地方病(碘與甲狀腺疾病)

地方病濰坊市CDC2013.041前言中國是地方?。╡ndemicdisease）病情嚴(yán)重的國家；全國各省份至少有1種以上的地方?。荒壳?，地方病仍是嚴(yán)重威脅我國人民身體健康和生命的疾病，構(gòu)成了我國廣大農(nóng)村最主要的公共衛(wèi)生問題之一。2國外亦有地方病的發(fā)生和流行，主要分布在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)；無統(tǒng)一集中的地方病防治研究機構(gòu)；他們則按照國際疾病分類的慣例歸類，未單設(shè)地方病分類。這正是我國疾病控制方面有別于世界上其它國家的一個顯著特點：⑴堅持科學(xué)組織力量，開展多學(xué)科交叉的聯(lián)合攻關(guān)；

⑵重視廣大農(nóng)村貧困地區(qū)居民的疾病預(yù)防與控制工作。3地方病學(xué)是研究呈地方性發(fā)病特點疾病的病因及影響因素、發(fā)病機制和流行規(guī)律以及探索有效防治措施的一門學(xué)科，它最終任務(wù)就是控制地方病。地方病學(xué)定義、分類44、地方病分類分類 主要病種碘缺乏病、飲水型地氟病、飲水型地砷病、地方性硒中毒、地方性急性鋇中毒（痹?。┑妊x病、鼠疫、布魯菌病、腎綜合征出血熱、蜱傳腦炎、登革熱、恙蟲病、地方性斑疹傷寒、包蟲病等瘧疾、絲蟲病等燃煤型氟中毒、飲磚茶型氟中毒、燃煤型砷中毒、大骨節(jié)病、庫魯病（食死人腦所致）、燒熱?。ㄊ秤妹拮延椭旅薹又卸荆?、肉毒中毒（主要食用自制豆制品和其它發(fā)酵食物中毒）原因未明地方病 克山病、趴子病、烏腳病等地球化學(xué)性疾病自然疫源性疾病地方性寄生蟲病與特定生產(chǎn)生活方式有關(guān)的疾病原因未明地方病5克山病、大骨節(jié)病病區(qū)呈“灶狀”分布；克山病、大骨節(jié)病病區(qū)有重疊的現(xiàn)象；地方性氟中毒病區(qū)一般呈“片狀”分布；地砷病病區(qū)呈小灶塊狀和點狀分布，在同一病村內(nèi)的井水含砷量差異很大，甚至鄰居間一墻之隔，一戶井水砷高，另一戶井水含砷量正常；碘缺乏病病區(qū)一般呈現(xiàn)“帶狀”分布。2、地方病病區(qū)往往呈“灶狀”分布，也有連成“片狀”或“帶狀”的區(qū)域6克山病、大骨節(jié)病病區(qū)均分布在中、低山區(qū)、丘陵地帶及相鄰的部分平原地帶，皆屬大陸性氣候，氣候相對濕潤，一般晝夜溫差較大；碘缺乏病較為嚴(yán)重的病區(qū)是那些地形傾斜，雨水較多而致水土流失的地帶，表現(xiàn)為山區(qū)重于丘陵，丘陵重于平原，內(nèi)陸重于沿海；飲水型地氟病重病區(qū)都分布在低洼易澇、地下水涇流條件較差地區(qū)或高氟巖礦地區(qū)；飲水型地砷病病區(qū)都分布在山前沖積扇平原的地勢低處，或富砷床地區(qū)。3、地方病發(fā)生與病區(qū)自然地理環(huán)境關(guān)系極為密切7一是受溫度、光線、雨量、濕度等生態(tài)環(huán)境自然因素變化的影響，諸如氣候變化對血吸蟲中間宿主—釘螺的繁殖、毛蚴的孵化及血吸蟲在螺體內(nèi)發(fā)育產(chǎn)生影響，氣候變暖、雨量過大，血吸蟲疫區(qū)擴大，否則縮??；二是人為大型土建工程破壞了原有的生態(tài)環(huán)境，使動物傳染源遷移它地，產(chǎn)生了新的病區(qū)；三是動物遠(yuǎn)距離交易規(guī)模越來越大，不僅包括家畜，還包括野生動物，使鼠疫、布病傳播及擴散的危險性增加。4、自然疫源性地方病和寄生蟲地方病亦有類似的“灶狀”分布現(xiàn)象，與其它種類地方病比較，還具有地域遷移特點8病區(qū)主要是農(nóng)村地區(qū)：克山病、大骨節(jié)病尤其明顯，患者絕大多數(shù)為自產(chǎn)自給的農(nóng)業(yè)人口，同一地區(qū)的非農(nóng)業(yè)人口極少發(fā)病；其它種類地方病，亦是農(nóng)村人口易接觸到致病因子，諸如血吸蟲、鼠疫、布病、碘缺乏病、地氟病、地砷病，無一例外。（二）人群分布1、農(nóng)業(yè)人口多發(fā)：9一是城市經(jīng)濟、文化發(fā)達(dá)，衛(wèi)生條件優(yōu)良，幾乎不可能形成自然疫源性疾病的疫源地；二是城市飲用水必須符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，氟、砷絕對不能超標(biāo)；三是城市生活水平較高，能從多種途徑攝入碘等營養(yǎng)物質(zhì)。總之，生活在城市很少接觸到致病因子的緣故。2、為什么城市不是地方病重病區(qū)呢？10克山病發(fā)病多為生育期婦女和斷奶后學(xué)齡前兒童；大骨節(jié)病主要發(fā)生于兒童和少年，在成人中新發(fā)甚少；碘缺乏病的高危人群是0-2歲嬰幼兒、兒童和孕婦及哺乳期婦女；地氟病和地砷病均為累積性疾病，往往年齡越大，其病情越重，但氟斑牙僅發(fā)生在兒童恒牙萌生時期，以后遷入的病區(qū)兒童不會再發(fā)生氟斑牙；其它種類地方病的好發(fā)人群年齡，僅與接觸致病因子機會多少的年齡有關(guān)。3、不同種類地方病，其好發(fā)年齡亦是有所不同11據(jù)統(tǒng)計，在1996年確定的全國592個國家級貧困縣中，現(xiàn)有576個縣是地方病重病區(qū)，占總數(shù)的97.3%。4、性別分布克山病、碘缺乏病和氟骨癥的發(fā)生與性別有關(guān)，呈女性多于男性和女性重于男性現(xiàn)象；其它種類地方病基本上無明顯的性別差異。5、民族分布在民族混居地區(qū)，若生產(chǎn)、生活方式相同，民族間地方病發(fā)病差異不明顯。6、貧困地區(qū)居民地方病病情嚴(yán)重12在同一家庭先后發(fā)生兩例以上的病人，北方病區(qū)群眾稱之為“窩子病”，多半是生活條件差，多子女的貧困戶及外來戶；克山病、大骨節(jié)病和地砷病都有明顯的家庭聚集性。