質量控制與持續(xù)改進課件

手術室

質量控制標準

北京天壇醫(yī)院王彩云

質量控制與持續(xù)改進

在護理工作中，護理質量是重要環(huán)節(jié)，在目前各手術室配置逐漸改善的情況下，注重手術室的各個工作環(huán)節(jié)的持續(xù)質量改進以提升醫(yī)療、護理及服務品質，滿足病人的手術需求，是手術室管理者的一項重要工作職責。質量控制與持續(xù)改進醫(yī)療護理體質改革的不斷深入人們對醫(yī)療護理質量的要求越來越高衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院管理年評價標準》嚴把醫(yī)療質量關、規(guī)范護理行為、穩(wěn)步提高護理質量，對我們提出新的要求背景質量控制與持續(xù)改進手術室護理質量控制是手術室護理質量的核心，是手術室的靈魂質量控制與持續(xù)改進手術室的持續(xù)質量改進是通過管理臨床服務的過程包括病人的安全護理、感染預防、皮膚護理等，滿足病人對手術室工作人員所提供的護理服務品質的需要由“現(xiàn)代質量管理之父”愛德華倡導的全面質量管理演變而來質量控制與持續(xù)改進在持續(xù)質量控制的過程中，標準的制定是最關鍵和最重要的步驟1.結構標準包括與醫(yī)療活動有關的各項條件如：手術室空間結構、手術室儀器設備、護士人員配置與手術床的比例、組織管理結構、各類專業(yè)人員的數(shù)量等結構標準須以書面形式固定下來，不得輕易更改質量控制與持續(xù)改進2.過程標準指醫(yī)護人員在執(zhí)行醫(yī)療護理活動中，其職業(yè)行為與活動的品質。過程品質的質量監(jiān)控是全程監(jiān)控，隨時監(jiān)控工作環(huán)節(jié)的活動品質包括：過程、執(zhí)行指導和計劃質量控制與持續(xù)改進3.結果標準指病人在接受醫(yī)療護理活動前后的狀態(tài)改變，包括癥狀改善的程度、器官功能的恢復或維持的程度、心理社會功能改善的程度等包括：外科病人傷口感染率、無菌物品合格率、標本留送的合格率等質量控制與持續(xù)改進手術變化日新月異時間壓力分秒必爭工序繁多緊密配合易犯錯誤后果嚴重現(xiàn)代手術室護理工作的特點

美國醫(yī)學研究所1999年11月發(fā)表著名的報告“錯誤人人皆有-構建一個更安全的保障系統(tǒng)”質量控制與持續(xù)改進技術操作法律意識責任心管理溝通工作強度人員配置質量控制與持續(xù)改進規(guī)范手術室人員的護理行為手術室的管理、服務意識和觀念上有所突破改善服務態(tài)度，提高滿意度降低醫(yī)療成本處處方便病人質量控制的目標質量控制與持續(xù)改進宗旨－質量第一患者至上理念－以人為本尊重生命方式－團結民主嚴謹人性質量控制與持續(xù)改進質量體系結構人力和物質資源管理者職責質量標準質量控制與持續(xù)改進管理者職責質量控制與持續(xù)改進質量控制是手術室護理管理者的重要職責，它是圍繞防止差錯，消滅隱患而展開的質量控制與持續(xù)改進管理者職責三基：基礎理論、基礎知識、基本技能三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度三貼近：貼近病人、貼近臨床、貼近社會質量控制與持續(xù)改進任務隨時檢查進行評比整改措施分析原因管理者職責質量控制與持續(xù)改進

手術室計劃、組織、領導、控制和激勵的過程

規(guī)定各部門、各類人員在質量工作中應承擔的職責和職權管理者職責質量控制與持續(xù)改進管理者職責

質量標準質量標準內容不應是籠統(tǒng)、空洞的口號應是具有實實在在內容、適用性強、通俗易懂的書面文件質量控制與持續(xù)改進

質量標準1消毒隔離標準2質量控制標準

1）空氣培養(yǎng)

2）物品細菌培養(yǎng)

3）手的細菌培養(yǎng)

4）臺式蒸汽消毒鍋3手術間的管理4無菌物品管理5刷手制度6標本處理制度

1）神外手術標本處理

2）一般手術標本處理7送病人制度管理者職責質量控制與持續(xù)改進質量標準8

接病人制度9核對制度10交接班制度11取血制度12輸血制度13文件書寫制度14感染手術處理制度15預防褥瘡制度16更衣制度17參觀制度18安全防火制度19外出會診制度20考勤制度21內鏡清洗保養(yǎng)制度管理者職責質量控制與持續(xù)改進各級人員的質量標準1科護士長考核標準2教學護士長考核標準3護士長考核標準4專業(yè)組組長考核標準5主管護師考核標準6護師考核標準7護士考核標準8專業(yè)組組員考核標準

