肺部感染課件

肺部感染

---吸入性肺炎

肺炎的病因、分型；吸入性肺炎的病因；吸入性肺炎臨床表現(xiàn)；吸入性肺炎的治療及預(yù)防。肺炎(pneumonia)概述1、肺炎（pneumonia）：終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。2、流行病學(xué)

a、抗生素應(yīng)用之前兒童、老年人主要死亡原因

b、近幾年肺炎發(fā)病與死亡率居高不下病因與分類

病因：感染最多，其次理化因素、免疫因素

(一)病因分類：

細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)（占80%）、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎

細(xì)菌性肺炎:A、社區(qū)獲得性肺炎:

G+肺炎球菌（40%）B、醫(yī)院獲得性肺炎(入院后48h后)：G-桿菌（大腸桿菌），常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高病因與分類（二）解剖分類

大葉性肺炎：累及單個(gè)、多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、周?chē)g質(zhì)及肺泡壁。小葉性肺炎：累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡

二、吸入性肺炎定義：系吸入食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥。社區(qū)獲得性肺炎中5-15%為吸入性肺炎，占住院老年肺炎的15-23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3。該病也是急性腦卒中吞咽困難的主要并發(fā)癥，腦卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。

流行病學(xué)

吸入性肺炎的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素吞咽困難10%的50歲以上人的主訴為吞咽困難。老年人口咽/食管功能紊亂?？人苑瓷錅p弱咳嗽反射隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降。胃食管反流易造成誤吸?？谇欢ㄖ簿呢?fù)荷量大嚴(yán)重合并癥、日常生活活動(dòng)下降、營(yíng)養(yǎng)不良、鼻飼等會(huì)影響口咽細(xì)菌定植。機(jī)體防御機(jī)制下降呼吸道防御機(jī)制、特異性和非特異性細(xì)胞和體液免疫機(jī)制，對(duì)防止微量吸入后感染有重要意義。氣管插管拔出后和上氣道塌陷呼吸道局部防御功能減弱。吞咽困難是吸入性肺炎最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一；引起吞咽困難的最常見(jiàn)原因是腦卒中。腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對(duì)氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時(shí)咳出，易引起肺部感染。易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、帕金森氏病、老年癡呆和意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床腦卒中、意識(shí)障礙、胸部外傷等口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾患食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等引起吸入性肺炎的其他疾病酒精中毒、麻醉過(guò)量、食管失弛緩癥、氣管食管瘺。醫(yī)源性的因素如胃管刺激咽部引起嘔吐物吸入氣道。兒童誤吸氣油、煤油、干洗劑、家具上光劑等。吸入性肺炎多見(jiàn)于50歲以上老年人和男性。臨床表現(xiàn)差異甚大，可呈一般急性細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)，患者通常有發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃膿性惡臭痰，咯血，常伴有胸痛。臨床表現(xiàn)病史：

常有吸入誘因史，多于1-3小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素相關(guān)；如：神志不清情況下，吸入時(shí)常無(wú)明顯癥狀，但1-2小時(shí)后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，?？瘸鰸{液性泡沫痰，可帶血。由食管氣管瘺引起的吸入性肺炎，每于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。常見(jiàn)體征：

兩肺可聞及濕啰音，可伴有哮鳴音，有時(shí)可有局限性肺實(shí)變體征；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS。注意:

不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。實(shí)際上，“沉默性“誤吸并不少見(jiàn)，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在”沉默性“誤吸。實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分類增加；重度感染時(shí)反有下降。2、胸部X片：兩肺散在不規(guī)則片狀影，邊緣模糊。肺內(nèi)病變分布與吸入時(shí)的體位有關(guān)，常見(jiàn)于中下肺野，右肺多見(jiàn)。感染后吸入性肺炎感染前后比較↑↑↑↑↑↑

腦卒中→吞咽障礙→誤吸→肺部:理化因素→感染→機(jī)化因素治療和預(yù)防兩者的干預(yù)和治療是預(yù)防吸入性肺炎的重點(diǎn)胃腸炎、造漏等纖維支氣管鏡灌洗、吸引、激素抗生素、通暢氣道、引流糖皮質(zhì)激素吸入性肺炎的防治吸入性肺炎的治療吸入性肺炎的治療3、通暢氣道，糾正缺氧。4、糾正血容量不足。5、試用糖皮質(zhì)激素；有人認(rèn)為在吸入12小時(shí)內(nèi)大量使用糖皮質(zhì)激素3-4天，有利于肺炎吸收?？垢腥局委煟?/p>

注意：應(yīng)該區(qū)別化學(xué)刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般說(shuō)來(lái)應(yīng)用抗菌藥物并無(wú)必要；而恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物是治療感染性吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。

抗菌藥物的選用

抗菌藥物的選用2、G+球菌（12%）：青霉素640-1000萬(wàn)U/日；對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注?；蚩肆置顾厝?，靜點(diǎn)。（靜滴是每小時(shí)輸注速度不應(yīng)超過(guò)1,2g）合并厭氧菌者（16%）：加用甲硝唑0,2g，2次/日，靜滴?；虬笨ㄇ嗝顾?舒巴坦和頭孢西丁靜滴。新一代喹諾酮類對(duì)此類細(xì)菌高度敏感。

抗菌藥物的選用抗菌藥物的選用其他對(duì)癥治療維持液體平衡、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)應(yīng)積極糾正，控制輸液速度，限制液體過(guò)多進(jìn)入。合并感染性休克，應(yīng)緊急搶救，積極治療。

積極防治腦卒中，延緩老年人臥床不起的發(fā)展，慎用鎮(zhèn)靜抗精神病藥物，對(duì)減少老年臥床不起患者發(fā)生吸入性肺炎有重要意義。吸入性肺炎的預(yù)防吸入性肺炎的預(yù)防包括保持口腔衛(wèi)生、防止誤吸、增強(qiáng)咳嗽保護(hù)反射、減少細(xì)菌負(fù)荷和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的綜合措施。吸入性肺炎的預(yù)防具體：a、進(jìn)餐后保持坐位和進(jìn)行嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生，包括進(jìn)餐后充分洗牙