7、家庭聚集性有的地方病呈“家庭多發(fā)”（clusteringofdiseaseinfamily）的現(xiàn)象：13地方病往往表現(xiàn)為某一季節(jié)多發(fā)的特點，這與這種地方病致病因子在不同季節(jié)的分布和具體的流行機制有關(guān)；諸如克山病，在北方病區(qū)，急型克山病多發(fā)生在嚴(yán)寒的冬季，從11月至翌年2月；在南方病區(qū)，亞急型克山病多發(fā)于炎熱的夏季，集中在6-8月；大骨節(jié)病則多發(fā)于冬春季；（三）時間分布（seasonalvariation）1、季節(jié)多發(fā)14有的地方病還存在“年度多發(fā)”的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的發(fā)生，往往是由于病區(qū)自然環(huán)境、生產(chǎn)生活條件的改變所造成的；如過去克山病年別發(fā)病波動較大，有高發(fā)年、平年和低發(fā)年之分。血吸蟲病雖無固定規(guī)律的“年度多發(fā)”現(xiàn)象，但受降雨量、洪水發(fā)生的影響極大。降雨量多的年份，或洪水過后的幾年，有可能是血吸蟲病的高發(fā)年。2、年度多發(fā)15濰坊市地方病防治成果市縣兩級黨委、政府歷來重視地方病防治工作，認(rèn)真組織衛(wèi)生、發(fā)改委、財政、宣傳和鹽業(yè)等有關(guān)部門，落實各部門職責(zé)，加強相互配合，積極開展各種調(diào)查與監(jiān)測，切實落實各項綜合性防控措施，經(jīng)多年多個部門的共同努力，地方病防治工作得了顯著成績。；2010年四種地球化學(xué)性地方病通過了省級評估，16濰坊市地方病防治成果1985年，中共中央地方病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組在高密召開了全國防治地方性氟中毒工作現(xiàn)場會議，向全國推廣了高密除氟改水工作經(jīng)驗。1992-1993年經(jīng)省級評估小組通過濰坊市查閱克山病多年防治資料，并現(xiàn)場查看病區(qū)村，認(rèn)為我市克山病病情達(dá)到了衛(wèi)生部提出的基本控制目標(biāo)。17濰坊市地方病防治成果1995年5月山東省大骨節(jié)病防治專家組通過對青州市1398名7—12歲兒童X線右手片的觀察和對4150名7—16歲病區(qū)兒童的臨床檢查，確認(rèn)我市達(dá)到“大骨節(jié)病基本控制標(biāo)準(zhǔn)”。同年12月通過了國家考核驗收，達(dá)到了控制標(biāo)準(zhǔn)。1997年9月份，順利通過了省地方病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織的碘缺乏病防治工作考核，濰坊市在全省率先達(dá)到了基本消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)。2000年6月份，濰坊市代表山東省接受并通過了國家考核驗收。各項工作達(dá)到了《中國2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要》的要求。18濰坊市地方病防治成果2010年12月，市衛(wèi)生局按濰坊市衛(wèi)生局、鹽務(wù)局、工商局、質(zhì)監(jiān)局和教育局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于成立濰坊市實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)縣級考核評估領(lǐng)導(dǎo)小組專家指導(dǎo)和考核評估小組的通知》（濰衛(wèi)疾控〔2009〕61號）文件要求，牽頭成立了由衛(wèi)生、鹽業(yè)、教育、工商等部門組成實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)縣級考核考核評估小組，按照濰坊市衛(wèi)生局、發(fā)改委、鹽務(wù)局聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)《實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)縣級考核評估方案》要求，對12個縣市區(qū)碘缺乏病防治工作進行了市級考評。通過考評，各縣市區(qū)達(dá)到國務(wù)院制定了《全國重點地方病防治規(guī)劃（2004—2010年）》，提出“到2010年，95％以上的縣（市）要實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)”的要求，并向省地方病領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出了進行省級考評的申請，2011年通過省級考核，取得全省優(yōu)秀等次。19一、概念及危害碘缺乏?。河捎谧匀画h(huán)境碘缺乏造成機體碘營養(yǎng)不良所表現(xiàn)的一組疾病的總稱。它包括地方性甲狀腺腫、地方性克汀病、地方性亞臨床型克汀病、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形等。碘缺乏病201614年瑞士人F.Platter首先用Cretin這個名稱闡述了當(dāng)?shù)厣絽^(qū)的一種癡呆、聾啞、侏儒的患者。二十世紀(jì)初，瑞士與美國開始用碘化物治療和預(yù)防地甲腫。1915-1920年間，在美國俄亥俄州使用碘化鈉水溶液首次進行了大規(guī)模碘防治研究.1924年首次在美國密執(zhí)根地區(qū)大規(guī)模推廣碘鹽，5年后該地區(qū)學(xué)童的甲腫率由38.6%下降至9.0%。211940-1942年云南省對37個縣進行了地甲腫調(diào)查，在此基礎(chǔ)上在一平浪鹽礦進行了食鹽加碘。20世紀(jì)50年代末，我國學(xué)者報告了大別山區(qū)的地克病。1954年起，我國陜西、河北等省部分病區(qū)，開始手工加工碘鹽。1965年以后，逐漸開始擴大機械化加碘。至1985年，全國18個省份的病區(qū)普及了碘鹽。1993年國務(wù)院召開“中國2000年實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)動員會”。1994年始實行全民食鹽加碘，至1995年全國基本普及。2000年中國已基本實現(xiàn)消除碘缺乏病的階段目標(biāo)。22第二節(jié)流行病學(xué)

