便常規(guī)+潛血

血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)

凝血功能

感染性疾病篩查

建立靜脈通道

其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

記24小時(shí)出入量

臥床

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

吸氧

鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/p>

靜脈滴注硝酸甘油

主要

護(hù)理

工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等

工作

靜脈取血不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

特級(jí)護(hù)理

病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名時(shí)間到達(dá)急診科（0—60分鐘）住院第1天

（CCU）主

要

診

療

活

動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸?/p>

向患者及家屬交待病情和治療措施

簽署“手術(shù)知情同意書”

行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療

術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯毗咯雷）

術(shù)前水化（腎功能不全者）

維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及

血運(yùn)重建

完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）

手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿

量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況

觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降

及心肌損傷標(biāo)志物升高

上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步

診療方案

完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療

預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥

預(yù)防感染（必要時(shí)）

對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性

及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和

血運(yùn)重建重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

臥床

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

吸氧

記24小時(shí)出入量

鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/p>

靜脈滴注硝酸甘汕

急診血運(yùn)重建治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

備皮

造影劑皮試

術(shù)前鎮(zhèn)靜

預(yù)防性抗感染

足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯毗格雷）長(zhǎng)期醫(yī)囑：

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

吸氧

病危通知

臥床或床旁活動(dòng)

流食或半流食

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

保持大便通暢

B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEFW0.40、高血壓或糖尿

病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）

硝酸酯類藥物

阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑(酌情)

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物

床旁胸片、

床旁超聲心動(dòng)圖主要

護(hù)理

工作不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

特級(jí)護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)

病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第2天

(CCU)住院第3天

(CCU)主

要

診

療

工

作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況

觀察有無心電圖變化

監(jiān)測(cè)有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高

上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案

完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療

對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗

心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

心電監(jiān)測(cè)

上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能

完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄

繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU

對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無

左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)

志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。

轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重

J占、、、

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

臥床

床旁活動(dòng)

半流食或低鹽低脂普食

持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等

保持大便通暢

B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

ACEI或ARB治療（酌情）

硝酸酯類藥物

阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑（酌情）

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

臥床

床旁活動(dòng)

低鹽低脂普食

保持大便通暢

B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

ACEI或ARB治療（酌情）

硝酸酯類藥物

阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑（酌情）

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

心肌損傷標(biāo)志物

主要

護(hù)理

工作配合急救和診療

生活與心理護(hù)理

根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉

配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房配合醫(yī)療工作

生活與心理護(hù)理

配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教

如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)

如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名時(shí)間住院第4-6天

（普通病房第『3天）住院第7-9天

（普通病房第2-5天）住院第8T4天

（出院日）

主

要

診

療

工

作上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估

確定下一步治療方案

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

完成“轉(zhuǎn)科記錄”

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療

預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

預(yù)防并發(fā)癥

再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG

完成擇期PCI

心功能再評(píng)價(jià)

治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估

確定患者是否可以出院

康復(fù)和宣教如果患者可以出院：

通知出院處

通知患者及其家屬出院

向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

將“出院總結(jié)”交給患者

如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療

二級(jí)預(yù)防的方案重

占

八、、

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

床旁活動(dòng)

低鹽低脂普食

6受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

ACEI或ARB治療（酌情）

口服硝酸酯類藥物

阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)用

術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：

不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

室內(nèi)或室外活動(dòng)

低鹽低脂普食

3受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

ACEI或ARB治療（酌情）

口服硝酸酯類藥物

阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑（酌情）

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

心臟超聲

胸片

肝腎功能、電解質(zhì)

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

凝血功能出院醫(yī)囑：

低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）

控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素

出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、B阻滯劑、ACEI、

鈣拮抗劑等

定期復(fù)查主要

護(hù)理

工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)

二級(jí)預(yù)防教育疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)

二級(jí)預(yù)防教育

出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)

出院指導(dǎo)

病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因:

1.

