腦出血教學(xué)查房課件

腦出血腦出血教學(xué)查房概述病情簡介護理診斷總綱措施.評價病因.機制臨床表現(xiàn)診斷.治療相關(guān)知識腦出血教學(xué)查房

概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60～80/10萬，在我國占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)腦出血教學(xué)查房

病情簡介患者丁增山，男，71歲，因“右半身不遂、言語不能伴嗜睡5天”于2014年1月2號入住我科，患者于2013年12月29日下午無明顯誘因下突發(fā)言語不能，頭痛，逐漸加重至右側(cè)肢體活動不能，送至醫(yī)院CT示：左側(cè)顳葉及右側(cè)丘腦腦出血；予以脫水降顱壓等對癥處理；至晚8時，患者意識不清，時有胡言亂語，復(fù)查CT顯示出血量較前明顯增加，約48ml。今轉(zhuǎn)我科行進一步治療?？滔禄颊呤人糁蓱?yīng)，右側(cè)肢體活動不能，失語，可進半流質(zhì)，無發(fā)熱，口干有異味，大便五日未解，小便自控，夜寐尚可。腦出血教學(xué)查房

查體患者嗜睡，面色少華，平車入病房，舌紅苔黃干膩，脈弦滑；呼之可應(yīng)，理解力尚可，完全性運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3厘米，對光反射靈敏，右側(cè)中樞性舌癱，頸略緊張，雙肺呼吸音粗，右肺聞及干啰音。測T：36.8℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓160/100mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌1級，肌張力低，既往有高血壓病史數(shù)年。腦出血教學(xué)查房

入院診斷中醫(yī)診斷中風(fēng)中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅西醫(yī)診斷腦出血肺部感染冠心病高血壓?。?級很高危）

腦出血教學(xué)查房

護理診斷清理呼吸道低效語言溝通障礙軀體活動障礙護理診斷意識障礙便秘營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏有再出血的危險生活自理缺陷有發(fā)生褥瘡的危險腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.01.0310:00

患者于1.3日神志清楚。設(shè)陪客一人，給予重點照顧和觀察，q6h監(jiān)測生命體征變化，并隨時記錄。絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免刺激，設(shè)護欄并進行保護性約束。床頭抬高15-30度，避免頭部過伸過屈，頭偏向一側(cè)，24小時持續(xù)低流量吸氧，吸痰prn，保持呼吸道通暢。記24小時出入量，密切監(jiān)測患者脫水及電解質(zhì)紊亂情況，維持水電平衡?？谇蛔o理Bid，做好皮膚和褥瘡護理。。意識障礙—與腦出血導(dǎo)致腦水腫有關(guān)2014.01.0219:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.1.0219:00O:2014.01.0510:00患者呼吸道通暢，血氧正常，