流行與分布基本情況地區(qū)分布人群分布病情現(xiàn)狀：（熟悉內(nèi)容）

23流行與分布基本情況世界：碘缺乏在世界上分布最廣、受威脅人口最多，全球約有22億人（世界人口的38%）生活在缺碘地區(qū)。我國：是世界上碘缺乏病分布廣泛、病情嚴(yán)重的國家之一。除上海市外，全國30個省、市、自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均有流行。地區(qū)分布：山區(qū)、半山區(qū)、丘陵、河谷地帶以及河流沖刷地區(qū)缺碘較重。24流行與分布人群分布：（掌握內(nèi)容）

年齡:高危人群是0-2歲嬰幼兒、兒童和孕婦及哺乳期婦女。性別:10歲之前地甲腫發(fā)病無性別差異，從青春期開始呈女性多于男性。病情越嚴(yán)重的地區(qū)，地甲腫的男女患病率差別越小。村寨聚集性和家族多發(fā)性

25流行與分布◆病情現(xiàn)狀：（熟悉內(nèi)容）1995年以來全國開展了五次大規(guī)模的監(jiān)測工作。2000年10月，張文康部長代表中國政府宣布：中國已基本實現(xiàn)了消除碘缺乏病的階段目標(biāo)。2005年全國兒童甲腫觸診率5.0%，達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn)。2006年以來，衛(wèi)生部組織開展了對中西部新疆、青海、西藏、云南、海南等11個?。▍^(qū)、市）104個碘缺乏高危縣的重點調(diào)查，在新疆、寧夏等5個省份確診有新發(fā)地克病病人。26◆地理位置和地形地貌：山高、溝深、地勢陡的地區(qū)常缺碘嚴(yán)重?！舻刭|(zhì)條件：白堊土、沙土、灰化土為主要土壤的地帶含碘量少；泥炭土含碘雖多，但碘與土壤結(jié)合牢固不易被植物吸收，這些地帶也流行碘缺乏病。◆氣象條件：雨量集中、雨水侵蝕嚴(yán)重、地下水位高或缺少植被的地區(qū)，碘缺乏病流行嚴(yán)重。◆經(jīng)濟、文化、社會、政治條件：經(jīng)濟、文化水平提高，社會、政治穩(wěn)定有利于防治碘缺乏病。流行因素（了解內(nèi)容）27地理位置和地形地貌：山高、溝深、地勢陡的地區(qū)常缺碘嚴(yán)重。地質(zhì)條件：白堊土、沙土、灰化土為主要土壤的地帶含碘量少；泥炭土含碘雖多，但碘與土壤結(jié)合牢固不易被植物吸收，這些地帶也流行碘缺乏病。氣象條件：雨量集中、雨水侵蝕嚴(yán)重、地下水位高或缺少植被的地區(qū)，碘缺乏病流行嚴(yán)重。經(jīng)濟、文化、社會、政治條件：經(jīng)濟、文化水平提高，社會、政治穩(wěn)定有利于防治碘缺乏病。28

二、發(fā)病機制

（一）地方性甲狀腺腫（二）地方性克汀病29

（一）地方性甲狀腺腫：由于環(huán)境缺碘導(dǎo)致的甲狀腺腫大。30地方性甲狀腺腫發(fā)病機理血漿碘化物濃度下降甲狀腺激素合成減少促甲狀腺激素分泌增多甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生甲狀腺體積增大碘缺乏31（二）地方性克汀病(簡稱地克病)：

