心衰指南解析及心衰管理課件

心衰指南解析及心衰管理

心內科

樓莉心衰指南解析及心衰管理急性心衰的定義心衰的癥狀和體征急性發(fā)作和（或）加重的一種綜合征。心衰指南解析及心衰管理急性心衰的分類第一類為急性左心衰：見于慢性心衰急性失代償，急性冠脈綜合征，高血壓急癥，急性瓣膜功能障礙（如乳頭肌斷裂），嚴重心律失常以及心肌病。第二類為急性右心衰，常見病因右室梗塞，大塊肺梗，右側心瓣膜病等。第三類為非心源性急性心衰：嚴重腎臟疾病，嚴重肺動脈高壓等。心衰指南解析及心衰管理急性心衰病情程度的評估Killip分級：用于AMI心衰。Forrester分級：利用血液動力學指標。臨床程度分級(4個等級）:?級：皮膚干暖，無肺部啰音。無心衰。П級：皮膚濕暖伴肺部啰音。肺淤血。Ш級：皮膚干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水腫、早期末梢循環(huán)障礙和組織臟器灌注不良。IV級：皮膚濕冷伴肺部啰音。不僅有急性左心衰，還有心源性休克或其前兆。心衰指南解析及心衰管理首選超聲途徑或首選BNP途徑心衰指南解析及心衰管理

二、急性心衰處理流程心衰指南解析及心衰管理急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給氧嚴重焦慮/呼吸困難是否給嗎啡測收縮壓（SBP）否SBP＜85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP＞110mmHg給予無擴血管作用的正性肌力藥觀察給予血管擴張劑，如硝酸甘油對治療有良好反應？是繼續(xù)上述治療再次評估患者臨床情況否SBP＜85mmHg氧分壓＜90%尿量少于20ml/h否否停用血管擴張劑停β受體阻滯劑（如有低灌注）無擴血管作用的正性肌力藥右心導管術機械輔助循環(huán)支持給氧非侵入性通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣插導尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺右心導管術超濾是是是心衰指南解析及心衰管理急性心衰藥物治療的再認識一、如何提高利尿劑療效？

不同劑量、方式療效無差異

國內外指南均將利尿劑列為Ⅰ類推薦，但證據(jù)輕度為B級或C級。近一期臨床研究證實，劑量相同時，靜脈持續(xù)滴注與推注治療無差異；大劑量和中等劑量療效也無差異；而大劑量會引起更多更嚴重的不良反應（RAAS的激活，腎小球濾過率下降；電解質紊亂，心律失常；耳毒性）。心衰指南解析及心衰管理

首選袢利尿劑

以呋塞米為例，其劑量與療效幾乎呈線性關系，使用中等劑量即可（如80~100mg/d），但如確有需要，也可應用更大劑量。（美國心臟學會/美國心臟病學會慢性心衰指南提示嚴重心衰呋塞米最大劑量600mg/d，單劑量200mg/次）。心衰指南解析及心衰管理

療效差時如何應對

這是患者本身病情嚴重、藥物使用不當或利尿劑抵抗所致。此時應增加劑量，靜脈與口服給藥同時進行，也可聯(lián)用2種以上利尿劑，如呋塞米加用噻嗪類或保鉀利尿劑，有時呋塞米聯(lián)用托拉塞米也很有效；療效仍不滿意,可試用多巴胺小劑量靜脈持續(xù)滴注。心衰指南解析及心衰管理

給予患者袢利尿劑后，醫(yī)生要注意觀察尿量，目標為每小時500ml；若未排尿要考慮加大劑量；對仍未排尿且病情較急者考慮加用床旁血濾，盡早減輕心臟負荷，改善癥狀。3種利尿劑可交替使用，以減少利尿劑抵抗，雖然各藥作用有別，但患者個體反應不盡相同，可不斷試用，選用療效較好的藥物。心衰指南解析及心衰管理二、嗎啡能使患者獲益嗎？急性心衰患者首先給予鎮(zhèn)靜治療，防止其過分煩躁。對于無昏迷、無明顯慢性阻塞性肺疾病者，要給予嗎啡。嗎啡是最好的鎮(zhèn)靜劑，同時具有擴血管作用，可抑制交感神經過度興奮，降低惡性心律失常發(fā)生率。使用方法為靜脈注射3—5mg/次，可重復2—3次。不宜使用哌替啶或安定類藥物。心衰指南解析及心衰管理

