肺結(jié)核的診療

肺結(jié)核PulmonaryTuberculosis

本病重點(diǎn)臨床分型結(jié)核病的病理特征初感染與再感染結(jié)核菌的分組常用藥及不良反應(yīng)治療原則概述

結(jié)核病是影響人類健康的最古老疾病之一。

1、其是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起。結(jié)核病主要侵犯肺臟，三分之一病例也可侵犯機(jī)體其他臟器。

2、由敏感菌所引起的病例，經(jīng)過正規(guī)治療，幾乎全部可以痊愈。如果不治療約一半病例在五年內(nèi)會(huì)有致命危險(xiǎn)。

3、結(jié)核病的傳染是通過肺結(jié)核病人的痰液飛沫，經(jīng)空氣傳播。概述1895-1995年全世界共有10億人死于結(jié)核病。世界每年死于結(jié)核——200-300萬人。1/3人口（20億）感染結(jié)核。我國每年死于結(jié)核——10-15萬人。概述20世紀(jì)，結(jié)核病流行三次大的回升

1、第一次世界大戰(zhàn)；

2、第二次世界大戰(zhàn)；

3、八十年代至今。原因:1、愛滋病的流行傳播；

2、世界性移民增多；

3、對結(jié)核病防治的忽略；

4、耐藥菌增多。三高我國結(jié)核病疫情特點(diǎn)：高感染率：50%（5.5億）高患病率：活動(dòng)肺結(jié)核500萬高耐藥率：兩多死亡人數(shù)多：13萬/年中青年多：61.6%兩低逐年遞減率低實(shí)施DOTS率低一大地區(qū)患病差異大：西>東病原學(xué)----結(jié)核分枝桿菌結(jié)核菌：放線菌目—分支桿菌科—分支桿菌屬分型:人型——對人類致病，＞90%牛型——較少致病，牛奶（消毒不嚴(yán)格）非洲型——界于人型、牛型之間的變種鼠型——對人類無致病性結(jié)核菌群與藥物關(guān)系分組:A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度細(xì)胞細(xì)胞慢————————————————————————快病原學(xué)----結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn):多形性；抗酸性：經(jīng)品紅加熱能染成紅色，不能被酸性酒精脫色生長緩慢：培養(yǎng)時(shí)間為2-8周抵抗力強(qiáng)：在陰濕處能生存5個(gè)月以上結(jié)構(gòu)復(fù)雜：無莢膜、鞭毛及芽孢，菌體蛋白質(zhì)誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。

鏡下結(jié)核菌微生物學(xué)特點(diǎn)菌體成分類脂質(zhì)蛋白質(zhì)糖類磷脂脂肪酸蠟質(zhì)增強(qiáng)菌體蛋白的致敏作用，產(chǎn)生干酪壞死促進(jìn)結(jié)核結(jié)節(jié)形成與抗酸性及致病性有關(guān)變態(tài)反應(yīng)的反應(yīng)原與結(jié)核菌的免疫反應(yīng)有關(guān)滅菌方法結(jié)核菌的滅菌方法烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來蘇水24h痰吐于紙上燒掉是最簡便方法結(jié)核病的傳播傳染源——肺結(jié)核患者痰中查到菌者才具傳染性；直接痰涂片查到為大量排菌；痰培養(yǎng)查出為微量排菌。傳播途徑主要是飛沫傳播；次要途徑是消化道。結(jié)核病的傳播易感人群——

嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、糖尿病患者、山區(qū)及農(nóng)村居民等。先天免疫力——人體對結(jié)核菌的自然免疫力后天免疫力——指接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力。結(jié)核病的傳播影響傳染性的因素：結(jié)核菌排出的多少；毒力的大小；人體的免疫力等；空間的密度通風(fēng)情況。化學(xué)治療對結(jié)核傳染性的影響化療后結(jié)核菌呈對數(shù)減少，2周減少至原菌量的5%，4周0.25%數(shù)量減少的同時(shí)毒力、活力也減弱或喪失。結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展一、原發(fā)感染（無特異性）當(dāng)首次吸入含有結(jié)核桿菌的微滴后，是否感染取決于菌的毒力、數(shù)量、肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌能力。毒力的大小。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)。結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌→入侵→被吞噬細(xì)胞吞噬后，處理，加工將抗原信息→T淋巴細(xì)胞，致敏。結(jié)核菌再次→入侵→致敏的淋巴細(xì)胞→淋巴因子→巨噬細(xì)胞→聚集在細(xì)菌周圍→吞噬并殺滅細(xì)菌，變成類上皮細(xì)胞和郎罕氏(Langhan)巨細(xì)胞→最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。