2.口無口有，原因:

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：120.806）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)

分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫

的胸痛（。0分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓

低20.ImV,胸痛緩解后ST段恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）

不升高。

4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)

分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動(dòng)平板

評(píng)分）、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應(yīng)證為：

（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩

解癥狀者；

（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；

（3）心臟停搏存活者；

（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛

復(fù)發(fā)；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。

4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)

檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀

動(dòng)脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。

5.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重

左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCIo

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W9天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：120.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治

療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)?。?2小時(shí)患者。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）「3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；

（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反

應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。

（七）選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。

2.抗血小板藥物：

(1)無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林

有禁忌或不能耐受者,可改用氯毗格雷替代；

(2)行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷；

(3

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便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、

血?dú)夥治觥?/p>

(2)觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

(3)繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

(H)變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCUo

4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。

5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10：120.806)

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院

日：W9天

時(shí)間住院第1天住院第1-3天

（術(shù)前準(zhǔn)備）主

要

診

療

工

作病史采集與體格檢查

描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖

上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案

進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）

完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

日常查房，完成病程記錄

上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果

向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書

檢查抗血小板藥物劑量

PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑

術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

冠心病護(hù)理常規(guī)

一或二級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

硝酸酯類藥物

阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用

ACEI

臨時(shí)醫(yī)囑：

血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血

血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、

感染性疾病篩查

心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖

必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：

冠心病護(hù)理常規(guī)

一或二級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

硝酸酯類藥物

阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用

ACEI

臨時(shí)醫(yī)囑：

擬明日行冠脈造影十支架置入術(shù)

明早禁食水

備皮

造影劑皮試

術(shù)前鎮(zhèn)靜

足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯毗格雷）

術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要

護(hù)理

工作入院宣教

完成病人心理與生活護(hù)理

安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理

安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

完成日常護(hù)理工作病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）

術(shù)前術(shù)后住院第3-5天

（術(shù)后第1天）主

要

診

療

工

作住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄

慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療

檢查抗血小板藥物劑量

住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后

病程記錄

嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象

觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥

慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療

PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級(jí)醫(yī)師查房

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

穿刺部位換藥

嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

冠心病護(hù)理常規(guī)

一或二級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

3阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

硝酸酯類藥物

阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用

ACEI

慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”

臨時(shí)醫(yī)囑：

今日行冠脈造影+支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：

PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

藥物治療同前

PCI術(shù)后常規(guī)治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

急查尿常規(guī)

心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）,血常規(guī)

心電圖

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)

一或二級(jí)護(hù)理

低脂飲食

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

藥物治療同前

PCI術(shù)后常規(guī)治療

主要護(hù)理

工作完成病人心理與生活護(hù)理

完成日常護(hù)理工作

完成術(shù)前護(hù)理工作

執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物

完成病人心理與生活護(hù)理

安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

完成日常護(hù)理工作

觀察病人穿刺部位出血、滲血情況

記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)＞800ml完成病人心理與生活護(hù)理

完成日常護(hù)理工作

觀察穿刺部位情況病情

變異

記錄口無□有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第4-6天

（術(shù)后第2天）住院第5-7天

（術(shù)后第3天）住院第6-9天

（出院日）主

要

診

療

I

作住院醫(yī)師查房

完成查房記錄

PCI術(shù)后常規(guī)治療

嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥

觀察穿刺部位情況

上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案

治療效果、預(yù)后評(píng)估

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥

觀察穿刺部位情況

康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院

前病程記錄

書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁

向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間

如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案

二級(jí)預(yù)防的方案重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)

一或二級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

藥物治療同前長(zhǎng)期醫(yī)囑：

PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

低鹽低脂飲食

藥物治療同前

PCI術(shù)后常規(guī)治療

出院醫(yī)囑：

低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）

控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素

出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、B阻滯劑、ACEI、

鈣拮抗劑等

定期復(fù)查主要

護(hù)理

工作完成病人心理與生活護(hù)理

完成日常護(hù)理工作

觀察穿刺部位情況

冠心病預(yù)防知識(shí)教育完成病人心理與生活護(hù)理

完成日常護(hù)理工作

出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

冠心病預(yù)防知識(shí)教育幫助辦理出院手續(xù)

出院指導(dǎo)

出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療

臨床路徑

（2009年版）

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：121.4）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中

華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)

指南

心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限

的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：

1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘汕緩解不明顯）；

2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的S「T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或

一過性ST壓低NO.ImV,或T波倒置NO.2mV）o

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中

華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)

指南

1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、

心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、

高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖?/p>

優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（CABG）o

（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于

無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①

在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺

血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓

低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎?/p>

入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支

血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完

成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)

脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療

的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重

建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：121.4）

疾病編碼。

2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治

療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-8天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)

志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反

應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非

急診血運(yùn)重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷。對(duì)擬行介入治

療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPHb/IHa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可

靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或

心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在

24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0T0天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPHb/IHa受體拮

抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。

1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿

刺部位的檢查。

3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、

尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?/p>

4.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。

5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.心電穩(wěn)定。

4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

（H）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICDTO：I2L4）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院

號(hào)：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日

7-14天

發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月

日時(shí)分

時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)

急診科（0—60分鐘）主

要

診

療

活

動(dòng)完成病史采集與體格檢查

描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖

明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷，有禁忌除外

開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）

心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診

迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁

忌癥

確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案

對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，

再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)需行“急診冠造和血運(yùn)重

建”的高?；颊撸?/p>

向患者及其家屬交待病情和治療措施

簽署“手術(shù)知情同意書”

落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物

腎功能不全者術(shù)前水化

保證生命體征和重要臟器功能

開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療

手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

臨時(shí)醫(yī)囑：

吸氧

描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖

血清心肌標(biāo)志物測(cè)定

血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢

血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、

建立靜脈通道

非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑：

非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

記24小時(shí)出入量

臥床

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

吸氧

鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?/p>

靜脈滴注硝酸甘油

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

同前

急診血運(yùn)重建治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

備皮

造影劑皮試

術(shù)前鎮(zhèn)靜

預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）

足量使用抗血小板藥物主要

護(hù)理

工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等

工作

靜脈取血非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)

特級(jí)護(hù)理

非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)

特級(jí)護(hù)理病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名時(shí)間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）

住院第3天（CCU）主

要

診

療

I

作監(jiān)測(cè)生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)

觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌

損傷標(biāo)志物變化）

上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估

確定下一步診療方案

完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥

預(yù)防感染（必要時(shí)）

在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、高?；颊邞?yīng)在入

院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

觀察患者病情變化

上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)估和診療方案調(diào)整

完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療

對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗

心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

心電監(jiān)測(cè)

上級(jí)醫(yī)師查房

完成病程記錄

繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU,轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄

低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留

院觀察24-48小時(shí)后出院

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

病危通知

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

流食或半流食

吸氧

臥床

保持大便通暢

術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）

硝酸酯類藥物

阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合

調(diào)脂治療：他汀類藥物

鈣拮抗劑（必要時(shí)）

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物

感染性疾病篩查長(zhǎng)期醫(yī)囑：

非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

臥床或床旁活動(dòng)

半流食或低鹽低脂普食

重癥監(jiān)護(hù)

保持大便通暢

藥物治療同前

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

心肌損傷標(biāo)志物

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

臥床或床旁活動(dòng)

低鹽低脂普食

保持大便通暢

藥物治療同前

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

心肌損傷標(biāo)志物

主要

護(hù)理

工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)配

合急救和診療

生活與心理護(hù)理

指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉

生活與心理護(hù)理

康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教

辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)

病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第4-6天

（普通病房第1-3天）住院第7-9天

（普通病房第2-5天）住院第8-14天

（出院日）主

要

診

療

I

作上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估

確定下一步治療方案

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

完成轉(zhuǎn)科記錄

血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后

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帶藥：B受體阻滯劑、ACER硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥

物、鈣拮抗劑（根據(jù)情況）

主要

護(hù)理

工作心理與生活護(hù)理

根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)

二級(jí)預(yù)防教育疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)

二級(jí)預(yù)防教育

出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)

出院指導(dǎo)

病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名

急性左心功能衰竭臨床路徑

（2009年版）

一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：150.1）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。

2.體征：肺部干濕性羅音。

3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、

心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。

2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。

3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。

4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓W90mmHg）,使用血

管活性藥物。

5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時(shí)可使用。

6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。

7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。

8.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液

超濾等治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7T4天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：150.1急性左心功能衰竭疾病編碼。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治

療）也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。

（六）必需的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro

BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-

二聚體、血?dú)夥治觥?/p>

3.心電圖、心電監(jiān)測(cè)、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀緩解，可平臥。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。

4.原發(fā)病得到有效控制。

（八）變異及原因分析。

1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。

3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。

4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。

5.等待外科手術(shù)。

二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：150.1）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年月日住院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院

日7-14天

發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月

日時(shí)分

時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30T20分鐘主

要

診

療

工

作完成病史采集與體格檢查

描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)

生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查

對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷

向患者家屬交待病情心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

血氧飽和度監(jiān)測(cè)

