肺腺癌國際多學科分類

肺腺癌國際多學科分類--由國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）、歐洲呼吸學會（ERS）3家機構(gòu)中的病理醫(yī)師、影像學醫(yī)師、腫瘤學醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、分子生物學家等聯(lián)合制定了2011年肺腺癌的國際多學科新分類。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2011年IASLC/ATS/ERS多學科肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌（≤3cm貼壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型（以前的非黏液性BAC，浸潤灶＞5mm）腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型

JThoracOncol,2011,6(2):244-285第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天為什么要制定新的分類？第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天--隨著分子生物學、病理學、影像學的研究進展，WHO（2004）肺癌分類已不能很好地反映臨床診治肺腺癌的進展和趨勢，肺腺癌從單純的形態(tài)學診斷轉(zhuǎn)化到多學科協(xié)作診斷第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天新分類適應(yīng)了以下方面的需求：1、腫瘤治療上的需求：--肺腺癌或其它NSCLC-NOS的EGFR突變預示著對酪氨酸激酶抑制劑有效--腺癌與鱗癌相比，對培美曲賽治療有更好的療效--接受貝伐單抗治療的肺鱗癌患者可能發(fā)生危及生命的大出血--因此鑒別出是肺鱗癌還是腺癌以及腺癌中是否存在EGFR突變非常重要。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2、影像診斷上的需要：--薄層CT上看到的“實性病灶”和“毛玻璃樣病灶”與組織學上觀察到的“浸潤性生長”和“貼壁樣”的生長方式有較好的一致性。--影像學和胸外科專家可以利用影像-病理學的方法預測肺腺癌的組織學分型、改進術(shù)前評估，以更好的選擇手術(shù)治療的方式和時間。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3、病理診斷上的需要：盡管WHO肺癌分類中對BAC下了嚴格的定義（一種無血管淋巴管、間質(zhì)和胸膜浸潤的沿肺泡壁生長的腺癌，即是一種原位癌），但這一標準并未被嚴格掌握和執(zhí)行。另一方面，即使嚴格掌握了，由于沒有充分取材，也使一些浸潤癌診斷為BAC，尤其是易多中心發(fā)生的“黏液型BAC”。致使我國BAC患者的5年生存率不足50%。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天新分類廢除部分組織學

亞型第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2004年WHO肺腺癌組織學分類腺癌腺癌，混合亞型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細支氣管肺泡癌

非黏液性

黏液性

非粘液與黏液混合性伴有粘液的實性腺癌

胎兒型腺癌

黏液（膠樣）腺癌

黏液性囊腺癌

印戒細胞癌

透明細胞腺癌

Lyon:IARCPress,2004:9-872011年IASLC/ATS/ERS多學科肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性BAC）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型

JThoracOncol,2011,6(2):244-285第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天--廢除“細支氣管肺泡癌（BAC）”

多種腺癌類型都可以出現(xiàn)BAC特征過去幾乎將所有的AIS、MIA和貼壁為主型腺癌都診斷為BAC。一些小的孤立性外周性腺癌、含有BAC的混合型浸潤性腺癌以及廣泛播散的高分期腺癌，也有許多被診斷為BAC黏液型BAC幾乎全部為浸潤性腺癌BAC的寬泛使用給臨床和科研造成極大的混亂，因此新分類廢除了這一術(shù)語。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天--廢除“混合型浸潤性腺癌”

高達95%的浸潤性腺癌是由多種組織亞型混合形成。因此保留此型沒有多少臨床意義。由于混合的成分和量的不同，混合型腺癌的生物學行為和預后不同，因此按腺癌中最主要的成分進行診斷分類并將其它成分分別列出是比較科學合理的。對臨床治療也有指導意義，如腺泡和乳頭為主型腺癌往往伴有EGFR基因突變，接受TKLs治療的可能性更高；而黏液型腺癌往往伴有K-ras基因突變，具有原發(fā)TKIs抵抗性。因此，新分類廢除了混合型浸潤性腺癌，將其細分為不同亞型。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天--廢除“透明細胞腺癌”、“印戒細胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”

新分類認為這些細胞學特征只是某種類型腺癌的表現(xiàn)形式，因此，分別將它們歸類于其他類型腺癌。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天各種類型腺癌的定義

及診斷標準第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性BAC）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不典型腺瘤樣增生（AAH）定義---是指肺內(nèi)小的(＜5mm)、局限性的、Ⅱ型肺泡細胞和/或Clara細胞增生性病變。增生的細胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘樣，有輕~中度異型性，核內(nèi)包涵體常見，細胞間常有空隙、沿肺泡壁生長，有時累及細支氣管壁。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤前病變不典型腺瘤樣增生

原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性BAC）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天原位腺癌（AIS）定義---為一類局限的、小的（≤3cm）腺癌，癌細胞呈貼壁生長，無間質(zhì)、脈管或胸膜浸潤，無乳頭或微乳頭結(jié)構(gòu)，肺泡腔內(nèi)無癌細胞聚集。第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天分為三種類型：

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性AIS全部切除后預后很好，5年無病生存率達100%。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性BAC）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天微浸潤性腺癌（MIA）定義---MIA是指一類小的（≤3cm）、局限性腺癌，癌細胞以貼壁生長方式為主，任一視野下間質(zhì)浸潤的最大直徑≤5mm。如果存在多處間質(zhì)浸潤，只需測量最大浸潤面積的最大直徑，而不能將多處浸潤灶相加計算。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MIA浸潤成分的判斷指標：1、出現(xiàn)貼壁生長以外的類型，如腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或?qū)嵭灶愋汀?、癌細胞浸潤肌纖維母細胞間質(zhì)。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MIA通常是非黏液性，黏液性MIA罕見。MIA手術(shù)切除后預后很好，5年無瘤生存率幾乎達100%。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如果1、腫瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜；