臨床在急性心衰中應用嗎啡還應慎重，用藥前主要觀察患者神志，當患者神志不清時勿用；對于一些呼吸系統(tǒng)疾病較嚴重的患者，也要小心應用，可使用小劑量。當患者選擇恰當時，嗎啡可使患者受益。心衰指南解析及心衰管理三、慢性心衰急性加重，β受體阻滯劑減量嗎？此時應注意鑒別此種加重是否與β受體阻滯劑應用有關，如果不相關，則不必減量或停用；對于病情已經穩(wěn)定、持續(xù)應用β受體阻滯劑的急性心衰患者，繼續(xù)應用β受體阻滯劑不影響患者癥狀的改善或臨床轉歸，并具有良好的安全性和耐受性。心衰指南解析及心衰管理四、如何規(guī)范應用正性肌力藥？

正性肌力藥物；洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、氨力農、左西孟坦等。

如收縮壓顯著降低＜100mmHg，應謹慎補充血容量，并開始應用正性肌力藥物。洋地黃類也屬于正性肌力藥物，但正性肌力作用不強。一般在急性心衰確診后即給予西地蘭作為初始治療，劑量0.4mg，2-4h后再給半量，均靜脈緩慢推注給藥。在應用血管擴張劑和正性肌力藥后，如患者血壓仍較低，可加用縮血管藥，此時應采用漂浮導管技術，并根據(jù)血流動力學指標變化調整藥物種類和劑量。心衰指南解析及心衰管理五、使用血管擴張劑時要注意哪些問題？

常用血管擴張劑：硝酸脂類，硝普鈉，腦鈉肽。

強調早期應用

臨床研究和實踐經驗均表明，在急性心衰早期，即血流動力學發(fā)生改變但尚未惡化時，是應用血管擴張劑的最佳時機，即強調早期應用。當患者出現(xiàn)明顯的肺部啰音，但收縮壓仍穩(wěn)定在110mmHg以上時，一般可立即開始應用血管擴張劑。心衰指南解析及心衰管理

優(yōu)選硝酸酯類

硝酸酯類較硝普鈉方便安全，可優(yōu)先考慮，尤其適于缺血性心臟病和高血壓所致急性心衰。心衰指南解析及心衰管理

血壓持續(xù)下降應慎用或不用應用血管擴張劑最主要的風險是血壓降低，可誘發(fā)血流動力學惡化，加重心衰，故應密切監(jiān)測患者血壓和其他生命指標，如血壓持續(xù)下降或收縮壓＜100mmHg，宜慎用或不用。心衰指南解析及心衰管理慢性癥狀性收縮性心衰（NYHAⅡ-Ⅳ級）的臨床處置流程，見下圖心衰指南解析及心衰管理利尿劑ACEI(或ARB,若不耐受ACEI)加一種β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級？否是加鹽皮質激素受體拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級？否是LVEF≤35%?是否竇性心律且≥70bpm？是否加入伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級且LVEF≤35%?否是QRS間期≥120ms？否是考慮CRT-P或CRT-D考慮ICD仍NYHAⅡ-Ⅳ級是否考慮地高辛和/或硝酸異山梨酯，如為終末期，考慮LVAO和/或心臟移植無進一步特殊處理，繼續(xù)原疾病處理程序＋注：CRT:心臟再同步化治療CRT-P：心臟再同步化治療起搏器CRT-D：心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器ICD：心臟復律除顫器LVAO：左室輔助裝置LVEF：射血分數(shù)心衰指南解析及心衰管理