完善檢查

進(jìn)一步搶救治療

盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

血氧飽和度監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑：

描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖

血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖

靜脈應(yīng)用利尿劑

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心力衰竭常規(guī)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

吸氧

臥床

記24小時(shí)出入量

臨時(shí)醫(yī)囑：

調(diào)整血壓藥物

快速房顫者糾正心律失常藥物

嗎啡3-5mgiv（酌情）

拍床旁胸片

做床旁超聲心動(dòng)圖

糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要

護(hù)理

工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)

入院宣教

靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī)

特級(jí)護(hù)理病情

變異

記錄口無口有，原因：

□無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主

要

診

療

活

動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房

制訂下一步診療方案

完成病歷書寫

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

進(jìn)一步完善檢查

對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià)

密切觀察生命體征上級(jí)醫(yī)師查房

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

根據(jù)病情調(diào)整診療方案

復(fù)查有關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房

完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄

根據(jù)病情調(diào)整診療方案

心衰常規(guī)治療

復(fù)查電解質(zhì)重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心力衰竭常規(guī)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

吸氧

臥床

記錄24小時(shí)出入量

臨時(shí)醫(yī)囑：

利尿劑

擴(kuò)血管藥

升壓藥（必要時(shí)）

糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

抗心律失常（必要時(shí)）

抗菌藥物（必要時(shí)）

復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心力衰竭常規(guī)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

吸氧

臥床

記錄24小時(shí)出入量

臨時(shí)醫(yī)囑：

復(fù)查床旁胸片（酌情）

復(fù)查電解質(zhì)

用藥同前

完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長(zhǎng)期

醫(yī)囑：

心力衰竭常規(guī)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

吸氧

臥床

記錄24小時(shí)出入量

臨時(shí)醫(yī)囑：

復(fù)查床旁胸片（酌情）

復(fù)查電解質(zhì)

用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要

護(hù)理

工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理

靜脈取血心力衰竭常規(guī)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理病情

變異

記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士

簽名醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第5-6天住院第6-13天住院第7T4天（出院日）

主

要

診

療

工

作上級(jí)醫(yī)師查房

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

根據(jù)病情調(diào)整診療方案

心衰竭常規(guī)治療

病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房

上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評(píng)估治療效果，判斷可

否出院

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

心衰竭常規(guī)治療

通知患者和家屬

通知住院處

向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

完成病歷書寫

將出院記錄副本交給患者

如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心力衰竭常規(guī)護(hù)理

一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后）

吸氧（必要時(shí)）

重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

臥床

記錄24小時(shí)出入量

臨時(shí)醫(yī)囑：

復(fù)查床旁胸片（酌情）

復(fù)查電解質(zhì)

利尿劑

擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）

升壓藥（必要時(shí)）

糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心力衰竭常規(guī)護(hù)理

二級(jí)護(hù)理

臥床或床旁活動(dòng)

普食

心衰常規(guī)治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

復(fù)查床旁胸片（酌情）

出院醫(yī)囑：

注意事項(xiàng)

出院帶藥

門診隨診

主要護(hù)理

工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理

一級(jí)護(hù)理

根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房心力衰竭常規(guī)護(hù)理

二級(jí)護(hù)理

出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院宣教

協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄口無口有，原因:

1.

2.□無口有，原因:

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑

(2009年版)

一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(ICD-10：149.5)

行永久心臟起搏器置入術(shù)(ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\

37.8201\37.8301)

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)UCC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》

(JAAC,2008,51卷,21期)和《臨床技術(shù)操作規(guī)范一心電生理和起搏

分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)等國(guó)內(nèi)外治療

指南

1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快

綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。

2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。

3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：

(1)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩(心率＜50次/分)；

(2)竇性停搏和/或竇房阻滯；

(3)慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過速(心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性

心動(dòng)過速)和心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)；

(4)持續(xù)心房顫動(dòng)在電復(fù)律后無可維持的竇性心律；

(5)持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯

和室內(nèi)阻滯；

(6)活動(dòng)后心率不提高或提高不足。

(三)治療方案的選擇。

根據(jù)UCC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》

(JAAC,2008,51卷,21期)和《臨床技術(shù)操作規(guī)范一心電生理和起搏

分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)等國(guó)內(nèi)外治療

指南

1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)(必要時(shí)緊急使用)。

2.永久心臟起搏器置入術(shù)：

I類適應(yīng)證：

(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過緩、竇性停搏或

竇房阻滯；

(2)由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇

性心動(dòng)過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；

(3)因竇房結(jié)變時(shí)性不佳,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。

Ila類適應(yīng)證：

(1)自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率＜40次/分。有疑似心

動(dòng)過緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過緩有關(guān)；

(2)不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障

礙者。

Hb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次/分，而無癥狀或癥狀

輕微。

3.一般治療：提高心率(起搏器置入前)，急救治療:對(duì)癥治療。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5T0天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：149.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。

