重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持課件

重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護病人的代謝特點神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)促分解代謝激素分泌：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素

合成代謝激素不變或：胰島素、生長激素

臨床表現(xiàn)

水、電解質(zhì)及酸堿紊亂水、鈉潴留、代酸

糖原分解、糖異生體內(nèi)高血糖

InsulinResistance(IR)葡萄糖利用障礙

機體蛋白質(zhì)分解

BCAA在肝外氧化供能尿中尿素氮排出負氮平衡重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

各種細胞因子(Cytokines,CK)、前列腺素

(PG)、白稀酸、白介素

(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)及一氧化氮(NO)等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應(yīng)。組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細胞體液性介質(zhì)重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

合并感染時，各種炎癥反應(yīng)加劇

嚴重創(chuàng)傷、燒傷和大手術(shù)可使中性粒細胞、巨噬細胞功能下降。免疫球蛋白、纖維結(jié)合素的改變使抗感染力低下而易于感染。

重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

危重病人的分解代謝明顯高于合成代謝是傷后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，與CK如TNF、IL等的產(chǎn)生密切相關(guān)，是機體自身的改變，非外源性營養(yǎng)所能糾正，Cerra等稱之為“自身相食”缺乏大膽的對因治療（抗感染、糾酸）、恢復(fù)血液循環(huán)及營養(yǎng)支持，持續(xù)高分解代謝會導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，最終發(fā)展為多臟器衰竭。小結(jié)重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

嚴重創(chuàng)傷后主要營養(yǎng)底物的改變?yōu)樨摰胶?，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血癥。這為危重病人的營養(yǎng)支持提供了基礎(chǔ)條件。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的

不必強調(diào)滿足熱量需要，關(guān)鍵是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物以進行正?；蝾愃普５拇x，保持或改善組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)。維持或增強宿主對抗感染的防御機制及促進損傷后期組織的修復(fù)重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的時機

嚴重應(yīng)激初期，機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變，不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可導(dǎo)致更多代謝紊亂。首先重視感染防治。危重病人代謝營養(yǎng)支持的前提是機體組織恢復(fù)基本正常的氧合與灌注狀態(tài)。生命指征（呼吸、循環(huán)）趨于平穩(wěn)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡后，依營養(yǎng)評估結(jié)果，按計劃供給需要營養(yǎng)。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀況的評估

營養(yǎng)評價：決定病人是否存在營養(yǎng)不良，是否需要營養(yǎng)支持。指標(biāo)：人體測量、生化及免疫功能。代謝評價：決定病人能否利用所提供的代謝營養(yǎng)支持。指標(biāo)：體溫、心率、呼吸、血壓、氧合指數(shù)（paO2/FiO2）和血糖、血脂、血乳酸、BUN及BU/Cr比值等。若生命體征提示灌注氧合障礙或生化指標(biāo)提示能源底物利用不良，提示病人的代謝狀態(tài)不能利用所提供的支持，宜先改善機體的氧合與灌注重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持能量需要量的確定

以往觀點：⑴應(yīng)激病人按40～50kcal/kg/d給予。

⑵依Harris-benedict(HB)公式計算BEETEE=BEE×應(yīng)激系數(shù)（1.3～2.0＊）重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持現(xiàn)認為：多數(shù)危重病人的代謝率雖有增加，但較以往估計的為低----床邊代謝車能量需要量的計算：⑴25～30kcal/kg/d⑵BEE×1.2～1.5BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H－6.7750ABEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H－4.6756ABEE:kcalW:kgH:cmA:age＊應(yīng)激系數(shù)按輕、中、重定為1.3、1.5和2.0重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

根據(jù)HB公式預(yù)測的BEE較人體的BEE高10%

應(yīng)激系數(shù)是經(jīng)驗性的，即使對某一特定病人也是隨著病情的演變而有所不同。有學(xué)者應(yīng)用床邊代謝車（又稱流動代謝監(jiān)測系統(tǒng)、間接能量測定儀）證實嚴重創(chuàng)傷后高代謝反應(yīng)的程度明顯低于以往經(jīng)驗估計的水平。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

占總熱量的30～70%，即2～5g/kg/d，但須使血糖控制在＜14mmol/L，必要時使用胰島素（只有少數(shù)有DM病史或應(yīng)激反應(yīng)嚴重、血糖水平過高的病人需要額外補充胰島素）。過量糖供給的危害：呼吸衰竭、淤膽、肝功損害、高糖高滲性非酮性昏迷、感染危重病人的糖類輸注應(yīng)＜5mg/kg/min。