澄清錯誤觀念，用好β受體阻滯劑

大規(guī)模臨床研究顯示，β受體阻滯劑可降低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率，從而奠定β受體阻滯劑在慢性心衰治療中的基礎地位。然而，在實際臨床工作中β受體阻滯劑的應用還遠遠沒有達到指南要求，尚存在許多誤區(qū)。心衰指南解析及心衰管理一、β受體阻滯劑用不用？

1、不敢用？

由于擔心β受體阻滯劑的負性肌力和負性頻率作用，有些醫(yī)師對心衰患者不處方該類藥物。這主要是由于醫(yī)師對心衰研究進展缺乏了解。

心衰指南解析及心衰管理

為避免和減輕用藥早期可能產生的負性肌力作用，應用β受體阻滯劑時應從極小劑量開始，每2周增加劑量，在2~4個月或更長時間內達到目標劑量或患者可耐受的最大劑量。為避免心率過度降低，需要檢查患者靜息心率，即清晨醒來時的心率（不應低于55次/分）。心衰指南解析及心衰管理

應用緩釋制劑或將一天劑量分兩次服用以降低服藥后的血藥濃度峰值，可能會減少該類藥的負性肌力和負性頻率作用。事實上，隨著應用β受體阻滯劑后心功能改善，其負性肌力作用引起的心衰加重或低血壓等均能改善。有些患者在應用很小劑量β受體阻滯劑時就出現(xiàn)嚴重的心動過緩或傳導阻滯，該類患者如確實須用β受體阻滯劑，可考慮安裝心臟起搏器作為保障。心衰指南解析及心衰管理2合并慢性支氣管炎者不能用？

出于對β受體阻滯劑可能阻斷β2受體的擔憂，有醫(yī)師認為，合并慢性支氣管炎的患者不能用這類藥。β2受體分布于支氣管平滑肌，阻斷其可能會引起支氣管平滑肌張力增大，甚至誘發(fā)支氣管哮喘。但若應用高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾或比索洛爾），在謹慎使用臨床應用常用劑量時，很少會誘發(fā)支氣管張力增大或哮喘。當然，合并嚴重支氣管哮喘的患者還是應避免使用任何β受體阻滯劑。心衰指南解析及心衰管理二、用什么？

目前獲得循證醫(yī)學證據(jù)支持的β受體阻滯劑為琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛、比索洛爾和奈必洛爾。因此，臨床醫(yī)師在選擇藥物時，應優(yōu)先考慮無內在擬交感活性的β受體阻滯劑，有證據(jù)支持的藥物。心衰指南解析及心衰管理三、何時用？1、越早越好？

有醫(yī)師認為，鑒于β受體阻滯劑在心衰管理中的益處，應盡早應用。但慢性心衰患者應用β受體阻滯劑并非越早越好，患者用藥時應當已達到干體重，即體內已沒有過多水份潴留。達到干體重的標準是，下肢沒有水腫，且患者已有超過四天不依賴于靜脈應用利尿劑（不包括口服維持劑量的利尿劑）。如患者體內仍有水份潴留，此時應用β受體阻滯劑可能會使病情加重。心衰指南解析及心衰管理2、顯效即停？

有醫(yī)師認為，服用β受體阻滯劑的心衰患者在獲得療效后即可減量或者停藥，也有患者顧慮發(fā)生副作用而自行減量或停藥，結果造成心衰病情惡化。心衰是各種心臟的終末階段，在ACEI和β受體阻滯劑被用于治療前，死亡率極高，須長期服藥才能達到預期目標，不堅持用藥而中途減量或停藥可能會導致心衰病情反復。因此，對于心衰患者，應用β受體阻滯劑是一個長期的過程。心衰指南解析及心衰管理3、病情加重即停？

有些患者應用β受體阻滯劑期間會出現(xiàn)心衰加重，醫(yī)師會囑其停藥。這種做法實際上是不妥當?shù)摹Ｕ_的做法是，先采用其他的治療措施以改善心衰癥狀，例如加強利尿，控制一些誘發(fā)心衰加重的因素等。β受體阻滯劑可以暫時減量，待心衰癥狀改善后及時恢復原劑量。心衰指南解析及心衰管理4、須在ACEI達目標劑量后應用？

