第4章 空管中的人為差錯

第四章空管系統(tǒng)中的人為差錯人為差錯的概念人為差錯的類型Reason模型人為差錯的管理4.1人為差錯的概念1.人為差錯定義人的差錯一般指的是可能或已經(jīng)導致系統(tǒng)負面效應的人的行為（或不作為）。人為差錯的形成包括：主觀因素和客觀因素兩方面。主觀因素：粗心大意、理解能力、判斷能力、記憶能力、急躁情緒、僥幸心理、虛榮心理；不良作風、安全意識、技術水平、操作能力、身體素質(zhì)及心理素質(zhì)等?？陀^因素：無章可循、資料不全、資料錯誤、工具設備、管理不善、培訓不足、思想教育、習慣勢力、工作交接、信息交流、工作環(huán)境、工作時間、疲勞作業(yè)、企業(yè)安全文化等等。2.人為差錯的特點（1）人的差錯的隨機性與重復性人的差錯常在不同甚至相同條件下重復出現(xiàn)。其根本原因之一就是人的能力與外界需求的不匹配。人的差錯不可能完全消除，但可以通過有效手段盡可能避免。（2）人的差錯往往是情景環(huán)境驅(qū)使的人的差錯產(chǎn)生除了與人的自身素質(zhì)、個性、經(jīng)驗、培訓水平等有關外，還直接受到工作環(huán)境設計不良等因素的影響。硬件的失效、虛假的顯示信號和緊迫的時間壓力等因素會極大地誘發(fā)人的非安全行為。（3）人的差錯具有可修復性人的差錯行為會導致系統(tǒng)的故障或失效，然而在系統(tǒng)運行異常時，人能通過系統(tǒng)的反饋功能或自身的感知意識與認知能力，發(fā)現(xiàn)與解決系統(tǒng)存在的問題，或者及時恢復自身的失誤動作。3.差錯冰山理論/海因里希法則特別重大事故事故事故征候不安全事件差錯冰山理論從差錯冰山理論我們可以得到這樣的啟示：所有重大事故都是冰山露出水面的一角，在水面以下還有許多未發(fā)展成為事故的事故征候，每個事故征候的下面還有許多未發(fā)展成為事故征候的不安全事件。要減少事故的發(fā)生，即減少冰山露出水面的部分，需要縮小冰山水面以下的體積，即減少各類事故征候和不安全事件的發(fā)生。海因里希法則

在1件重大的事故背后必有２９件輕度的事故，還有３００件潛在的隱患?？膳碌氖菍撛谛允鹿屎翢o覺察，或是麻木不仁，結果導致無法挽回的損失4.2人為差錯的類型1.設計引發(fā)的人為差錯

在原始設計上設施設備的缺陷或者有關程序上的缺陷都可能導致飛行事故或者飛行事故征候的發(fā)生。2.人的不安全行為人的不安全行為包括差錯和違規(guī)。差錯和違規(guī)的共同點是當事人都不想造成不良后果；不同點是違規(guī)當事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標準或規(guī)章；而差錯當事人事先不知道，無意所為。差錯分為：失誤、遺忘和錯誤。（1）失誤、遺忘和錯誤失誤（slips）：沒有按照預定或者計劃實施的行為。例如，抄寫航班號時數(shù)字顛倒，或者進程單高度順序弄亂。遺忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯。例如，管制員解決沖突飛機的同時，忘記其他飛機的調(diào)整。錯誤（mistake）：一種由于錯誤的計劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯。也就是自以為正確的事情，而事實上卻是錯誤的。例如，起飛指令錯發(fā)。（2）違規(guī)故意偏離安全操作程序、標準和規(guī)章。違規(guī)行為可以分為四類：例行違規(guī)，也叫習慣性違規(guī)，指在違規(guī)者的同事中，違反規(guī)則、程序或指令的行為已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象。情景違規(guī)，由工作場所或環(huán)境中某些因素造成的違規(guī)，包括工作量、時間壓力、員工數(shù)量、設備可用性，以及組織機構無法控制的外在因素，例如天氣等。異常違規(guī)，一般情況下很少出現(xiàn)，僅在異常情況，例如緊急情況下才出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象。樂觀性違規(guī)，這類違規(guī)常由于好奇、厭倦或?qū)で蟠碳ぎa(chǎn)生。4.3Reason模型1991年，英國Manchester大學JamesReason博士通過對世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模型，即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動，這些組織可以分成不同的層面，決策層、管理層、先決條件、生產(chǎn)活動和防線。差錯分析的新概念：個人--