由環(huán)境缺碘所造成的以智力障礙和生長發(fā)育落后為主要特征的綜合癥。32地方性克汀病發(fā)病機理人類腦發(fā)育臨界期（妊娠3個月至出生后2歲）碘缺乏，會造成甲狀腺激素合成不足，影響腦細(xì)胞增殖、分化、遷移以及軸突增長與突觸形成等各個環(huán)節(jié)。從而引起智力障礙、運動障礙以及耳聾等。出生后碘缺乏仍得不到糾正，就會影響機體多種蛋白質(zhì)的合成，以致出現(xiàn)體格矮小、骨齡落后、性器官發(fā)育落后、軟骨，以及肌肉、毛發(fā)、指甲異常等甲低的各種表現(xiàn)。33新疆阿克蘇克汀病院（1993年）34發(fā)病機理：由于腦發(fā)育關(guān)鍵期(胚胎期和生后早期)及生長發(fā)育期缺碘造成甲狀腺激素不足而導(dǎo)致腦發(fā)育障礙和身體發(fā)育落后。35地方性甲狀腺腫地甲腫是碘缺乏病的主要表現(xiàn)形式之一，其主要癥狀和體征是甲狀腺腫大。（一）癥狀和體征起病緩慢，除頸部漸變粗（甲狀腺腫大）外，一般無明顯癥狀，常因健康檢查或?qū)I(yè)調(diào)查時才被發(fā)現(xiàn)；但甲狀腺腫大到一定程度時，可引起以下臨床癥狀和體征。1、頸部變粗2、呼吸困難3、吞咽困難4、聲音嘶啞

36甲狀腺的觸診分型彌漫型：甲狀腺呈均勻腫大，未查出結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)型：在甲狀腺上可查到一個或多個結(jié)節(jié)?；旌闲停涸趶浡[大的甲狀腺上可查到一個或多個結(jié)節(jié)。37甲狀腺腫的觸診分度0度：頭頸部保持正常位置（垂直位）時，甲狀腺看不見、不易摸得著；即使摸得著但不超過受檢者的拇指末節(jié)。特點是“甲狀腺看不見、不易摸得著”。1度：頭頸部保持正常位置時，甲狀腺看不見、但容易摸得著，并超過受檢者的拇指末節(jié)（指一個側(cè)葉腺體輪廓超過拇指末節(jié)）。特點是“甲狀腺看不見、容易摸得著”。另外，甲狀腺不超過受檢者拇指末節(jié)，但發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)者也定為1度。2度：頭頸部保持正常位置時，甲狀腺清楚可見腫大，其大小超過受檢者的拇指末節(jié)。特點是“甲狀腺看得見、摸得著”。38觸診分度注意事項：由于觸診法對1度甲狀腺腫的檢查其敏感性和特異性較低，會出現(xiàn)一定的誤診和漏診。因此，強調(diào)注意如下4點：（1）強調(diào)“容易”摸得著。（2）一側(cè)甲狀腺腺體大于受檢者的拇指末節(jié)。（3）不能僅憑峽部腫大作為判定1度的依據(jù)，應(yīng)以側(cè)葉腫大為準(zhǔn)。（4）當(dāng)甲狀腺大小介于兩度之間難以判斷時，可列于較低的一度內(nèi)。39主要臨床表現(xiàn)是較嚴(yán)重的智力障礙、聾啞、神經(jīng)運動功能障礙、體格發(fā)育落后等；常稱：呆、小、聾、啞、癱。40神經(jīng)型克汀病病人412、黏液水腫型（簡稱黏腫型）主要特點如下：黏液性水腫（非指凹性，皮膚松弛，彈性↓）；體格矮小或侏儒；性發(fā)育落后；克汀病面容（面部五官發(fā)育落后，胚胎面容）；智力落后較神經(jīng)型為輕。42黏水腫型克汀病病人43混合型克汀病病人44一、碘鹽的安全性和補碘原則原則：長期性

日常性

生活化第六節(jié)防治45碘鹽的安全性

1991年，在第43屆世界衛(wèi)生大會上，F(xiàn)AO/WHO食品添加劑專家委員會聲明：“長期食用碘酸鉀或碘化鉀碘鹽對人體健康沒有明顯的損害作用。也沒有資料顯示以最大耐受量水平攝入這些食鹽后對人體所引起的毒理學(xué)危害。為達(dá)到消除碘缺乏病這一重大的公共衛(wèi)生目的，應(yīng)繼續(xù)使用碘酸鉀和碘化鉀”。46補碘三原則：①長期性：外環(huán)境碘缺乏可以通過雨水來不斷補充，但這種自然補碘過程約需要1萬余年。這一事實決定了人類補碘需世世代代堅持下去，決不是短期行為。②日常性：人體的碘儲備能力十分有限。作為人體“碘庫”的甲狀腺，即使儲滿碘也僅能維持兩三個月。多余的碘則不能儲存，只能通過尿液排出體外。因此每天都要補碘，一旦停補，碘缺乏病就會“死灰復(fù)燃”。③生活化：既然需要天天補，世世代代補，因此補碘措施必須是生活化，不可能采取每天吃藥的形式來使全民補碘。因此食鹽加碘就以有效、安全、簡便、價廉的優(yōu)勢而成為補碘的最佳途徑。