糖重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

占總熱量的15～30%

糖類物質(zhì)的呼吸商RQ為1.0，脂肪的RQ0.7，產(chǎn)生的CO2相對少，應(yīng)用葡萄糖及脂肪乳劑雙能源可減輕有通氣障礙患者的呼吸負擔(dān)。標(biāo)準的脂肪乳中過多ω-6脂肪酸可抑制體液及細胞的免疫功能。高脂肪攝入會抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。脂質(zhì)輸入應(yīng)＜1g/kg/d，輸入速度<0.15g/kg/h脂肪重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

治療開始時為促進氮潴留和蛋白質(zhì)合成，可給予1.2～1.5g/kg/d

血BUN及血氨持續(xù)升高，則減少蛋白質(zhì)供給提供高達1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改進氮平衡

AA是最直接、最有效的氮源蛋白質(zhì)重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

代謝支持的底物由CHO、Fat和AA混合組成采用葡萄糖、脂肪乳雙能源。由脂肪乳提供的非蛋白熱能＜50%

蛋白質(zhì)供給：1.2～1.5g/kg/d，一般＜2g/kg/dNPC(kcal):N(g)=100～150:1

大多數(shù)住院危重病人的非蛋白熱量為25～30kcal/kg/d小結(jié)重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的途徑

伴有胃腸功能障礙，早期選用TPN

胃腸功能有所恢復(fù)，及時過渡到EN

當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足機體對營養(yǎng)底物的需求時，應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來。二者是互補而非競爭性重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持PN輸入途徑

外周：<2W、滲透壓<1200mOsm/lH2O

中心靜脈中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持PN輸注系統(tǒng)全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（All-in-one)雙能源概念重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持輸入葡萄糖并非以一定比例代謝重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持MCT、LCT、MCT/LCTMCT/LCT能更好的降低蛋白質(zhì)消耗易控制甘油三酯水平易控制游離脂肪酸水平包含足量的必需脂肪酸重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

醫(yī)源性饑餓綜合征：腸蠕動減慢，腸粘膜細胞群明顯減少，粘膜萎縮

腸源性感染：細菌移位和內(nèi)毒素入血(TPN使用1W，屏障功能受損

不能使分解代謝逆轉(zhuǎn)，不能預(yù)防敗血癥

瘀膽和肝功損害

導(dǎo)管感染TPN的局限性重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持EN的特殊性與重要性腸道沒有營養(yǎng)素直接供給，本身就會發(fā)生營養(yǎng)不良腸道粘膜有多種屏障功能(機械、生物、免疫、化學(xué))人體最大的免疫器官和最大的細菌庫與延遲營養(yǎng)支持比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善臨床結(jié)局“粘膜營養(yǎng)”概念：30%來自動脈血，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持EN配方的選擇ＥＮ的理想制劑:營養(yǎng)物質(zhì)齊全,容易消化吸收,殘渣少,無乳糖,等滲,粘稠度低,穩(wěn)定性好。根據(jù)Pr、Glu、Fat來源及比例選擇種類根據(jù)營養(yǎng)評估確定營養(yǎng)需要量，免疫異常者應(yīng)選用免疫調(diào)節(jié)配方目前制劑中G lu偏高，易致脂肪堆積、蛋白質(zhì)合成不足：加強鍛煉、添加蛋白質(zhì)組件重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持EN常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理常見并發(fā)癥的預(yù)防確定無使用腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，有一定腸功能。禁忌癥：真性麻痹性腸梗阻、腸梗阻、嚴重腹腔內(nèi)感染、急性胰腺炎、活動性消化道出血等。試用先行：EN前一天用溫開水500ml經(jīng)管緩滴，持續(xù)5h以上，完畢后2h抽吸胃管，胃內(nèi)滯留物小于100～150ml，可試用腸內(nèi)膳。試用第一天：濃度宜低，總量﹤500ml，恒速緩慢滴入（40～60ml/h）。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持2、常見并發(fā)癥的處理⑴避免引起腹脹、腹瀉的相關(guān)操作：濃度、溫度、速度和總量。⑵對癥處理嚴重腹瀉的病因：長時間禁食引起的菌譜改變、腸道細菌移位、多糖吸收障礙等。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持