9刷手護士考核標準10巡回護士考核標準11器械室護士考核標準12總務護士考核標準13貴重儀器保管員考核標準14敷料室人員考核標準15消毒員考核標準

管理者職責質量控制與持續(xù)改進各級人員質量職責1科護士長職責2教學護士長職責3護士長職責4專業(yè)組組長職責5主管護師職責6護師職責7護士職責8專業(yè)組組員職責9刷手護士職責10巡回護士職責11器械室護士職責12敷料室人員職責13總務護士職責14貴重儀器保管人員職責15環(huán)氧乙烷消毒人員職責16內鏡手術巡回人員職責管理者職責質量控制與持續(xù)改進

各級人員工作程序

明確規(guī)定人員的工作程序，建立必要的權威，確保質量體系的有效運行管理者職責質量控制與持續(xù)改進各級人員的工作程序1科護士長工作程序2教學護士長工作程序3護士長工作程序4專業(yè)組組長工作程序5主管護師工作程序6護師工作程序7護士工作程序8專業(yè)組組員工作程序9刷手護士工作程序

1)神外刷手護士工作重點

2)神外刷手護士工作流程圖

3)一般刷手護士工作重點

4)一般刷手護士工作流程圖

10巡回護士工作程序

11器械室護士工作程序

12總務護士工作程序

13貴重儀器保管人員工作程序

14敷料室人員工作程序

15環(huán)氧乙烷消毒人員工作程序管理者職責質量控制與持續(xù)改進相關標準1.廉潔行醫(yī)有關規(guī)定2.手術病人五知道、五明白3.各類手術的特殊要求4.手術儀器使用注意5.配合內鏡手術要求6.術前訪視要求7.彈性工作8.扣分標準9.獎勵條例10.獎金發(fā)放11.人員培養(yǎng)12.帶教老師工作13.新畢業(yè)護士培訓14.進修護士培訓15.二級核算管理管理者職責質量控制與持續(xù)改進人力與物質資源質量控制與持續(xù)改進人力資源

面對手術室護理工作的質量需求和技術含量與護理人員相對短缺的矛盾，利用科學的管理方法，對手術室護理人員配置等進行調整，以提高護理質量和患者滿意度每一個手術室護理人員的行為和業(yè)績都直接影響護理服務質量質量控制與持續(xù)改進人力資源－激勵

團隊的每一個成員，有寬廣的胸懷聽取意見，能和有不同意見的人合作對自己有自信，腳踏實地的工作明確自己的位置，體現(xiàn)個人文化樹立團隊意識質量控制與持續(xù)改進人力資源—激勵榜樣的力量是無窮的大多數(shù)人都不甘落后，但不知應該怎樣干通過樹立科室的先進形象和宣傳示范，可以使大家找到一面鏡子、一把尺子，提高大家思想境界和工作的自豪感，使之為實現(xiàn)預定的目標而努力樹立榜樣質量控制與持續(xù)改進人力資源—激勵任何一個護士都有其長處，不要專門挑剔護士的漏洞和短處，其長處反而不予理會不要輕易將護士分為“好的”與“壞的”鼓勵優(yōu)點，克服缺點質量控制與持續(xù)改進人力資源—激勵在任何情況下都不要傷害護士自尊心，即使有了差錯，也避免當眾訓斥、責備質量控制與持續(xù)改進人力資源—激勵提倡一分鐘表揚利用板報早交班30秒的批評在正確指導他們不斷發(fā)揮長處的同時，不知不覺淡化短處，使之糾正甚至消失質量控制與持續(xù)改進

全勤獎合理化建議獎論文獎優(yōu)秀帶教獎

工作積極主動獎堵差錯獎院內表揚獎

獎勵的種類很多，通過獎勵提高手術室工作質量人力資源—獎勵質量控制與持續(xù)改進人力資源—獎勵獎金發(fā)放采取了打分制干與不干不一樣干多干少不一樣干好干壞不一樣學與不學不一樣知與不知不一樣質量控制與持續(xù)改進