47每日碘的推薦供給量WHO/UNICEF/ICCIDD2001年發(fā)布

0-59個月學(xué)前兒童90μg/d；

6-12歲學(xué)齡兒童120μg/d；

12歲以上成人150μg/d；孕婦、哺乳期婦女250μg/d。48二、碘鹽（一）加工碘鹽所用的食鹽（二）加工碘鹽所用的碘劑（碘酸鉀）（三）碘鹽中的含碘濃度（35

15mg/kg

）（四）碘鹽加工方法與技術(shù)要點49三、碘油（一）碘油的種類和劑型（二）碘油的適用范圍（未供碘鹽；碘鹽覆蓋率低）（三）碘油的劑量（四）口服碘油丸的采購、貯存及使用（五）口服碘油丸副反應(yīng)處理50四、其他預(yù)防方法（一）碘化飲水（二）碘化食品和調(diào)味品（三）供應(yīng)富碘食品（四）提倡合理營養(yǎng)，改進膳食構(gòu)成51一、什么是大骨節(jié)?。看蠊枪?jié)病是一種地方性的骨關(guān)節(jié)病，全身關(guān)節(jié)都可受累，主要危害生長發(fā)育期的兒童，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)增粗、身材矮小，嚴(yán)重者殘疾終生，是嚴(yán)重危害人體健康，阻礙生產(chǎn)發(fā)展和脫貧致富的地方病。本病于1849年由俄羅斯人首次報告（尤林斯基，界標(biāo)師），后在1906－1909年由Kashin和Beck兩人進行了較為系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)研，所以國際上把大骨節(jié)病叫做Kashin-BeckDisease。52主要侵犯骺軟骨、骺板軟骨和關(guān)節(jié)軟骨的深層軟骨細(xì)胞，而發(fā)生軟骨內(nèi)化骨障礙和畸形關(guān)節(jié)病。一種全身性疾病，主要病變部位是骨關(guān)節(jié)，尤其是四肢關(guān)節(jié)。表現(xiàn)是關(guān)節(jié)增粗、變形、運動障礙、肌肉萎縮和疼痛等53大骨節(jié)病的診斷臨床診斷：I、特點是指間關(guān)節(jié)（或踝關(guān)節(jié)）增粗，但無短指（趾）、短肢畸形；II、短指（趾）畸形，無身材矮小；III度：除II度特點外，身材矮小。X線診斷：患者全身骨關(guān)節(jié)都可發(fā)生病變，其中以手部改變最具特點：干骺端改變，骨端改變，骨骺改變，腕骨改變，主要為硬化、凹陷、囊性變、碎裂等改變。54正常兒童與大骨節(jié)病患者I0

關(guān)節(jié)增粗II0短指（趾）畸型

III0

矮小畸型55西部病區(qū)病情嚴(yán)重而活躍，個別村屯患者中致殘病患占1／3。3－7歲兒童中也出現(xiàn)致殘病兒。病情嚴(yán)重程度令人吃驚。56II0

病兒（11歲）III0

病兒（16歲）藏族57II度病人手片：指關(guān)節(jié)增粗、短指畸形。III度病人：身材矮小、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形。58藏族大骨節(jié)病患者（II、III度）III度患者59二、大骨節(jié)病的空間分布特征大骨節(jié)病主要分布在我國從東北到西南的一個比較寬闊的斜行地帶上，病區(qū)累及我國14個省市自治區(qū)（黑、吉、遼、內(nèi)蒙古、京、晉、川、冀、魯、豫、陜、甘、青、藏）。其中滇至今沒有確認(rèn)是否有大骨節(jié)病。國外只有北朝鮮和俄羅斯有本病的報道，而且早已經(jīng)消滅了本病。其余國家和地區(qū)沒有大骨節(jié)病。大骨節(jié)病的這一分布特點十分重要。大骨節(jié)病是典型的地方病。60三、大骨節(jié)病的時間分布特征我國的文獻(xiàn)在1908年已經(jīng)報告了有本病存在（長白山江崗志略）；我國建國前大骨節(jié)病流行嚴(yán)重；黑龍江、吉林、遼寧、山西、陜西、內(nèi)蒙古都曾是病情相當(dāng)嚴(yán)重的病區(qū)：黑龍江的尚志病情最重時（1980）曾達(dá)到76.7％，陜西乾縣吳店（1966）達(dá)到94.6％，遼寧文治溝（1958）達(dá)到47.6％。建國后有兩次較大流行：一次是建國至1960年，一次是1965年以后至1975年；還有小流行，比如降雨多的年度過后；病情有“自然”變動的現(xiàn)象；農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，大骨節(jié)病已經(jīng)控制（西部地區(qū)目前還有小部分地區(qū)有?。?。61四、大骨節(jié)病的人群分布大骨節(jié)病發(fā)生于生長發(fā)育期的兒童，成人因為骺板軟骨已經(jīng)閉合，所以不會發(fā)生短指、短肢畸形，但會發(fā)生與老年性骨關(guān)節(jié)炎一樣的病變，無法區(qū)分。大骨節(jié)病不遺傳，不傳染，沒有性別差異，無民族選擇性。大骨節(jié)病不損害智力。大骨節(jié)病有家庭聚集性。62大骨節(jié)病致病因子存在于糧食中，這已被大量的流行病學(xué)事實所證明。糧食中的致病因子通過一定的途徑到達(dá)人體，最后引起發(fā)病。切斷這個致病因子的傳遞鏈即可防治大骨節(jié)病的發(fā)生。防治策略63防治措施退耕還林退耕還草（牧）64種水田主食大米及時收割脫粒65科學(xué)貯藏露天放置避雨通風(fēng)放置66結(jié)合移民建鎮(zhèn)搬遷病區(qū)非病區(qū)67克山病