β受體阻滯劑必須在ACEI目標劑量后使用，這種觀點也是不正確的。在臨床實踐中不必拘泥于先用哪一種藥物，可以交替增加ACEI和β受體阻滯劑的劑量。不過，先用β受體阻滯劑組猝死明顯減少，似乎更具有吸引力。心衰指南解析及心衰管理四、用多少？1、小劑量更安全？

有些醫(yī)師對心衰患者處方β受體阻滯劑，但僅停留在極小劑量，例如比索洛爾2.5mg/d、美托洛爾12.5mg/d或卡維地洛12.5mg/d。小劑量β受體阻滯劑具有一定程度的益處，但不能達到最大獲益。

心衰指南解析及心衰管理

慢性心衰患者在應用β受體阻滯劑時，一方面要極小劑量開始，以滴定法緩慢增加劑量，減少劑量增大所引起的藥物副作用，另一方面，一定要將劑量增加至目標劑量或患者可耐受的最大劑量，以使患者得到最大獲益。經臨床研究證實的β受體阻滯劑目標劑量是，比索洛爾10mg/d（分兩次應用），琥珀酸美托洛爾緩釋片195mg/d（分兩次應用），卡維地洛50mg/d（分兩次應用）。心衰指南解析及心衰管理2、國人不耐受最大劑量？

有醫(yī)師認為，我國人群不像歐美人那樣可以耐受較大劑量的β受體阻滯劑。針對這一問題，我國一項關于比索洛爾耐受性研究結果顯示，國人應用比索洛爾所達到的最大耐受劑量與歐美人群相似，在這一方面似乎并無人群差異。盡管如此，對于β受體阻滯劑的反應可能仍存在較大的個體差異。因此，對每例患者均應個體化管理，要求應用β受體阻滯劑時達到該患者可耐受的最大劑量，然后長期維持治療。心衰指南解析及心衰管理心衰管理的十大誤區(qū)1、對鹽攝入不加限制對于有明顯癥狀，有水腫者，其食鹽攝入量應＜2.4g/d；每攝入0.9g食鹽就同時使100ml水滯留體內。這是慢性心衰急性失代償?shù)闹饕T因之一。2、允許患者隨意飲水飲水過多除誘發(fā)心衰外還可能導致稀釋性低鈉血癥，飲水限制目標是1700ml/d；其中包括飲料，如：牛奶，茶等。心衰指南解析及心衰管理3、相信患者遵醫(yī)囑服藥被推薦用于慢性心衰治療的藥物均十分有效，但藥物效果必須在正確服用后才會出現(xiàn)，實際上患者的用藥依從性通常為50%。要求患者復診時帶上所有藥瓶逐一核查；這有助于提高患者用藥依從性，督促其養(yǎng)成遵醫(yī)囑服藥的習慣。心衰指南解析及心衰管理4、不了解超聲心動圖檢查的臨床意義如患者有心衰癥狀，但超聲檢查左室射血分數(shù)（LVEF）正常，無心臟瓣膜病，亦無其他可提示心衰的病因，應考慮舒張性心衰。后者絕大多數(shù)發(fā)生于老年、女性、有高血壓病史或目前仍患高血壓的人群。此外，部分舒張性心衰患者可伴有房顫、糖尿病、肥胖等。早期診斷和治療對于改善遠期預后極為重要。心衰指南解析及心衰管理5、對應用CRT心存疑慮如果在應用優(yōu)化藥物治療后心衰未見顯著改善，則應考慮行CRT。目前已證實，CRT可顯著改善患者生活質量、降低病死率，這一非藥物方法是近十余年來慢性心衰治療領域的重大進展。6、不重視心理疏導有下肢水腫、氣促、生活質量很差、預后如同惡性腫瘤一樣差的重癥和晚期心衰患者，會存在精神抑郁和心理障礙，對這類患者，醫(yī)師要予以鼓勵和指導，必要時也可應用抗抑郁藥物。心衰指南解析及心衰管理7、不恰當應用鈣拮抗劑