臥位時頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物反流造成誤吸；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；q2h翻身拍背，抬高床頭30o使呼吸道分泌物引流通暢；24小時持續(xù)低流量吸氧，吸痰prn；密切觀察患者是否有呼吸困難，煩躁不安，意識變化與呼吸道阻塞的情況發(fā)生。清理呼吸道低效—與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)2014.01.0219:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.1.1210:00能與患者進行有效的溝通評估患者語言溝通障礙的程度，確定可以使用的溝通方式，可以適當(dāng)提高音量和加以得當(dāng)?shù)闹w語言。鼓勵患者家屬多與其溝通，幫助患者練習(xí)發(fā)音功能，建立相互信任的溝通方式。關(guān)心了解患者的心里狀況，給患者以鼓勵表達內(nèi)心感受。語言溝通障礙—與左側(cè)顳葉腦出血風(fēng)痰上阻有關(guān)2014.1.0219：00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.01.14患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；盡量避免在患側(cè)肢體進行穿刺，測血壓等；指導(dǎo)患者家屬按摩患側(cè)肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助患側(cè)肢體被動活動促進患肢血運；做好良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正；保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；做好生活護理。軀體活動障礙—與風(fēng)痰阻絡(luò)，脈絡(luò)痹阻有關(guān)。2014.01.0219:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0219:00O:2014.01.04患者解大便一次囑病人多飲水,食物中多添加粗纖維食物,如慈姑，菠菜黃瓜等清涼滑潤之物，食物中可適當(dāng)添加花生油等潤腸食物；教會并督促患者家屬進行腹部順時鐘按摩；指導(dǎo)患者生活規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，忌用力排便；遵醫(yī)囑使用開塞露，幫助大便排出。便秘—與長期嗜食肥甘厚膩有關(guān)。2014.01.0219:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0310:00O:2014.01.01410:00患者自理能力未得到明顯改善。設(shè)陪護一人，協(xié)助洗漱、更衣、進食等基本生活護理；床邊設(shè)防護欄，防跌撲；按摩和被動運動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心；鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為；給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。自理能力缺陷—與意識障礙，偏癱有關(guān)。2014.01.0310:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0310:00O:2014.01.1310:00患者目前營養(yǎng)狀況較好向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)；給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂,低膽固醇半流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽；遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1.0bid,囑病人多食含鉀量高的食物，如柑橘，香蕉，豆類等食物；定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對飲食作出調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)；監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營養(yǎng)低于機體需要量—與意識障礙不能進食有關(guān)。2014.01.0310:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.049:00O:2014.01.1410:00患者及家屬已掌握疾病的相關(guān)知識向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，包括治療，用藥及預(yù)后康復(fù)的相關(guān)疾病知識；多與患者及家屬溝通交流，鼓勵說出其自己的想法；讓科室的同種病種的病人及家屬給予現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。知識缺乏—缺乏疾病的相關(guān)治療及預(yù)后康復(fù)知識。2014.01.049:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0410:00O:2014.01.04患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)

血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏

和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理；遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；遵醫(yī)囑及時行CT檢查；保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良

刺激。有再出血的可能—與原發(fā)病和外界刺激有關(guān)2014.01.0410:00腦出血教學(xué)查房meilima護理診斷、措施、評價P:I:2014.01.0510:00O:2014.01.1510:00患者皮膚未發(fā)生壓瘡保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；q2h翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦?。患訌姞I養(yǎng)，提高機體抵抗力；進行肢體約束時，應(yīng)加軟布襯墊，并定時放松，避免

局部長期受壓；保持床單位清潔平整干燥，有壓瘡的危險—與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)2014.01.0510:00腦出血教學(xué)查房

腦出血

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病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

腦出血教學(xué)查房2010/09/26meilima發(fā)病機制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

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→壞死、破裂BP↑缺血缺氧腦出血教學(xué)查房常見出血部位基底節(jié)殼核：占50%~70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血：10％左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

腦出血教學(xué)查房基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)雙側(cè)殼核出血腦出血教學(xué)查房基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。臨床表現(xiàn)腦出血教學(xué)查房腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)橋腦出血腦出血教學(xué)查房小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)小腦出血腦出血教學(xué)查房腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)腦出血教學(xué)查房腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)腦葉出血腦出血教學(xué)查房頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化輔助檢查腦出血教學(xué)查房50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。MRIDSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。

診斷要點腦出血教學(xué)查房控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。腦出血教學(xué)查房

高血壓腦出血的康復(fù)

急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)。腦出血教學(xué)查房肢體康復(fù)目的：向患者講解早期活動的重要性，教會患者保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮、失用綜合癥及誤用綜合征的危險。腦出血教學(xué)查房肢體康復(fù)加強早期康復(fù)護理：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重，24~48h后即可進行康復(fù)訓(xùn)練。至少每2h翻身一次：可防止壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。保持良姿位：可保護肩關(guān)節(jié)、防止半脫落，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，預(yù)防和緩解肢體痙攣并早期又發(fā)分離運動。腦出血教學(xué)查房

患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣?；紓?cè)臥位腦出血