2013.0468克山?。↘eshandiseaseKD）是一種原因不明的地方性心肌病（endemiccardiomyopathy），1935年因我國黑龍江省克山縣的病例首先被報道而命名?？松讲∶黠@的流行病學(xué)和病理學(xué)特征，以及有效的治療方法和預(yù)防措施，是克山病防治工作的基礎(chǔ)。69流行特征

有明顯的地區(qū)性、時間性和人群選擇性的特點。本病有家庭聚集性，病人集中或幾年之內(nèi)間斷地在同一家庭發(fā)病，而這些家庭又常是當(dāng)?shù)厣罾щy的農(nóng)業(yè)戶或新遷入病區(qū)的困難農(nóng)業(yè)戶。夫妻可以同時或先后發(fā)病。在民族混居地區(qū)，若生產(chǎn)、生活方式相似，克山病民族間發(fā)病差異不明顯。70地區(qū)分布克山病發(fā)生在我國由東北到西南的一條低硒地帶，包括黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、河北、河南、山東、山西、陜西、甘肅、四川、重慶、云南、西藏、貴州、湖北16個省（區(qū)）。有327個病區(qū)縣，人口13,082.62萬人，2,953個病區(qū)鄉(xiāng)，人口5,856.55萬人。71針對不同地區(qū)某病發(fā)病率或死亡率的不同，尋找病因或發(fā)病因素。如克山病的地理分布有明顯地域差異，初步認(rèn)為與某種元素有關(guān)，則與該元素的區(qū)域差異進行對比，發(fā)現(xiàn)它與低硒地理分布一致。再深入研究，發(fā)現(xiàn)低硒是克山病發(fā)病因素。醫(yī)學(xué)地理學(xué)調(diào)查方法二、研究方法硒與克山病的關(guān)系地理流行病學(xué)理論方法72時間分布克山病在時間分布上有明顯的多發(fā)年和多發(fā)季節(jié)。一、多發(fā)年：多發(fā)年常受自然因素和社會經(jīng)濟因素影響。北方的急型多發(fā)生在冬季，而南方的亞急型多發(fā)生在夏秋季。據(jù)我國北方病區(qū)1959～1990年急型、亞急型病情統(tǒng)計分析表明，此間出現(xiàn)三次高峰年，分別是1959、1964和1970年。73時間分布自1978年以來，病情呈逐年下降趨勢，至90年代，在多數(shù)北方病區(qū)監(jiān)測點已很少有急型、亞急型病例發(fā)生。全國監(jiān)測點每年僅有的數(shù)十例急型、亞急型病人，絕大部分發(fā)生在四川和云南病區(qū)。2000～2007年全國15個克山病病區(qū)省24個克山病監(jiān)測點，共檢診88,309人次，檢出慢型克山病636例次、潛在型克山病2,848例次，年均總檢出率3.9％，其中慢型克山病年均檢出率0.7％，潛在型克山病年均檢出率3.2％。74時間分布二、多發(fā)季節(jié)：雖然全年各月份均可發(fā)病，但急型和亞急型的發(fā)病卻有明顯的季節(jié)多發(fā)現(xiàn)象。北方病區(qū)的急型克山病多發(fā)生在嚴(yán)寒的冬季，從11月至翌年2月，其間的發(fā)病數(shù)可占全年發(fā)病總數(shù)的90%以上，尤其集中在12～l月，構(gòu)成季節(jié)發(fā)病高峰，稱此種發(fā)病為“冬季型”。病區(qū)流傳著“頭場雪、三九天、過小年”為克山病發(fā)病的“三關(guān)”。西南病區(qū)多為小兒亞急型克山病，于炎熱的夏季多發(fā)，集中在6～9月，占全年發(fā)病總數(shù)的75%以上，其中7～8月為高峰，稱“夏季型”發(fā)病。介于東北和西南病區(qū)之間的陜西、山西、山東等地病區(qū)的多發(fā)季節(jié)，由12月至翌年4、5月，并以2～4月為高峰，可謂“冬春型”發(fā)病。75人群分布本病多發(fā)生在病區(qū)自產(chǎn)自給的農(nóng)業(yè)人口中，同一地區(qū)的非農(nóng)業(yè)人口極少發(fā)病。育齡期婦女和斷乳后至學(xué)齡前兒童多發(fā)。我國北方病區(qū)的急型克山病過去以生育期婦女為多見，比同年齡男性多l(xiāng)～2倍以上，高時可達(dá)4～7倍，其他年齡組則無明顯差異。南方病區(qū)的亞急型克山病，幾乎全部發(fā)生在兒童，其中又以2～7歲，即斷乳后至學(xué)齡前兒童為最多，約占發(fā)病總數(shù)的80%以上，發(fā)病無性別差異。76山東省病區(qū)情況山東省屬全國克山病重病區(qū)，有19個克山病病區(qū)縣（市、區(qū)）、161個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），1758個自然村，9720832人受克山病的威脅。全省7個市19個克山病病區(qū)縣（市、區(qū)），分別是：濰坊市（青州市、臨朐縣、安丘市）、淄博市（沂源縣）、泰安市（新泰市、岱岳區(qū)）、濟寧市（泗水縣、曲阜市、鄒城市）、棗莊市（滕州市、山亭區(qū)）、臨沂市（平邑縣、蒙陰縣、沂水縣、莒南縣）、日照市（五蓮縣、莒縣、東港區(qū)、嵐山區(qū)）。其中莒縣、五蓮縣、沂水縣、鄒城市、平邑縣、泗水縣6個縣（市）為山東省歷史重病區(qū)。77硒預(yù)防克山病發(fā)生于低硒地區(qū),在上個世紀(jì)70～90年代，在克山病病區(qū)進行了大范圍的投硒預(yù)防克山病，包括食用硒鹽、口服亞硒酸鈉片及病區(qū)農(nóng)作物噴硒，對預(yù)防急型亞急型克山病的發(fā)病取得了明顯效果。隨著克山病發(fā)病的減少，各地停止了投硒預(yù)防。