組織、管理

從系統(tǒng)的高度看，每個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生都有關系。在每個層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生。Reason模型結論：1.不同層面的活動在時間、空間或邏輯上與事故的間隔有近、有遠，對事故發(fā)生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的缺陷和漏洞稱為顯性失效。2.事故的發(fā)生不僅與事故直接相關的層面有關，還與離事故較遠的其他層面的活動和人員有關，這些其他層面的缺陷和漏洞稱為隱性失效。3.系統(tǒng)中各個層面上存在缺陷和漏洞越多，不安全因素光線穿透整個系統(tǒng)各個層面而發(fā)生事故的概率就越高。案例分析：2001年，軍航7132、7145兩架直升機從南昌向塘機場起飛至徐州，預計飛越某地機場上空時間分別為13:27和13:37，飛行高度2100米；國航1392由廣州至該地，預計到達該地機場時間為13:15，并于12:49與該機場塔臺管制員建立了聯(lián)系。當時，該機場航行科正組織全體人員在飛行服務報告室開會，科領導邊開會邊使用甚高頻設備向國航1392發(fā)出進港條件，并于13:07指揮其下降到2700米。此時，值班管制員才匆匆上塔臺準備指揮飛機落地，在塔臺樓梯上聽到國航1392詢問，是否下降到場壓1200米。未經(jīng)證實空中狀態(tài)，就盲目指揮該機下降到場壓1200米。當該科領導在飛行服務報告室監(jiān)聽到值班管制員的指令后，馬上打電話提醒有飛行沖突，由于情況發(fā)生太突然，該管制員不知所措，未采取任何補救措施。根據(jù)國航1392和軍航直升機的位置報告推算及國航機組反映，國航1392穿越軍航直升機2100米高度時，縱向間隔約6公里；超越時，垂直間隔約100-200米。構成飛行事故征候。1.顯性差錯分析（1）管制崗位無人值班（雖然與領導有關）。（2）嚴重違反規(guī)章制度。按照《中國民用航空空中交通管理規(guī)則》第182條第1、2款規(guī)定“塔臺管制員對進場航空器實施管制時，應在航空器預計著陸前30分鐘了解天氣情況，檢查通訊導航設備，校對時鐘，檢查風向風速儀，校正高度表；在航空器預計進入機場管制空域前20分鐘，開放本場通信導航設備并及時清理跑道?！保?）盲目指揮，應急處理能力差。從事發(fā)過程發(fā)現(xiàn)，值班管制員上塔臺后，當國航1392機組詢問是否可以下降到場壓1200米時，在未完全掌握當時空中飛行狀態(tài)的情況下，主觀認為該機與軍航直升機已無飛行沖突，盲目指揮其下降高度。當該科領導提醒他存在飛行沖突后，該管制員束手無策，未采取任何補救措施，失去了避免飛行沖突的時機，說明其處置特殊情況的能力差。2.隱性差錯分析（1）存在嚴重的不安全企業(yè)文化不但管制員有違規(guī)行為，而且科領導在有飛行的情況下，不但未按照規(guī)定安排管制員上塔臺指揮飛機，還擅自在非管制崗位邊開會邊指揮飛機，置安全于不顧；實施指揮過程中又未使用進程單，無視飛行安全。這樣嚴重的違規(guī)在這里沒有受到任何抵制，充滿了松散無序的氛圍。（2）沒有有效的安全防護作為復雜的高科技系統(tǒng)的空中交通管理系統(tǒng)，必須有有效的安全防護措施，在該站沒有落實最有效的安全防護措施之一的雙崗制。（3）管制員應急處理能力差表明培訓不夠，也是領導決策中常見的缺陷。4.4差錯管理1.兩類方法：減少出錯的可能；減輕差錯的后果。排除個人或班組差錯產(chǎn)生的不利條件的方法；減少具體工作差錯產(chǎn)生的薄弱環(huán)節(jié)的方法；在工作場所發(fā)現(xiàn)、處理而后排除差錯產(chǎn)生的因素的方法；診斷在個人、班組、任務和工作場所中產(chǎn)生出錯的組織因素的方法；增強探測差錯的方法；增大工作場所或系統(tǒng)對差錯容忍度的方法；使操作者和管理者能更好看到隱性差錯的方法；改善組織對人易犯差錯的防范方法。只致力于最后的差錯而不注意預