特大、大、中、小手術規(guī)定各種手術分值手術配合的難易程度護士工作量的大小

人力資源—獎勵質量控制與持續(xù)改進人力資源—獎勵

制定獎懲制度護士長在內的全體人員質量控制與持續(xù)改進人力資源—獎勵工作積極性工作熱情學習熱潮工作主動性提高質量控制與持續(xù)改進

護士都希望有參與和管理的機會，包括獲得知情權，對科室的管理發(fā)言權，并有表現(xiàn)自己才能的機會人力資源—參與管理

臨床常常有許多護士抱怨自己身邊有不公平現(xiàn)象，所有護士都希望護士長作風民主、寬容待人質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理

護士長要盡可能讓護士知道自己對工作的想法和安排，讓護士參與討論與她們切身利益有關的計劃和決策，增加透明度，調動其積極性管理工作對護理人員公開，對于提高護理質量起著重要的意義質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理每一個護理人員必須認清自己的職責,同時關注其他護理人員的角色和任務具備責任感、靈活性和溝通技巧質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理

手術室的每一項決策，每一項制度的出臺，都應組織大家參與，充分發(fā)揮每個人的工作熱情和工作積極性，給他們說話和提意見的機會，并掌握理解科內的目標質量控制與持續(xù)改進

著眼大局永遠看結果成就他人輝煌自己學會合作建立伙伴關系一直遵循員工就是上帝人力資源—參與管理德是基礎才是標準質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理讓有能力、有特長、有貢獻的護士參與到領導和管理中去，參與商討決策，激發(fā)她們的主人翁精神質量控制與持續(xù)改進手術室實施專業(yè)護士依據(jù)手術科室的性質和專業(yè)組情況成立專業(yè)組經過民主與集中的審議任命專業(yè)組長人力資源—參與管理質量控制與持續(xù)改進臨床實踐證明，這是民主管理、科學管理的方法，在護士自身素質提高的同時，促進了護理質量的全面提高人力資源—參與管理質量控制與持續(xù)改進招聘名額招聘職位招聘程序人員要求考核標準專業(yè)組長競聘上崗公示人力資源—參與管理質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理科室高年資護師以上人員根據(jù)自己的?？铺亻L和興趣選擇其中的專業(yè)組申報專業(yè)組長注明申報理由、專長、護理研究方向、工作準則、入選后工作標準和目標個人申報專業(yè)組長競聘上崗質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理專業(yè)組長競聘上崗申報人員不經過培訓，直接參加統(tǒng)一考試筆試內容包括手術室基礎理論知識、相關專科知識、健康教育、心理指導等進行手術室操作技能的考核進行隨機抽簽競聘競聘內容包括：個人資料、工作簡介、發(fā)表文章、科研成果、任期目標責任制筆試和操作考核質量控制與持續(xù)改進

發(fā)放民主測評表專家和全體護士進行考核

語言表達管理能力文字表達業(yè)務能力個人修養(yǎng)工作能力協(xié)調能力專業(yè)組長競聘上崗答辯人力資源—參與管理質量控制與持續(xù)改進專業(yè)組長—職責前瞻性知曉手術發(fā)展特點及思路高質量勝任手術配合制定落實組員培訓目標考核計劃做好手術間的責任制管理工作進行專業(yè)護理研究并編輯成冊

人力資源—參與管理質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理專業(yè)組長—測評最終由管理者根據(jù)民主測評的結果綜合評價后提出擬任人員名單經各手術科室主任的認可任命專業(yè)組長專業(yè)組長每年考核一次根據(jù)考核情況輪換或重新競聘組長質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理專業(yè)組員的實施科室護師以上人員根據(jù)自己的愿望選擇其中的專業(yè)組申報專業(yè)護士視每組手術數(shù)量、設置組員人數(shù)根據(jù)專業(yè)組員的工作情況，半年或一年后進行組員考核，合格者可出組質量控制與持續(xù)改進記錄每月每日的工作重點記錄發(fā)現(xiàn)的問題及薄弱環(huán)節(jié)參加醫(yī)生的大查房了解手術安排聽取醫(yī)生對專業(yè)組手術配合能力及工作態(tài)度的評價人力資源—參與管理專業(yè)組長—職責質量控制與持續(xù)改進每月征求醫(yī)生書面意見及建議一次提出解決問題的方法人力資源—參與管理專業(yè)組長—職責質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理競聘上崗打破平均主義的工作方式，激勵護理人員克服惰性，努力進取護理崗位競爭合理、公開、公平，達到心悅誠服引進競爭機制，促進學習高漲質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理引進競爭機制，促進學習高漲促使護士注重學習，注重提高自身素質為了更好地勝任專業(yè)護士，大家業(yè)余時間主動到圖書館查資料，向醫(yī)生請教