78治療管理在克山病高發(fā)年，組織醫(yī)療隊、建立克山病病房，同當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療救助，對降低克山病的病死率發(fā)揮了重要作用，創(chuàng)立的大劑量VC療法，挽救了許多克山病患者的生命。衛(wèi)生部地方病專家咨詢委員會克山病專業(yè)組2004年組織專家編制了《慢型克山病治療建議》，2008年重新編制了“克山病治療原則”，指導(dǎo)專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)的理念，對病人進行最合理的治療。指導(dǎo)專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)的理念，對病人進行最佳治療。

79防治對策掌握病情變化病情是疾病防治研究基礎(chǔ)，克山病的病情調(diào)查和病情監(jiān)測結(jié)果為行政管理和防治科研提供了科學(xué)依據(jù)。目前克山病的病人底數(shù)還不十分清楚，要掌握發(fā)病底數(shù)和病情動態(tài)變化，一是建立健全由基層預(yù)防專業(yè)人員和臨床專業(yè)人員組成的克山病防治網(wǎng)，隨時和定期報告病情情況；二是各病區(qū)進行多點抽樣調(diào)查，估測患病情況；三是病情監(jiān)測，繼續(xù)在全國克山病病區(qū)進行病情監(jiān)測，已編制了《全國克山病監(jiān)測方案》，把克山病病情監(jiān)測納入“中專項目”。80開展綜合預(yù)防●在過去30多年的防治工作中大量的事實證明投硒是預(yù)防克山病的有效措施,今后需在亞急型發(fā)病活躍地區(qū)（克山病發(fā)病原生帶地區(qū)）,繼續(xù)進行投硒預(yù)防,口服亞硒酸鈉片或食用硒鹽,做好病情監(jiān)控,觀察服硒人群內(nèi)環(huán)境硒水平變化。81●預(yù)防克山病發(fā)病與脫貧致富,發(fā)展經(jīng)濟相結(jié)合提高病區(qū)居民的生活水平,改善營養(yǎng),糾正偏食,單一飲食等不良的生活習(xí)慣,并不斷改善居住條件。

●預(yù)防克山病與計劃生育相結(jié)合，大力宣傳計劃生育是我國的一項基本國策,堅持少生優(yōu)育,提高病區(qū)居民的健康水平?！襁M行健康教育,提高病區(qū)居民的自我保健意識，動員整個社會參與到防病中來。

82加強能力建設(shè)●隊伍建設(shè)，長期以來在克山病防治科研領(lǐng)域有一支高素質(zhì)的專業(yè)隊伍，他們?yōu)榭松讲」ぷ髯龀隽司薮筘暙I(xiàn)。近10多年來，隨著機構(gòu)的改革調(diào)整，專業(yè)人員變動較大，有些專業(yè)人員對克山病不很熟悉，因此進行專業(yè)培訓(xùn)非常必要。近年來結(jié)合全國病情監(jiān)測會總會已辦過培訓(xùn)班，還應(yīng)不斷的進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容要針對不同層次的專業(yè)人員，既要注重最新研究成果、最新理論、最新方法，同時還應(yīng)進行基本專業(yè)知識的培訓(xùn)。

83

地方性氟中毒2013.0484我國地氟病的類型與分布

據(jù)2007年全國各省關(guān)于《全國重點地氟病防治規(guī)劃（2004-2010年）》中期評估數(shù)據(jù)，我國飲水型病區(qū)有1181個縣，10萬多個病區(qū)村，病區(qū)村人口約9200萬；我國燃煤污染型病區(qū)有199個縣，約3.5萬個病區(qū)村，病區(qū)村人口約3320萬。另外，我國飲茶型病區(qū)還有316個縣，具有飲磚茶習(xí)慣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)3200多個，涉及人口3100多萬。85我國地氟病的類型與分布據(jù)全國地方病統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，不包括飲茶型氟中毒病情，全國大約有3800多萬氟斑牙和230多萬氟骨癥患者?？梢娢覈且粋€地氟病流行十分嚴(yán)重的國家。

86我省地氟病的流行、類型和分布

我省是全國受地氟病危害最嚴(yán)重的病區(qū)省份之一，病區(qū)廣，病情重，危害大。據(jù)1978—1980年全省以氟斑牙為線索進行的飲用水氟含量測定和系統(tǒng)的定量流行病學(xué)調(diào)查，我省屬于飲水型地方性氟中毒病區(qū)。87我省地氟病的流行、類型和分布根據(jù)水源性質(zhì)和地理分布特點，我省高氟地區(qū)可分為五種類型：①盆地淺層地下水型：主要分布在魯東地區(qū)的膠萊盆地，是全省最為嚴(yán)重的病區(qū)，最高含氟量為20mg/L；②平原淺層地下水型：分布在魯北山前傾斜平原和魯西南沖積平原的低洼地區(qū)，病區(qū)范圍較大，中毒情況嚴(yán)重，最高含氟量為16.4mg/L；88我省地氟病的流行、類型和分布③平原深層地下水型：主要分布在魯北沖積平原，最高含氟量為6.2mg/L；④山區(qū)淺層地下水型：分布在魯中南山區(qū)和魯東丘陵的山間平原或谷地，病區(qū)散在，最高含氟量為4.5mg/L；⑤溫泉型：集中在膠東半島地區(qū)，含氟量在2.9～14.8mg/L。89我省地氟病的流行、類型和分布