CCB可加重外周水腫，激活RAAS系統(tǒng)和交感系統(tǒng)，所以心衰患者通常不宜應用CCB，對有嚴重高血壓或心絞痛者，且其他藥物療效較差而必須使用CCB者，宜選擇新一代長效CCB，如氨氯地平或非洛地平等。8、認為水腫即心衰，皆源自左室病變水腫原因很多，腎臟疾病、低蛋白、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物（如胰島素）、肝硬化、淋巴管阻塞、靜脈反流障礙和甲狀腺功能低下等。心臟受到限制（縮窄性心包炎，限制性心肌病，心臟淀粉樣變性），還可能為右心衰（如右室梗死、大面積肺梗死及右側心瓣膜病等）心衰指南解析及心衰管理9、將哮喘或COPD誤認為慢性心衰一是醫(yī)師要與患者溝通，尊重患者的感受，二是在診斷和鑒別疾病有困難時，可測定BNP或N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP），心衰時該生物學標志物會明顯升高，如上述指標正常則基本可排除心衰。心衰指南解析及心衰管理10、借鑒臨床試驗證據(jù)不當，張冠李戴臨床試驗入選對象往往不同于臨床上遇到的患者。照搬研究結果是危險的，醫(yī)師對患者和現(xiàn)有證據(jù)均要進行具體分析。如何恰當?shù)刂贫ㄖ委煼桨敢允够颊攉@得最優(yōu)治療和最佳效果？有兩個基本原則：第一是遵循循證醫(yī)學的三個原理，即依據(jù)證據(jù)、依靠醫(yī)師經驗和判斷、尊重患者意愿和實際情況；第二是個體化治療，對于心衰這類復雜的臨床綜合征，每例患者情況均不相同，其病情在進展變化，醫(yī)師要運用臨床思維方法，動態(tài)、辨證地分析和判斷，采用個體化治療方案。心衰指南解析及心衰管理從病例看心衰管理的“錯棋”一、基礎心臟病和心功能評估不足