質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理引進競爭機制，促進學習高漲你追我趕，相互學習，營造一種積極向上的學習和工作氛圍護士自身素質提高，被醫(yī)生、患者眾口稱贊質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理高質量、高效率完成護理目標

組員不滿足于單純手術配合，對疾病的診斷、治療、臨床表現(xiàn)、預后、康復有了強烈的求知欲望質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理高質量、高效率完成護理目標

專業(yè)組長相對固定配合專業(yè)組的手術，與組員配合聯(lián)系密切，隨時解答組員提出的疑難問題，及時檢查配合質量及糾正偏差，提高了護士的?？萍寄苜|量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理高質量、高效率完成護理目標專業(yè)組長定期隨訪，加大了檢查文件書寫及信息反饋的力度對科室及病人提出的建議，管理者與專業(yè)組及時做出相應的變革和改進，并與科主任及時交流，從而提高護理質量質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理高質量、高效率完成護理目標專業(yè)組長多是素質高能力強的護士在管理者的領導下和組員一起外塑形象、內強素質使護理工作在有序的軌道上進行，護理水平全面提高質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理有效利用手術室資源專業(yè)護士的實施，挖掘了護士的潛能，發(fā)揮了主觀能動性，人力資源得到充分利用專業(yè)組匯報高、精、尖手術的配合工作，培養(yǎng)了護士的信息意識質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理有效利用手術室資源手術配合流暢儀器設備到位手術時間縮短接臺手術順利時間充分利用質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理有效利用手術室資源合理使用、調配和保管儀器設備資源處于最佳的使用狀態(tài)提高資源使用率做到資源共享為醫(yī)院贏得了經濟效益質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理手術護理滿意度提高醫(yī)護相對固定醫(yī)護配合默契醫(yī)護關系融洽護理體貼到位保證護理質量質量控制與持續(xù)改進人力資源—參與管理手術護理滿意度提高專業(yè)護士與病房相對固定護理到位贏得了病房患者的信賴和尊重護患關系和諧友善降低病房病友心理壓力質量控制與持續(xù)改進人力資源—培訓

培訓可以滿足護士的求知需要。每個護士所具備的原有知識都不可能始終與所需的醫(yī)療技術相適應，因為時代在進步、科技在發(fā)展，知識在更新。因此，對護士的培訓極為重要質量控制與持續(xù)改進

激發(fā)學習的動機提高護士的進取意識提高護士的技能和知識水平提高護士綜合素質以及處理問題、解決問題的能力人力資源—培訓質量控制與持續(xù)改進人力資源—培訓

走出去、請進來，積極參加進修、學習及各種學術會議。開闊眼界，增長知識，把所學到的知識用到工作當中

質量控制與持續(xù)改進人力資源—溝通

溝通是指人與人之間信息傳達，思想相互交流的過程

質量控制與持續(xù)改進人力資源—溝通相互認識相互欣賞相互幫助相互學習良好的心理溝通加強協(xié)作提高效率

質量控制與持續(xù)改進人力資源—溝通

護士在工作中常會出現(xiàn)過錯，護士長會習慣地說：“連這種簡單的工作都做不好”？甚至大發(fā)雷霆，這樣只會增加護士的壓力，護士長應主動去和她溝通，了解實際情況及護士的心理感受，這樣才能更好的解決問題及工作中的偏差

質量控制與持續(xù)改進人力資源—溝通護士長與護士溝通——了解她們各方面的情況，并用心去聽和理解，態(tài)度要真誠和友善讓護士把不滿和苦衷發(fā)泄出來，把抵觸情緒和內心感受表達出來,這對減輕護士的心理負荷,保證護理質量有著重要的意義一個簡短的總結評語如“謝謝”、“干的不錯”或“很好”就可以表明她的付出得到了你的認可和欣賞

質量控制與持續(xù)改進人力資源—溝通

醫(yī)生與護士之間溝通——各專業(yè)組長每周到病房回訪手術醫(yī)生回訪手術病人回訪病人家屬回訪病房護士

找出工作中的薄弱環(huán)節(jié)，及時改進

質量控制與持續(xù)改進

護士和病人之間的溝通——手術室護士對手術病人實行全程護理，通過術前、術中、術后的護理，提高了護理人員的自身素質，增加了工作主動性與責任心，提高了工作質量和業(yè)務水平人力資源—溝通質量控制與持續(xù)改進人力資源—彈性工作