⑶每天更換輸注管道和及時沖洗喂養(yǎng)管。⑷檢查、防止喂養(yǎng)管放置不當(dāng)或外移。⑸適應(yīng)EN約需3～4天，TPN﹥2W適應(yīng)期達7～10天。實施EN前可給予胃動力藥，如腹瀉則停藥，并減慢喂養(yǎng)速度，必要時予以止瀉劑如易蒙停。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持⑹長期使用廣譜抗生素可致腸道二重感染。癥狀以腹瀉為主。明顯腹瀉時不宜EN。輕度腹瀉，腸鳴音活躍者可繼續(xù)EN，同時服用大扶康或萬古霉素，必要時可給予正常人大便懸浮液灌腸。⑺高血糖多發(fā)在應(yīng)激期，即行EN時存在SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)，可皮下注射當(dāng)時血糖值1/20的短效胰島素。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持⑻誤吸是EN最嚴重的并發(fā)癥之一。老年病人吞咽反射較弱，咳嗽反射差，一旦發(fā)生胃液反流就容易誤吸，應(yīng)予重視。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持視病情及胃腸功能恢復(fù)情況盡早EN。先增加EN量，患者耐受良好，再減PN。減少PN時，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量﹤50%。TEN時能量密度、熱卡及其它營養(yǎng)素應(yīng)達到計劃要求。EN中的蛋白質(zhì)供給按：氨基酸→多肽→全蛋白過渡。TPN過渡到TEN應(yīng)注意的幾個問題重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于營養(yǎng)支持作用小結(jié)利用腸胃，但勿使之過累重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持不能更快改善營養(yǎng)狀況，且加重代謝負荷

0BEE時機體會全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化減少，脂肪沉積↑→肝功損害總能量及蛋白質(zhì)供給↑→機體對蛋白質(zhì)的凈化率↑→尿總氮排出增加氧消耗量和CO2產(chǎn)生量↑→循環(huán)及呼吸負擔(dān)增加→患者脫機時間延長過度營養(yǎng)(overfeeding)的危害重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持谷氨酰胺雙肽（Ala-Gln）*Gln是合成核酸的前體物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)Pr合成與分解*營養(yǎng)液中加入Ala-Gln可逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝，能降低骨骼肌aa流出，防止腸粘膜萎縮（能量）和細菌移位，增強免疫功能*Gln的縮膽囊、促進膽汁排泄作用是預(yù)防TPN期間膽汁淤積的最好藥物*產(chǎn)品：力肽、愛倫多、士強監(jiān)護病人營養(yǎng)支持的輔助療法重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持支鏈氨基酸（BACC）*大樣本多中心試驗結(jié)果：40～50%BACCs與標(biāo)準aa配方相比無比較優(yōu)勢，目前多主張使用平衡aa*

一般肝功能指標(biāo)異常者仍可謹慎使用平衡aa，只有在出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀時才使用BACCs重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持膳食纖維（DietFibre）*

富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果膠）的纖維經(jīng)腸道厭氧菌酵解為短鏈脂肪酸（SCFA）*

SCFA的作用：⑴清除腸腔內(nèi)氨和膽酸⑵是結(jié)腸粘膜主要能源物質(zhì)*

日需要量：30～40g重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持重組人生長激素（rhGH）*

危重病人盡管補充大量Pr及營養(yǎng)物質(zhì)，但很難糾正Pr丟失，逆轉(zhuǎn)超高代謝[17]*

使用外源性rhGH可提高GH及IGF-1水平，促進合成代謝*

進展期腫瘤病人慎用rhGH*

應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高血糖癥重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持精aa：促進Pr合成、參與免役調(diào)節(jié)ω-3-PUFA：免疫調(diào)節(jié)作用環(huán)氧化酶抑制劑（消炎痛）：抑制細胞內(nèi)環(huán)氧化酶活性，使PG減少，使由PGE2

（前列烷類）介導(dǎo)的Pr分解減輕核酸：可顯著改善由嚴重創(chuàng)傷、感染和其它組織損傷造成的免疫抑制胚芽乳酸桿菌與生態(tài)免疫營養(yǎng)（ecoimmunenutrition）重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持監(jiān)測TG清除率持續(xù)給予脂肪乳劑時，應(yīng)保持血TG<500mg/dl營養(yǎng)支持監(jiān)測避免熱量攝入過度監(jiān)測血糖水平，R/Q促進氮潴留和避免Pr負荷過量每周一次氮平衡試驗。BUN升高（排除腎功能障礙）可認為攝入Pr過量重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持內(nèi)臟蛋白水平的監(jiān)測檢測血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白，每周一次。電解質(zhì)監(jiān)測水電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測對營養(yǎng)支持非常必要。維生素和微量元素濃度監(jiān)測無必要常規(guī)監(jiān)測，懷疑嚴重缺乏者可監(jiān)測和干預(yù)。肝功能監(jiān)測每周復(fù)查一次，肝功能衰竭者應(yīng)及時調(diào)整氨基酸用量。重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)代謝的特點急性腦損傷細胞因子↑兒茶酚胺激素↑使用糖皮質(zhì)激素高代謝和高分解代謝內(nèi)臟蛋白↓骨骼肌↓重癥監(jiān)護病人的營養(yǎng)支持REE因腦損傷的種類和時期而異：未鎮(zhèn)靜→可達預(yù)測REE140－200％腦死亡、巴比妥藥物、肌松劑→REE↓↓