患者出現(xiàn)心臟并發(fā)癥時，醫(yī)師關注焦點常為并發(fā)癥的處理，而忽略了整體心臟疾病和功能的評估。例如一例老年女性因Ⅲ度房室傳導阻滯（AVB）周末于急診就診。醫(yī)師首先想到置入永久起搏器，而忽略了Ⅲ度AVB的起因和心功能評估。在等待周一置入永久起搏器的2天期間，患者靜脈滴注異丙腎上腺素，周一手術當晚發(fā)生急性左心衰，次日中午猝死，死亡前超聲心動圖示陳舊性心肌梗死，左心增大，左室射血分數(shù)低于40%。心衰指南解析及心衰管理對該患者，如在急診時先安置臨時起搏器，詳細詢問其心血管病史，平時心功能狀態(tài)及有無心肌缺血癥狀，并盡早行超聲心動圖檢查，了解心臟結構和功能，及時處理心功能不全，擇期安置永久起搏器，避免長時間靜脈滴注異丙腎上腺素，及避免發(fā)生意想不到的心衰，也可主動告知家屬患者的不良預后。心衰指南解析及心衰管理二、心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因對左心增大、收縮功能減低伴二尖瓣中重度反流的心衰患者，須鑒別二尖瓣反流原因，是左室增大，相對性二尖瓣關閉不全或器質性二尖瓣疾??？對后者應手術治療。心衰指南解析及心衰管理曾見到一例藥物治療效果不佳的慢性心衰急性加重患者，外院超聲提示左室增大、左室收縮功能減低伴二尖瓣反流。聽診聞及心尖部3級收縮期吹風樣雜音，進一步行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)為二尖瓣脫垂導致的重度二尖瓣關閉不全，行二尖瓣修補術后患者心衰癥狀消失。心衰指南解析及心衰管理三、β受體阻滯劑劑量不足急性失代償癥狀加重的心衰患者經治療病情穩(wěn)定后即開始加用小劑量β受體阻滯劑，如美托洛爾6.25mgbid、比索洛爾1.25mgqd或卡維地洛3.125mgbid，醫(yī)師常不再上調劑量，然而，β受體阻滯劑治療心衰從小劑量開始，應至少每2周根據(jù)血壓和心率上調劑量。直至達到靶劑量或最大耐受劑量。每例患者交感神經系統(tǒng)激活程度不同，對β受體阻滯劑耐受性亦不同，宜個體化治療?；颊叱Ｒ蛐穆示徛蜓獕浩筒辉笐忙率荏w阻滯劑，須向其解釋用藥益處，尤其是降低猝死率，并指出需2~3個月才能達到明顯改善癥狀作用，在調整劑量過程中需要耐心、細心和信心。心衰指南解析及心衰管理能堅持遵照指南應用利尿劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑的患者癥狀改善、生活質量提高，病情趨穩(wěn)定通常不需再次住院，起初血壓偏低的患者待心功能改善、心輸出量增加后血壓上升，可更好地耐受ACEI/ARB和β受體阻滯劑，亦有少數(shù)患者心臟縮小、射血分數(shù)恢復正常。心衰指南解析及心衰管理四、癥狀緩解即停用利尿劑利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分，慢性收縮性心衰心功能Ⅲ級或以上者應用利尿劑后心功能改善，但往往在氣短和水腫緩解后即停藥。在心衰慢性管理中醫(yī)師一定要闡明利尿劑的重要性，合理應用利尿劑是其他治療心衰藥物獲得成功的關鍵因素之一。停用利尿劑導致液體潴留，會降低血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的療效，增加應用β受體阻滯劑的風險。心衰指南解析及心衰管理心衰患者應每日測體重以及早發(fā)現(xiàn)液體潴留，如3天內體重突然增加超過2kg，應考慮隱性水腫、水鈉潴留，須加大利尿劑劑量，當然，不恰當?shù)膽么髣┝坷騽е卵萘坎蛔悖黾覣CEI和血管擴張劑致低血壓風險及ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的腎功能不全風險。心衰指南解析及心衰管理恰當應用利尿劑是有效治療心衰的基礎。利尿劑通常從小劑量開始，如呋塞米20mg/d、氫氯噻嗪25mg/d，漸增量至尿量增多，體重減輕0.5~1.0kg/d。利尿劑緩解癥狀迅速，隨后以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時調整劑量。如出現(xiàn)低血壓和氮質血癥而無液體潴留體征，則可能是利尿劑過量、血容量減少，應減小利尿劑劑量。嚴重心衰水腫伴腹水者需嚴格掌握出入量平衡，應建議患者自行記錄入量和尿量，入量掌握以出為入的原則，即入量不宜超過前一天尿量。服用利尿劑還需謹慎電解質紊亂，尤其是低鉀血癥。心衰指南解析及心衰管理

新發(fā)心臟雜音伴心功能不全病例一例：現(xiàn)病史：患者，女，49歲。反復口腔，外陰潰瘍，四肢瘀斑30年，胸悶氣促1月余?；颊?0年前始因反復口腔、外陰潰瘍及四肢瘀斑就診，確診為白塞氏病。經系統(tǒng)治療后，近一年病情穩(wěn)定，偶爾低熱37~37.5℃，偶有下肢皮下結節(jié)。停用強的松，一月前出現(xiàn)弛張熱，凌晨發(fā)熱至39℃，至4～5點可退熱，伴四肢瘀斑，下肢皮下結節(jié)。給予CTX0.4qd，甲強龍120mg沖擊及抗生素治療后退熱。但出現(xiàn)勞力后胸悶氣促，心悸?；顒幽土窟M行性減退，至入院前患者動輒氣促，并出現(xiàn)夜間端坐呼吸。聽診新發(fā)各瓣膜區(qū)雜音（患者該次發(fā)病前曾多次隨訪中未提示明顯心臟雜音），心臟超聲提示主動脈根部撕裂伴中度反流。心衰指南解析及心衰管理入院時體檢：T:37℃，P：90次/分，R：20