減少無效勞動時間避免人力資源的浪費護理管理系統(tǒng)化彈性排班將原來等待下班的時間用于加班質量控制與持續(xù)改進

保證工作質量保證工作的連續(xù)性有利于護士的培養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展人力資源—彈性工作質量控制與持續(xù)改進人力資源—彈性工作

專人對手術室護士的下班時間進行詳細統(tǒng)計并記錄每周將統(tǒng)計數(shù)字公布于眾根據(jù)上周工作統(tǒng)計情況，在本周工作中進行調整力求公平合理質量控制與持續(xù)改進物資的管理臨床手術所用儀器及一次性醫(yī)用產品越來越多，消耗量很大，生產廠商也越來越多如何管理好日益增多的各種儀器及一次性醫(yī)療用品，是現(xiàn)代手術室管理的重要組成部分質量控制與持續(xù)改進物資的管理手術室使用各種貴重物品多(假體,人工硬膜等)質量控制與持續(xù)改進物資的管理J

—手術安全提高質量的良方是事先預防，而不是事后檢驗質量控制與持續(xù)改進物資的管理

使用通知出院準備檢查實踐計劃—手術流程質量控制與持續(xù)改進建立、維持及保障手術物品安全降低事故發(fā)生機會減少因管理不當帶來的損失物資的管理質量控制與持續(xù)改進規(guī)范申請規(guī)范采購規(guī)范領取規(guī)范保管規(guī)范使用規(guī)范收費規(guī)范處理物資的管理—規(guī)范管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范管理

負責管理人員必須定期對一次性物品進行質量檢查，制定使用制度，包裝破損，超過滅菌有以及包裝未注明生產日期及有效期的一次性醫(yī)用器械不得使用物資的管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范管理

為了減少庫存又保證貨物的正常供應，采用電腦進行物資管理，建立手術室一次性物品的設備庫：名稱、廠家、型號、價格、購置時間、管理者姓名等物資的管理質量控制與持續(xù)改進

手術室的管理必須系統(tǒng)化、規(guī)范化、只有這樣才能保證手術的順利進行—規(guī)范管理物資的管理質量控制與持續(xù)改進

加強對醫(yī)療設備及一次性物品購置前論證的管理，大型儀器、設備，手術室根據(jù)具體需要，提出申請，醫(yī)院組織專家論證，設備科據(jù)論證方案招標，和審計處一起對設備進行三家公司以上的競標，最終能為醫(yī)院購買到價格便宜、質量可靠、售后服務優(yōu)良的醫(yī)療設備—規(guī)范采購物資的管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范采購

每增加一個新的手術項目，由臨床科室和手術室共同提出申請交設備科，由設備科檢查供應商“三證”，并核準價格，和供應商簽定“保證質量，隨時供貨”的協(xié)議書，后經物價核準后開始進貨，由手術室專人進行領取和保管物資的管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范采購

價格昂貴的一次性操作器械少量備貨供急診所需，其它根據(jù)手術通知單，按隨叫隨到協(xié)議進貨。避免臨床使用科室醫(yī)務人員個人聯(lián)系、采購，然后再補辦入庫領用手續(xù)，使不合格的產品進入醫(yī)院物資的管理質量控制與持續(xù)改進一次性耗材種類繁多，使用廣泛涉及到所有手術，預定、領取、擺放、檢查、登記一次性醫(yī)療護理物品管理過程中，嚴格把關，擇優(yōu)使用，杜絕不合格產品進入手術室—規(guī)范領取物資的管理質量控制與持續(xù)改進設專人管理選取五年以上有管理能力和工作經驗的護師熱愛本職工作，原則性強，責任心強，業(yè)務水平高，熟悉手術室業(yè)務和醫(yī)療護理物品種類及時跟蹤新開展的手術，了解新手術所需特殊一次性醫(yī)療護理用品的種類—規(guī)范保管物資的管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范保管設專人管理手術室護士長親自負責或指派物品管理員負責檢查每批貨物的外包裝和有效期，并隨時聽取醫(yī)生和護士的意見，不符合要求及時匯報設備科，并要求退貨或更換物資的管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范保管設專人管理物品管理員每月?lián)中g例數(shù)和一次性醫(yī)用物品存放面積通知設備科，設備科根據(jù)申報數(shù)量定貨物資的管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范保管設專人管理防止資金的閑置減少庫房面積的占用防止物品過期而造成經濟損失物資的管理質量控制與持續(xù)改進—規(guī)范保管儲存管理：對于一般的手術器械，建立一個庫存檔案，分科存放手術室及庫房，以備