結(jié)核結(jié)節(jié)

上皮樣細(xì)胞朗罕氏巨細(xì)鮑結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌入侵人體4—8周后，身體組織對結(jié)核菌及其代謝物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。機(jī)理：T淋巴細(xì)胞釋放出炎性因子、皮膚反應(yīng)因子和淋巴細(xì)胞毒素等，使局部出現(xiàn)滲出炎癥甚至干酪樣壞死，并伴有發(fā)熱乏力等全身癥狀。此屬IV型變態(tài)反應(yīng)。免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系結(jié)核菌體不同的成份產(chǎn)生不同反應(yīng)，但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在。免疫對人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞。入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。初感染與再感染

初次注射結(jié)核菌，10-14天后注射局部出現(xiàn)紅腫，并形成潰瘍，結(jié)核菌大量繁殖，局部淋巴結(jié)并沿淋巴結(jié)及血循環(huán)向全身播散，豚鼠易于死亡。豚鼠對結(jié)核菌無免疫力。初感染

用同量結(jié)核菌注入4-6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)，高熱，2-3天后，注射局部反應(yīng)劇烈，組織紅腫潰瘍壞死，但不久可愈合、結(jié)痂，局部淋巴結(jié)并不腫大，也不發(fā)生全身播散，亦不死亡。再感染Koch（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂KOCH現(xiàn)象結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展三、繼發(fā)性結(jié)核兩種方式：內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染內(nèi)源性復(fù)發(fā)——當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，原先潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。外源性重染——由于受到結(jié)核菌的再感染而發(fā)病。

繼發(fā)性肺結(jié)核有明顯的癥狀，容易出現(xiàn)空洞，排菌，多有傳染性，是防止工作的重點(diǎn)。病理學(xué)滲出—充血水腫和白細(xì)胞侵潤。多出現(xiàn)早期或惡化時(shí)，病情好轉(zhuǎn)可吸收消散。增生—大單核細(xì)胞吞噬消化結(jié)核菌→細(xì)胞形態(tài)變大、扁平→類上皮細(xì)胞→langhancells→結(jié)核結(jié)節(jié)。干酪樣壞死—細(xì)菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈→滲出增生病變連同原有組織結(jié)構(gòu)一起壞死，屬凝固性壞死→干酪樣壞死。病理學(xué)

滲出：白細(xì)胞浸潤，充血病理學(xué)

增生：結(jié)核結(jié)節(jié)病理學(xué)

干酪樣壞死病理學(xué)

干酪樣壞死病理變化轉(zhuǎn)歸消散吸收纖維化鈣化凈化空洞開放菌陰綜合征好轉(zhuǎn)與痊愈支氣管播散淋巴播散血行播散直接播散惡化進(jìn)展病理學(xué)滲出—充血水腫和白細(xì)胞侵潤。多出現(xiàn)早期或惡化時(shí)，病情好轉(zhuǎn)可吸收消散。增生—大單核細(xì)胞吞噬消化結(jié)核菌→細(xì)胞形態(tài)變大、扁平→類上皮細(xì)胞→langhancells→結(jié)核結(jié)節(jié)。變質(zhì)—細(xì)菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈→滲出增生病變連同原有組織結(jié)構(gòu)一起壞死，屬凝固性壞死→干酪樣壞死。臨床表現(xiàn)發(fā)熱：最常見的全身性毒性癥狀，多為長期低熱、午后低熱，伴乏力、盜汗。食欲下降、體重減輕，月經(jīng)不調(diào)，心悸，面頰潮紅。全身癥狀：臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：臨床表現(xiàn)胸痛：隨呼吸和咳嗽加重。呼吸道癥狀：臨床表現(xiàn)體征：

早期或病灶較小時(shí)可無任何體征，較大時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，咳嗽后可聞及濕羅音。

少數(shù)病人可以有類風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥，對見于青少年女性。診斷（一）診斷方法

（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史。影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶，可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。痰菌檢查:

診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo)。陽性可確診，提示開放性結(jié)核，具有傳染性。診斷方法1個(gè)痰標(biāo)本：80%陽性2個(gè)痰標(biāo)本：90%陽性3個(gè)痰標(biāo)本：95%陽性痰標(biāo)本收集痰涂片簡單、快速、易行、可靠。不能區(qū)分結(jié)核和肺結(jié)核分枝桿菌（95%）痰培養(yǎng)肺結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)時(shí)長，2-6周診斷方法纖支鏡檢查:主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。淋巴結(jié)活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢。診斷方法≤4mm（-）陰性5-9mm（+）弱陽性10-19mm（++）中度陽性20mm或有水皰、壞死（+++）強(qiáng)陽性結(jié)核菌素試驗(yàn):

結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(PPD)0.1ml(5IU)左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48～72h后測量硬結(jié)邊緣。平均直徑=（橫徑+縱徑）/2。PPD結(jié)果判定:結(jié)素陰性反應(yīng)的意義結(jié)核感染早期變態(tài)反應(yīng)尚未建立一般需4-8周應(yīng)用免疫抑制劑者嚴(yán)重營養(yǎng)不良或患嚴(yán)重肺結(jié)核或其他疾病者患其他免疫疾病者。陰性反應(yīng)除提示無結(jié)核菌感染外，還見于:診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷程序可疑患者的篩選：如咳嗽2周以上伴中毒癥狀、呼吸道癥狀，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。是否肺結(jié)核：有金標(biāo)準(zhǔn)可確診。如一時(shí)難以確定，可經(jīng)2周短期抗炎觀察后復(fù)查再定。是否活動(dòng)：活動(dòng)性病灶？非活動(dòng)性肺結(jié)核？是否排菌：痰涂片、痰培養(yǎng)診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法臨床分型及診斷要點(diǎn)1、原發(fā)型肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核6、菌陰肺結(jié)核1.原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核啞鈴征2.血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核三均勻：大小密度分布急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血型播散性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核多見于成人，是臨床最常見類型

X線呈多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段以浸潤病灶、空洞、結(jié)核球、干酪肺炎、纖維空洞為主要病變包括：浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核1.多發(fā)生在肺尖、鎖骨下浸潤性肺結(jié)核2.小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞3.繼發(fā)型肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成浸潤性肺結(jié)核2.臨床多無癥狀3.80%的結(jié)核球周圍有衛(wèi)星灶3.繼發(fā)型肺結(jié)核1.多數(shù)起病急，癥狀重。長期高熱伴胸痛

2.多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下和體質(zhì)弱又受到大量結(jié)核菌感染的患3.X線：呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞。4.痰結(jié)核菌多陽性干酪樣肺炎3.繼發(fā)型肺結(jié)核病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能差。常耐藥，治療困難，費(fèi)用高，愈后差。慢性纖維空洞性肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎

包括：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸；5.肺外結(jié)核粟粒性肝結(jié)核以感染器官命名：腸、肝、腎、骨、腦等腸結(jié)核（腰帶狀潰瘍）6.菌陰肺結(jié)核1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核性肺疾病4.PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測（＋）6.肺外組織病理證實(shí)Tb7.支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變

具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:

以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。

肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果

涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無痰

治療狀態(tài)紀(jì)錄

初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或用藥時(shí)間＜1月患者。

復(fù)治：不規(guī)則治療大于1個(gè)月、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例

肺結(jié)核診斷記錄方法記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞型）雙上涂（＋）復(fù)治血行播散型肺結(jié)核（急性）雙上中下涂（—）

初治按病變分類類型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫必要時(shí)可在類型后加括號說明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫鑒別診斷1.肺炎

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.肺癌4.肺膿腫5.支擴(kuò)6.縱膈和肺門疾病治療化學(xué)治療早期：早期殺菌，減少傳染性。規(guī)律：不漏服，不停藥，避免耐藥性產(chǎn)生。全程：提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率。適量：保證療效，減少耐藥及毒副作用。聯(lián)合：提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生。

化療原則：治療化學(xué)治療能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。

全殺菌劑：異煙肼、利福平。

半殺菌劑：鏈霉素（堿）、吡嗪酰胺（酸）。

抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸。

藥物與結(jié)核：治療化學(xué)治療1、常規(guī)化療：異煙肼、對氨水楊酸、鏈霉素12-18月。2、短程化療：聯(lián)用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，可使療程縮短至6-9月。3、兩階段用藥：1）強(qiáng)化階段2）鞏固階段。4、化療方式：全程督導(dǎo)半督導(dǎo)?；煼椒ǎ褐委熁瘜W(xué)治療每日用藥間歇用藥初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4HR3

初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

復(fù)治涂（＋）2HRZSE