2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。

3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過緩、合并全身

急性感染性疾病等。

4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。

5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影

響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）「3天。

必需的檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙

肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；

4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（如近期已查,可不再重復(fù)檢查）。

（七）選擇用藥。

1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。

2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素

皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。

4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號(hào)）。

（八）手術(shù)日為入院第2-4日。

1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。

2.麻醉方式：局麻。

3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。

4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。

5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。

1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。

2.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物「3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)

（2004）285號(hào)）。

（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患

者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)：

（1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。

（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。

（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)1-2天，評(píng)估起搏器工作是否正常。

（4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤除臨

時(shí)起搏導(dǎo)線，患肢制動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，

預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.起搏器工作正常。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.手術(shù)切口愈合良好。

（十一）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑亍⒕植垦[、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位

等。

2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。

3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。

二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：149.5）

行永久心臟起搏器置入術(shù)

（ICD-9-CM-3:37.8001\37.8101\37.8201\37,8301）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院

號(hào)：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：

5-10天

時(shí)間到達(dá)急診

（適用于急診臨時(shí)起搏）住院第『2天住院第1-3天

（術(shù)前日）主

要

診

療

I

作描記心電圖

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

病史詢問、體格檢查

血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

請(qǐng)心血管?？漆t(yī)師會(huì)診

制訂治療方案

向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”知情同

意書上級(jí)醫(yī)師查房

確定診療方案

明確適應(yīng)證

心律失?！俺Ｒ?guī)治療”

評(píng)價(jià)全身及心臟情況

調(diào)整水電酸堿平衡

改善心功能

上級(jí)醫(yī)師查房

確定治療方案

心律失?！俺Ｒ?guī)治療”

起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備

向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費(fèi)協(xié)

議書”

選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

血常規(guī)

凝血功能

感染性疾病篩查

擬局麻下臨時(shí)起搏器置入術(shù)

備皮

建立靜脈通路

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心律失常護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

普食

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖，Holter

血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖

感染性疾病篩查

胸片

超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心律失常護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

普食

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

擬明日局麻下行起搏器置入術(shù)

備皮

建立靜脈通路

主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)

靜脈取血

建立靜脈通路

備皮協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”

靜脈取血宣教

心理和生活護(hù)理

協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查

備皮

建立靜脈通路、輸液病情變異記錄口無口有，原因:

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2-4天

（手術(shù)日）住院第5-6天

（術(shù)后1-2天）住院第7T0天

（術(shù)后3-6天，出院日）主

要

診

療

工

作置入永久起搏器

監(jiān)測(cè)生命體征

預(yù)防感染

監(jiān)測(cè)起搏器工作情況

觀察切口情況

預(yù)防并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房

診療評(píng)估

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

起搏器術(shù)后治療

預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥

拆線或預(yù)約拆線時(shí)間

觀察切口情況

通知出院處

通知患者及家屬出院

向患者交待出院后注意事項(xiàng)

預(yù)約復(fù)診日期

將“出院記錄”副本交予患者

如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

今日局麻下行起搏器置入術(shù)

心律失常護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

普食

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑：

術(shù)前禁食

心電圖

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

心律失常護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

普食

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑：

心電圖

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

超聲心動(dòng)圖

換藥

胸片

起搏器測(cè)試+程控

出院醫(yī)囑：

出院帶藥

門診隨診

拆線或預(yù)約拆線時(shí)間

出院前心電圖

主要護(hù)理工作宣教

沙袋局部加壓6-8小時(shí)

術(shù)后平臥12-24小時(shí)

心理和生活護(hù)理

切口護(hù)理

宣教

心理和生活護(hù)理

切口護(hù)理

指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)

預(yù)防教育

出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者或家屬辦理離院手續(xù)

出院指導(dǎo)

病情變異記錄口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.口無口有，原因：

1.

2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

持續(xù)性室性心動(dòng)過速臨床路徑

（2009年版）

一、持續(xù)性室性心動(dòng)過