或2、出現(xiàn)腫瘤性壞死，則不診斷MIA，而診斷浸潤性腺癌貼壁為主型。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性BAC）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤性腺癌，貼壁為主型（LPA）定義---形態(tài)學與AIS和MIA相似，但至少一個視野下浸潤癌成分最大直徑>5mm，浸潤癌的判斷標準同MIA。另外，如果腫瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜，或者出現(xiàn)腫瘤性壞死，也診斷為LPA。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天注意：LPA術(shù)語專指貼壁為主型的非黏液性腺癌，用于區(qū)別浸潤性粘液腺癌（相當于以前的黏液性BAC）。1期的LPA預后較好，5年無復發(fā)率達90%。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤性腺癌，腺泡為主型（APA）形態(tài)學特征-----腫瘤主要成分為具有中心管腔的圓形或卵圓形腺體；--有時腫瘤細胞聚集成圓形結(jié)構(gòu)，核極性朝向外周，而中央腺腔不明顯；--AIS間質(zhì)膠原化，肺泡結(jié)構(gòu)消失和/或肌纖維母細胞性間質(zhì)；具有篩狀結(jié)構(gòu)的腺癌。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤性腺癌，乳頭為主型（PPA）主要由具有纖維血管軸心的分枝乳頭構(gòu)成；如果腺癌呈貼壁生長而肺泡腔內(nèi)充滿乳頭結(jié)構(gòu)也歸類為乳頭狀腺癌，此時肌纖維母細胞性間質(zhì)不是診斷的必要條件。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤性腺癌，微乳頭為主型（MPA）指腫瘤細胞形成無纖維血管軸心的乳頭細胞簇，與肺泡壁連接或彼此分離，或呈環(huán)樣腺樣結(jié)構(gòu)“漂浮”在肺泡間隙內(nèi)。腫瘤細胞小，立方形，核有輕度異型性。脈管和間質(zhì)侵犯常見，可見沙礫體。該型預后差，1期患者5年無瘤生存率為67%。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天實體為主型腺癌伴黏液產(chǎn)生主要由片狀多角形細胞組成，缺乏可辨認的腺體結(jié)構(gòu)，如腺泡、乳頭、微乳頭、貼壁生長等。腫瘤呈100%實性生長，每2個高倍視野中有1個至少有5個腫瘤細胞含有粘液（可通過組織化學正式）。需要與鱗癌和大細胞癌鑒別。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性BAC）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天浸潤性粘液腺癌相當于以前的黏液型BAC，腫瘤由含有粘液的杯狀細胞或柱狀細胞組成，細胞異型性不明顯，肺泡腔隙常充滿黏液。瘤細胞可呈貼壁生長、腺泡、乳頭、微乳頭、以及實性結(jié)構(gòu)等混合。與AIS和MIA的區(qū)別：腫瘤直徑＞3cm、浸潤灶直徑＞0.5cm、多個癌結(jié)節(jié)、腫瘤界限不清楚，以及周圍肺組織內(nèi)粟粒狀播散。浸潤性粘液腺癌常呈多中心、多肺葉或雙側(cè)肺累及。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天膠樣腺癌膠樣腺癌亦即黏液癌或粘液腺癌新分類將罕見的黏液性囊腺癌也歸類為膠樣腺癌。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天胎兒型腺癌多見于年輕患者，表現(xiàn)為類似胎兒肺小管、富于糖原的、無纖毛細胞組成的小管而形成的腺樣結(jié)構(gòu)，常出現(xiàn)特征性的核下空泡，腺腔內(nèi)可見鱗狀樣桑椹體。大多數(shù)胎兒型腺癌為低級別，預后較好，少數(shù)病例為高級別。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

腸型腺癌肺原發(fā)性腸型腺癌為新增加的一種肺癌變型，具有結(jié)直腸腺癌的一些形態(tài)學和免疫組化特征，腫瘤細胞呈高柱狀、假復層排列，形成腺樣、乳頭狀、或篩狀結(jié)構(gòu)。免疫組化染色至少表達1種腸型分化標記（如CDX-2、CK20、MUC2）。但半數(shù)病例同時表達CK7和TTF-1（可與轉(zhuǎn)移癌鑒別）。如果不表達腸型分化標記，則稱為：“肺腺癌伴腸癌形態(tài)學特征”。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2011年IASLC/ATS/ERS多學科肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm以前的BAC）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌（≤3cm貼壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型（以前的非黏液性BAC，浸潤灶＞5mm）腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（以前的黏液性）膠樣型胎兒型（低度和高度）腸型

JThoracOncol,2011,6(2):244-285第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天新分類對浸潤性肺腺癌的診斷方式新分類首次采用“5%遞增”這一半定量方法對浸潤性肺腺癌進行分類。對于一個混合多種組織學類型的浸潤性腺癌，閱片時要按“5%遞增”的形式記錄每一種類型的比例，計算出腫瘤的主要類型和每種次要類型，即使主要類型的比例不高于50%，仍然按此“類型為主”進行診斷，然后依次按比例多少列出次要類型。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天新分類存在的問題第39頁,共43頁，202