20世紀(jì)80年代調(diào)查統(tǒng)計，全省病區(qū)分布在14個市（地）105個縣（市、區(qū)）的8036個村，其中輕病村4536個，中病村2836個，重病村664個，最高水含氟量20mg/L，總受害人口652萬，氟斑牙患者294萬，氟骨癥患者23萬。90我省地氟病的流行、類型和分布

2002年調(diào)查統(tǒng)計，我省地氟病病區(qū)涉及17個市、113個縣（市、區(qū)）、11656個村，病區(qū)總?cè)丝?79萬余人(其中輕病村7102個、人口601萬余人，中病村3840個、人口320萬余人，重病村714個、人口57萬余人)。我省的調(diào)查結(jié)果顯示，病區(qū)縣、村和人口均占全國病區(qū)縣、村和人口的1/10以上，我省仍屬于全國受地方性氟中毒危害最為嚴(yán)重的病區(qū)省份。91我國地氟病的防治歷程

我國地氟病防治工作與其他地方病相比，起步較晚。我國改水防治地氟病的工作是從60年代，在吉林省乾安縣打成第一眼低氟深井后開始的，隨后，天津、寧夏、黑龍江、河北、內(nèi)蒙古、山西、北京等一些重病區(qū)也相繼開展了防治地氟病的試點工作。92我國地氟病的防治歷程1978年全面啟動，1981年全面展開，1985年掀起高潮，發(fā)展迅速。進入21世紀(jì)，我國不少改水工程報廢或不能正常供應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的低氟水。燃煤污染型病區(qū)確認(rèn)雖然是在70年代末，但80年代在部分省份就明確了采取改爐改灶降低室內(nèi)空氣氟和糧食氟的防治措施。93我國地氟病的防治概況

在黨和國家高度重視下，經(jīng)多年努力，我國地氟病防治工作取得較大成績，氟骨癥對病區(qū)居民身體健康的影響降低到較低的水平，但防治工作仍然較重。94我國地氟病的防治概況目前，我國飲水型地氟病中、重病區(qū)完成改水降氟任務(wù)不足60%；在燃煤污染型病區(qū)，完成改爐改灶任務(wù)不足40%；在飲茶型氟中毒病區(qū)，還未采取任何防治措施。好在，國家在“十一五”期間給地氟病防治工作投入了大量經(jīng)費，預(yù)測不久的將來，我們國家地氟病的防治措施將會全面落實。95我省地氟病的防治概況

1.防治措施落實情況我省地氟病的防治始于上世紀(jì)七十年代，到本世紀(jì)初，全省地氟病村已改水的有7880個，占全部病村的67.60%；總受益人口660余萬人。未改水的病村還有3776個，占全部病村的32.40%；受害人口325萬人。96我省地氟病的防治概況全省累計投資達(dá)5.5億元，建成各種類型的改水降氟工程5934處，其中運轉(zhuǎn)基本正常的有4193處，占70.66%；運轉(zhuǎn)不正常的有26處，占0.44%；停用報廢的有1743處，占29.37%。在工程運轉(zhuǎn)基本正常的5683個村中，水氟含量≤1.00mg/L的有4046個，占71.19%；有1637個村水氟含量超標(biāo)，占總數(shù)的28.81%；有40個村水氟含量超過4.00mg/L，最高水氟含量為9.00mg/L。改水實際受益人口約為325萬人。97我省地氟病的防治概況2.2005～2007年地氟病病區(qū)水氟檢測結(jié)果2005～2007年，利用中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金對我省地氟病區(qū)進行了水氟檢測。共篩查了6940個未改水村（包括工程報廢村）的水氟濃度，水氟均值≤1mg/L的村2987個，占43.04%,＞1mg/L的村3953個，占56.96%(其中：1～2mg/L的村2256個，2～4mg/L的村1421個，＞4mg/L的村276個)，水氟最大值為13.31mg/L。表明我省受高氟的危害仍然比較嚴(yán)重。

98我省地氟病的防治概況檢測改水降氟工程共4415處，水氟均值≤1mg/L的工程2893處，占65.53%；＞1mg/L的1522處，占34.47%（其中1～2mg/L的工程973處，2～4mg/L的工程452處，＞4mg/L的工程97處）；水氟均值最大值為9.71mg/L。表明我省改水降氟工程的水氟超標(biāo)現(xiàn)象十分嚴(yán)重。99我省地氟病的防治概況3.2008年地氟病病情調(diào)查結(jié)果2008年，在中央財政支持下，對我省19個縣進行了地氟病病情調(diào)查。共檢查了186個村的8～12歲兒童6809人，氟斑牙總檢出率為66.35%，氟斑牙指數(shù)為1.55，缺損率為15.39%；其中有14個縣（市、區(qū)）的兒童氟斑牙患病率在50%以上，最高達(dá)98.04%，氟斑牙指數(shù)最高達(dá)2.65，缺損率高達(dá)42.30%。100我省地氟病的